营养支持病案分析1例

1、老年营养支持病案分析,赵某，男性，86岁，身高：173cm，体重：60kg； 2016-05-10因“胸闷、憋气2天，加重伴心慌半天” 以“冠心病”入住心内科CCU，完善腹部彩超及腹部CT后因“胆囊肿大、胆囊炎”于2016-05-13转入重症医学科行胆囊穿刺引流治疗，病情相对稳定后于2016-05-17转入老年病三科；,病例简介,下载自管理资源吧,Company Logo,入住我科前已完善相关化验检查示: 2016-05-11化验指标：中性粒细胞7.13*109/L，中性粒细胞百分比73.8%，血沉54mm/h， D-二聚体6.9mg/L，超敏CRP245.1mg/L，白蛋白34.9g/L，总

2、蛋白65.9g/L，肌酐127mol/L，尿素26.1mmol/L，BNP 22300ng/L。 入院前急诊心电图示：房性心动过速，心率135次/分； 腰椎平扫示：L1椎体压缩性骨折； 骨盆平扫+三维重建示：右股骨颈骨折； 胸部CT示：左肺体积缩小，部分肺组织实变，右肺代偿性肺气肿、双肺肺大泡表现，纵隔左移； 上腹部CT示：胆囊炎，胆总管显示不清。,病例简介,下载自管理资源吧,Company Logo,既往史：1980年曾因肺癌行“肺癌切除术”，具体不详；有“冠心病、陈旧性心肌梗死”病史11年；有“COPD、肺大泡”病史1年；,病例简介,下载自管理资源吧,Company Logo,查体：T：3

3、6.6 P：72次/分 R：19次/分 BP：125/69mmHg。神志清，精神差，右肺呼吸音粗，左肺呼吸音低，未闻及明显干湿性啰音，心率72次/分，心音可，各瓣膜听诊区未闻及杂音，腹平软，右上腹压痛、伴反跳痛，右下肢短缩外旋畸形，右髋部肿胀，压痛。,病例简介,下载自管理资源吧,Company Logo,入住我科后化验指标： 红细胞计数:3.89*109/L,血红蛋白115g/L，白细胞、中性粒细胞计数均正常； D-二聚体：7.56mg/L； 直接胆红素：8.1mol/L，总蛋白：50.4g/L，白蛋白：24.4g/L，前白蛋白：73mg/L，视黄醇结合蛋白11.6mg/L； 超敏CRP：54

4、.8mg/L。,病例简介,下载自管理资源吧,Company Logo,临床诊断： 1.胆囊炎 胆汁郁积症 胆囊穿刺引流术后 2.冠心病 陈旧性心肌梗死 心功能不全 3.心律失常 房性心动过速 4.右侧股骨颈骨折 5.腰1椎体压缩性骨折 6.肺癌术后 肺气肿 肺大泡 7.脑梗死 8.肾功能不全 9.肠胀气,病例简介,下载自管理资源吧,Company Logo,持续胆汁引流； 抗感染、抗凝、调脂、抗血小板聚集； 改善循环、控制心室率； 营养支持。,临床治疗,下载自管理资源吧,Company Logo,营养支持,下载自管理资源吧,Company Logo,营养支持,下载自管理资源吧,Company

5、Logo,第一步：评估患者是否存在营养风险？,营养评估,下载自管理资源吧,Company Logo,营养风险筛查=NRS-2002 （nutrition risk screening,NRS2002）是欧洲肠外肠内营养学会（ESPEN）推荐使用的住院患者营养风险筛查方法。（见下表）,营养评估,下载自管理资源吧,Company Logo,营养风险评估表 NRS-2002,营养评估,以上任一问题回答“是”则直接进入第二步筛查,下载自管理资源吧,Company Logo,第二步：正式筛查,下载自管理资源吧,Company Logo,总分3.0：患者有营养不良的风险，需营养支持治疗 总分3.0：若患者

6、将接受重大手术，则每周重新评估其营养状况 通过营养风险筛查可以发现本例患者存在营养风险（总分=6分），需及时进行营养支持治疗。,营养评估,下载自管理资源吧,Company Logo,第二步：如何计算营养需求？,营养支持,下载自管理资源吧,Company Logo,推荐意见：重症病人在急性应激期营养支持应掌握“允许性低热卡”原则（2025 kcal/kgd）； 在应激与代谢状态稳定后，能量供给量需要适当的增加（25 30 kcal/kgd）。,ESPEN重症患者肠内营养应用指南(2006),17,危重病人能量补充原则,该患者入住我科后病情相对稳定，故给予营养25 30 kcal/kgd，该患者体

