COPD的早期识别和诊1

1、copd的早期识别和诊断 北京朝阳医院京西院区呼吸中心 杨汀 早期诊断copd的重要步骤您清楚吗？而诊断copd的唯一方法又是什么？慢性阻塞性肺疾病（copd）是患病率和死亡率均较高的慢性呼吸系统疾病。在世界范围内，copd居死亡原因的第四位。根据世界银行/世界卫生组织预计，至2020年copd将成为世界疾病经济负担的第五位。在美国，位于前十位的致死疾病中，冠心病、脑卒中的死亡率在不断下降；相反，copd是唯一一个死亡率不断上升的疾病。 目前，我国尚缺乏copd的确切患病率资料。既往的流行病学调查显示我国北部及中部地区农村15岁以上人口copd患病率为3%；我国国家“十五”课题最新统计数据（2

2、005年公布）显示40岁以上人口copd患病率为8%。估计全国有2500万人罹患此病，每年因copd死亡的人数达100万，致残人数达5001000万，copd居我国疾病负担的首位。 为了提高广大医务工作者对copd的认识，降低copd的患病率和死亡率，规范copd的诊断和治疗，2001年4月，美国国立心、肺、血液研究所和世界卫生组织共同发表了慢性阻塞性肺疾病全球创议（global initiative for chronic obstructive lung disease，gold），并且每年根据新增的循证医学资料进行更新。2002年8月，我国也发表了慢性阻塞性肺疾病诊治指南，为我国copd

3、的规范防治提供了依据。 对copd的定义大家应该是耳熟能详的了，但您是否能准确区分慢支炎、肺心病等与 copd 的界限？它们之间有何联系？ copd的定义 慢性阻塞性肺疾病 (chronic obstructive pulmonary disease，copd)是一种以不完全可逆性气流受限为特征的疾病，气流受限逐渐加重，与肺部对有害气体或有害颗粒的异常炎症反应有关。慢性气道炎症一方面引起小气道病变，气道狭窄、重建，形成阻塞性细支气管炎，另一方面造成肺实质破坏，肺的弹性回缩力降低，形成肺气肿，由此而导致不可逆性气道受限（图1）。过去经常应用的名词如“慢性支气管炎”、“阻塞性肺气肿”、“慢性支气管

4、哮喘”、“支气管哮喘合并慢性支气管炎”等，只要肺功能出现不可逆性气流受限都可归到copd中。图2是界定这几种疾病的简单示意图。 copd与慢性支气管炎和肺气肿密切相关。慢性支气管炎是指在气管、支气管黏膜及其周围组织的慢性非特异性炎症。临床上以咳嗽、咳痰或伴有喘息及反复发作的慢性过程为特征。在除外慢性咳嗽的其他已知原因后，患者每年咳嗽、咳痰3个月以上，并连续2年或以上者可诊断为慢性支气管炎。 肺气肿则指肺部终末细支气管远端气腔出现异常持久的扩张，并伴有肺泡壁和细支气管的破坏而无明显的肺纤维化。“破坏”是指呼吸性气腔扩大且形态不均匀一致，肺泡及其组成部分的正常形态被破坏和丧失。 当慢性支气管炎、肺

5、气肿患者肺功能检查出现气流受限并且不能完全可逆时，可以诊断为copd。如患者只有慢性支气管炎和(或)肺气肿，而无气流受限，则不能诊断为copd，可将具有咳嗽、咳痰症状的慢性支气管炎视为copd的高危期。 copd的自然病程 copd是逐渐进展的疾病，当患者持续暴露于有害颗粒时，这种进展更加显著；若患者停止暴露于有害颗粒，肺功能可得到某些改善，延缓肺功能的进行性下降。copd分级和分期 copd诊断的唯一方法是肺功能检测。严重程度分级见表1。目前的分级标准是一种人为的界定，0级单独分出来是为了强调早期识别和监测高危人群以达到早期诊断和治疗的目的。 遵循询证医学原则，掌握 copd 严重程度分级并

6、熟练应用于临床。 copd患者肺功能的严重程度和症状的严重度是不平行的。有些患者甚至完全没有任何症状，但肺功能已出现中重度损害。由于公众对本病认识的不足，许多患者来就诊时已处于疾病的终末期，肺功能受损已达级以上。此外，有些患者没有典型的咳嗽、咳痰等呼吸道症状，因此，单凭咳嗽、咳痰等症状来判断患者是否为copd是非常不准确的。 表1 copd严重程度分级 分 级 分 级 标 准 0 级：高危 有罹患copd的危险因素肺功能在正常范围有慢性咳嗽、咳痰症状 级：轻度 fev1/fvc70%fev180%预计值有或无慢性咳嗽、咳痰症状 级：中度 fev1/fvc70%50%fev180% 预计值有或无

