护理文件答案

1、 护理文件书写试题 科室： 姓名： 得分：1、护理文件书写原则 客观 真实 准确 及时 完整 2、护理文件书写的基本要求使用 中文和医学术语通用的外文缩写和无正式中文译名的症状、体征、疾病名称等可以使用外文 ，书写用蓝黑或黑墨水笔（特殊要求除外），需复写的资料可以使用蓝或黑色油水的圆珠笔。3、护理文件书写应当文字工整，字迹清晰，表述准确，语句通顺，标点正确。书写过程中出现错字时，应当用同色笔双横线划在错字上，正确书写，每页修改不得超过两处。不得采用刮、粘、涂等方法掩盖或去除原来的字迹。数字、时间、姓名禁止修改4、高热采取降温措施30分钟后测体温，测得的体温绘制在降温前体温的同一纵格内，以红圈“

2、”表示，并用红虚线与降温前体温相连。下一次体温应与降温前体温相连5、“大便次数”栏的书写规范：记录患者前一日24小时的大便次数，于当日上午测量体温时询问，并记入当日的大便次数栏内，用阿拉伯数字表示。无大便记“0”；人工肛门大便失禁者以“”表示；灌肠以“e”表示。例如：“3/e”表示灌肠后大便3次；6、“1 2/e”表示自行排便1次，灌肠后又排便2次；“4/2e”表示灌肠2次后大便4次。为避免遗漏，操作者及时在体温草录上记录。7、入院时认真询问患者药物过敏史，有过敏药物，应用红笔记录患者过敏药物的名称，住院期间经皮试发现的过敏药物应在相应日期的过敏药物栏内用红笔记录患者过敏药物的名称,要求每页填

3、写。8、新入院患者当日测体温、脉搏、呼吸三次，次日按住院患者常规执行。（强调：16:00以前入院的患者，当日测够三次；16:00以后入院的患者测够二次；20:00以后测一次）。9、住院患者常规日测体温、脉搏、呼吸一次；手术患者在术前一日晚（18:00）增加一次，术后每日二次（在体温正常情况下），连测三天。10、体温超过37.5以上者，日测体温、脉搏、呼吸四次；直至体温持续正常三天后按常规执行。11、 重症患者、新生儿日测体温至少四次。特殊情况遵医嘱。12、体温/脉搏”栏的书写规范 在“4042”之间，用红笔在相应时间栏内纵向顶格记录入院、转入、分娩、出院、死亡时间。时间记录精确到 “分”，要与

4、医师记录一致，用中文书写。转入时间由转入科室填写。13、体温不升时，在35线处画蓝叉“”（或蓝点、蓝圈）并与相邻温度相连，在其蓝叉下方画箭头“”，长度不超过两个小格。14、测体温时若患者不在，回来后要及时补测，画在相应时间栏内，如果长时间离院时，在体温单3534之间用红笔纵向注明“外出”字样，以后的体温、脉搏曲线不再与外出前的相连。15、记录患者前一日24小时的大便次数，于当日下（上）午测量体温时询问，并记入当日的大便次数栏内，用阿拉伯数字表示。16、无大便记“0”；人工肛门、大便失禁者以“”表示；灌肠以“e”表示。例如：“3/e”表示灌肠后大便3次；“1 2/e”表示自行排便1次，灌肠后又排

5、便2次；“4/2e”表示灌肠2次后大便4次。17、新入院患者常规测量、记录一次，以后每周至少测量、记录一次或按医嘱要求执行。一日内测量血压14次时，则血压写在接近相应时间格内。其他与体温单时间段不符的血压应记录在重症或监护记录单上。18、临时医嘱指医嘱有效时间在24小时以内、在短时间内或立即执行，限定执行时间的医嘱，应在限定时间内执行。 19、“病情及治疗”内容描述应当简明扼要、突出重点，能反映病情动态变化；采用的治疗、护理措施要有效果评价。手术患者应重点记录麻醉方式、手术名称、返回病室时间、意识情况、伤口与引流情况等；抢救患者应着重书写抢救时间、抢救经过、抢救结果；患者死亡应重点叙述抢救时间

6、、抢救过程、死亡时间。20、交班本书写顺序先书写出院、转出、死亡的患者；再书写新入院、转入患者；然后依次书写手术、分娩、危重、有异常情况的患者21、书写格式标头为：第一行书写“床号 姓名”；第二行用红笔书写“住院号”；第三行书写“诊断”；第四行用红笔书写“新”或“手术”或“病危”22、书写“出院病人”“新病人”之间空一格，病人与病人之间空一格。23、产前应书写胎次、孕周、胎心、宫缩及破水情况。24、产后书写产式、分娩时间、会阴切口，恶露，有无排尿，婴儿情况，写出专科护理特点。25、书写交班过程中有错别字或笔误时，不能采用粘贴、刮、涂、重描等掩盖或去除原来字迹做法，应在错误处双横线，并保持原记录

7、清晰可辨，并在后面书写出正确文字，如护士长或上级护师修改时，用红笔修改并签全名，只限于2处，禁止数字、日期修改。二、判断题：（每题1分） 转科患者转出时间由转出科室填写，转入时间由转入科室填写。（ ） 患者如特殊情况必须外出者，其外出期间，护士不测试和绘制体温、脉搏、 呼吸，返院后的体温、脉搏与外出前不相连。（ ） 如为下肢血压不需特殊标注。 （ ） 第1次呼吸的绘制没有特殊要求，记录在上方或下方均可。（ ） 手术结束前清点时，如发现器械、敷料的数量与术前不符，护士应当及时要 求手术医师共同查找，如手术医师拒绝，护士应记录清楚，并由医师签名。 （ ） 病重（病危）患者病情变化随时记录，病情稳定后每班至少记录1次。（ ） 7. 患者如特殊情况必须外出者，须经医师批准书写医嘱并记录在交接班报告上（或护理记录单），其外出期间，护士不测试和绘制体温、脉搏、呼吸，返院后的体温、脉搏与外出前相连。（ ） 8. 患者高