7、重60kg,故所需能量为15001800 kcal/d.,下载自管理资源吧,Company Logo,第三步：制定营养支持方案,营养支持,下载自管理资源吧,Company Logo,下载自管理资源吧,Company Logo,有营养不良或者营养风险的老年患者是肠内营养的适应症。需要营养支持且胃肠道功能正常或基本正常的老年患者，肠内营养首选。推荐意见（A） 当肠内营养无法满足老年患者能量需要（少于60%且超过7天）或有肠内营养禁忌和不耐受时，应选用肠外营养。推荐意见（C） 2013年中国老年患者肠外肠内营养支持专家共识,营养支持,下载自管理资源吧,Company Logo,是最符合人体生理的营养

8、途径,肠内营养,下载自管理资源吧,Company Logo,If the gut works, use it ! 只要胃肠道有功能，就要使用它！,肠外营养仅用于：,胃肠道完全丧失功能时 胃肠道功能有限，需要补充时 手术前后,下载自管理资源吧,Company Logo,80%,20%,20%,80%,70年代,美国EN与PN的应用比例的变迁,90年代,10%,90%,2000年,下载自管理资源吧,Company Logo,PN+EN是老年营养支持的常用手段,下载自管理资源吧,Company Logo,第四步：营养支持方案实施,营养支持,下载自管理资源吧,Company Logo,本例患者因胆囊炎

9、、胆汁持续引流中，进食受限，故首先给予肠外营养支持。 输注途径：经PICC。 营养配方：结构脂肪乳+葡萄糖+氨基酸，总能量约1200 kcal/d。 第4天，化验血示： 白细胞计数:6.73*109/L, 中性粒细胞计数4.8*109/L ； 白蛋白：29.1g/L，前白蛋白：118mg/L； 超敏CRP：27.8mg/L。,营养方案,下载自管理资源吧,Company Logo,患者血象、炎症指标改善，白蛋白、前白蛋白仍较低，增加肠内营养。 推荐意见：一旦病人胃肠道可以安全使用时，则应逐渐向肠内营养或口服饮食过渡。（D级） ESPEN重症患者肠内营养应用指南(2006) 营养途径：经鼻胃管。

10、营养配方：能全力。,营养方案,下载自管理资源吧,Company Logo,营养全面均衡、第一品牌的肠内营养制剂 含专利mf6配方的肠内营养制剂（显著降低老年患者便秘、腹泻等肠道并发症） 临床验证，全面解决六大肠道问题 维护肠道结构和屏障功能 促进胃肠道动力 增加肠道正常菌群 延缓血糖波动 减少便秘 降低腹泻发生,能全力：是老年人首选的肠内营养产品,下载自管理资源吧,Company Logo,整蛋白纤维型肠内营养混悬液（TFP）,能全力处方信息,1.5kcal/L，500ml/瓶,蛋白质：30g/瓶 能量：750kcai/瓶,医保乙类,下载自管理资源吧,Company Logo,营养方案,下载自

11、管理资源吧,Company Logo,治疗方案,第4天 能全力500ml 配合肠外营养,第7天 停肠外营养 能全力1000ml,下载自管理资源吧,Company Logo,第13天，患者出现寒战、高热，测体温38.2，伴咳嗽、咳痰，为白色黏痰不易咳出。查体：神志清，精神差，听诊双肺呼吸音粗，可闻及散在湿性啰音，心率110次/分，律齐，心音可，未闻及病理性杂音。,下载自管理资源吧,Company Logo,化验检查,下载自管理资源吧,Company Logo,化验检查,下载自管理资源吧,Company Logo,化验检查,下载自管理资源吧,Company Logo,化验检查,下载自管理资源吧,Company Logo,结合患者症状、体征及化验指标，考虑肺部感染，给予头孢哌酮舒巴坦抗感染治疗，营养支持方案调整为：暂停肠内营养，改肠外营养。,治疗调整,下载自管理资源吧,Company Logo,治疗调整,第13天 停肠内营养 给肠外营养,第19天 炎性指标好转 能全力500ml 配合肠外营养,第30天 经口进食,第22天 能全力1000ml,第27天请肝胆外科会诊后拔出胆囊穿刺引流管,下载自管理资源吧,Company Logo,病情转归,下载自管理资源吧,Company Logo,病情转归,