7、慢性咳嗽、咳痰症状 级：重度 fev1/fvc70%30%fev150%预计值有或无慢性咳嗽、咳痰症状 级：极重度 fev1/fvc70%fev130%预计值或fev150%预计值，伴慢性呼吸衰竭 copd按照病程可分为急性加重期和稳定期。急性加重期是指在疾病过程中，患者短期内咳嗽、咳痰、呼吸困难加重，痰液颜色或粘度改变，呈脓性或黏液脓性，可伴有发热，神志改变，发绀或原有发绀加重，外周水肿，右心功能不全等表现。稳定期指患者咳嗽咳痰、呼吸困难等症状稳定或症状轻微。 copd诊断的唯一方法是肺功能检测。但值得注意的是copd患者肺功能的严重程度和症状的严重度是不平行的。 鉴别 copd 的危险因素

8、是确定高危人群、进行早期干预治疗的重要手段。那么copd的危险因素包括哪些方面呢？ copd的危险因素 copd的发生是个体因素和环境因素相互作用的结果。 一、个体因素 1基因：一些遗传因素可以增加个体患copd的危险。目前人们了解最多的与copd相关的遗传异常是a1-抗胰蛋白酶（a1-at）缺乏。正常人群绝大多数是由两个m型等位基因组成的纯合子，遗传表型为pimm。而由两个z型等位基因组成的纯合子，pizz为其表型，其血清a1-at的含量仅为正常人的10%15%。此类人群暴露于环境因素后（如吸烟）更易罹患肺气肿，加速肺功能的恶化。携带这类遗传表型者为数很少，多见于北欧人。我国3724名成人的

9、调查资料表明，a1-at的遗传表型主要为pimm，未发现一例pizz纯合子。因此，遗传性a1-at缺乏并不是我国肺气肿发生的主要危险因素。其他的侯选基因包括与炎症、蛋白酶 - 抗蛋白酶、氧化 - 抗氧化相关的一些基因。随着人类基因组计划的进展，鉴别更多的copd相关基因逐渐成为可能。 2气道高反应性：气道高反应性是形成copd的危险因素。吸烟的copd患者伴有气道高反应性时，其肺功能的下降速度更快。 3肺的发育：出生时低体重和儿童时期的环境暴露可能对肺的发育产生不良影响，导致成年后肺功能水平低于正常而易于发生copd。 二、环境因素 1吸烟：吸烟是copd最主要的危险因素。与不吸烟者相比，成人

10、吸烟者肺功能 fev1的年下降率更大，copd患病率更高。国外资料显示，约15%-20%的吸烟者发展成copd，然而这个数字并不准确，因为copd的发病率是被低估的。我国部分地区调查表明，吸烟者copd的患病率是不吸烟者的24倍。吸烟时间越长、烟量越大，copd患病率越高。 2职业性粉尘和化学物质：长时间接触高浓度职业性粉尘和大气中的有害化学物质（工业废气、刺激性物质、烟雾等）可以导致copd。一些刺激性物质、有机粉尘、过敏原等可使已有损伤的气道更易发生气道高反应性。 3室内外空气污染：化学气体如二氧化氮、二氧化硫、氯气等，对气道粘膜上皮有刺激和细胞毒作用。取暖和烹调造成的室内空气污染也是发生

11、copd的一个危险因素。 4感染：呼吸道感染是copd发生和急性加重的重要原因。儿童期感染与成年后肺功能降低有关。流感嗜血杆菌、肺炎链球菌、卡他莫拉菌是copd急性加重的主要病原菌。鼻病毒、流感病毒、副流感病毒、腺病毒、呼吸道合胞病毒等对copd的发生、发展亦起重要作用。近年来发现，肺炎衣原体和肺炎支原体也是copd急性加重的较常见病原体。 5社会经济地位：copd发病与患者的社会经济地位有关，这包括室内外空气污染程度、居住条件和营养状况的差异等。 三、高危人群 长期暴露于上述危险因素者就是copd的高危人群。 copd的高危人群包括 长期吸烟者，职业性暴露人群，有家族史的人群，有慢性咳嗽、咳痰症状者，出生时低体重、早产儿、营养不良儿、或儿时反复下呼吸道感染者等。 早期识别高危人群、定期监测是早期诊断的重要步骤。 copd的漏诊率很高，肺功能检查是诊断copd的唯一方法，应推荐人群筛查肺功能、高危人群定期监测肺功能。 肺功能检查是诊断copd的必备条件。 copd的诊断 copd的诊断主要根据危险因素接触史、肺功能检查有不完全可逆的气流受限，伴或不伴慢性咳嗽、咳痰等症状。不完全可逆的气流受限是诊断copd的金