昏迷的诊断思路与处理原则

1、,昏迷的诊断思路与处理原则,浙江大学医学院附属邵逸夫医院 黄卫东,概 论,一 昏迷的概念,coma 是指由于各种病因导致的高级神经中枢结构与功能活动（意识、感觉和运动）受损所引起的 严重意识障碍。,二 意识障碍的基本分类,嗜睡 somnolence 1.以觉醒障碍为主 昏睡 stupor 的分类 昏迷 coma 谵妄状态 delirium 2.以意识障碍 持续植物状态 PVS 的分类 （persistent vegetative state） 意识模糊 confusion,1.以觉醒障碍为主的分类,嗜睡 是最轻的意识障碍，主要表现为病理性持续睡眠状态。可被轻度的刺激唤醒并能正确回答提问或作出各

2、种反应，但当刺激停止后又很快入睡。 昏睡 指觉醒水平较意识模糊更为严重的意识障碍状态。仅对强烈的或重复的刺激可能有短暂的觉醒。对语言无反应或反应不正确，一旦停止刺激又很快陷入昏睡。,昏迷 是严重的意识障碍。患者对自身及周围环境不能认识，对外界刺激反应很差或无反应，无睁眼运动，自发性语言运动，罕见自发性肢体运动，生理反射正常、减弱或消失，生命体征稳定或不稳定。,根据程度将昏迷分为三类浅昏迷 中昏迷 深昏迷,浅昏迷 患者表现为意识丧失，对高声反应，对第二信号系统完全失去反应，对强烈的痛刺激尚可有简单的反应。如压迫眶上缘可出现表情痛苦及躲避反应，但角膜反射，咳嗽反射及吞咽反射及腱反射等尚存在，生命体

3、征导航稳定。,中昏迷 较浅昏迷重。表现为对疼痛刺激无反应，四肢完全处于瘫痪状态，虽然角膜反射、 瞳孔对光反射、咳嗽反射及吞咽反射等尚存在，但明显减弱，腱反射亢进，病理反射阳性，呼吸、循环功能一般尚可。,深昏迷 患者眼球固定，瞳孔散大，角膜反射，瞳孔对光反射，咳嗽反射及吞咽反射等消失，四肢瘫痪，腱反射消失，病理反射消失，生命体征不稳定，处于濒死状态。,脑死亡（brain death） 近年来，一些学者将脑死亡纳入昏迷的范畴，称之为过渡昏迷。是一种不可逆的脑损伤，表现为全脑功能丧失，脑循环终止，神经系统以不再能维持机体环境的稳定性。,2.以意识内容障碍为主的分类,谵妄状态 又称急性精神错乱状态，最

4、常见与急性弥漫性脑损害或脑的中毒性病变，如酒精中毒或巴比妥类药物依赖者的突然停药后，也可见脑炎，脑膜炎，表现为觉醒水平差，定向力障碍，注意力涣散，以及知觉、智能和情感等方面发生严重紊乱。,持续性植物状态 指一种严重的意识障碍，表现为双眼睁开，眼睑闭合自如，眼球无目的的运动，貌似清醒，但其知觉、思维、情感、记忆、意志及语言活动均完全丧失，对自身及外界环境不能理解，对外界刺激毫无反应，不能说话，不能执行各种动作命令，肢体无自主活动。,3.意识模糊,又叫意识混沌，是一种较轻度的意识障碍，主要包括觉醒和认识两方面障碍。表现为淡漠和嗜睡，对时间定向障碍最明显，其次是地点定向，但对自己的辨认则无困难。此外

5、尚可有注意力缺陷知觉及思维错误，有时也可出现烦躁不安、幻觉、精神错乱，可见生理性震颤加剧，出现扑翼样震颤和运动性放松困难等运动异常,三 昏迷的临床发生过程,急剧发生 缓慢发生 运动性昏迷 静止性昏迷,急剧发生（1h内） 外伤后立即发生 短暂昏迷转为清醒后不再昏迷 多见轻度颅脑外伤 昏迷 清醒昏迷（中间清醒期） 多见硬膜外血肿 持续昏迷多见重度颅脑损伤 无外伤史 多见急性脑血管病 脑出血 脑梗塞 急性中毒，各种原因所致急性脑缺氧,缓慢发生（12d） 在原发病的基础上，经过一段时间，原发病加重或并发其他疾病，发生多脏器衰竭。 见于脑炎、脑膜炎、脑瘤、感染中毒性脑病和尿毒症、肝硬化、肺性脑病、内分泌

6、疾患等慢性疾病。 心肌缺血性疾病可在原发病的基础上，出现急性脑缺氧，原发病呈慢性进程，而昏迷呈急剧变化。,运动性昏迷 由于痉挛、惊厥或兴奋状态转为昏迷。见于癫痫、子痫。,静止性昏迷 不发生痉挛、惊厥或兴奋转为昏迷，见于多种疾病。,昏迷的临床诊断要点,诊断要解决的主题 是否昏迷 昏迷的类型 昏迷的原因,清晰的诊断思维程序 慎密全面的体格检查 及时合理的辅助检查 丰富的临床经验,病因诊断 病史诊断 症状诊断 物理学诊断 定位诊断,明确的诊断,一 昏迷的病因诊断,基本病理因素 必需营养因素缺少：包括血氧、血糖及全血 对脑有害因素增加：如毒素、感染、压迫性占位等 脑本身功能的失调：脑水肿、脑肿胀和脑脊

7、液循环障碍及全身代谢紊乱引起的脑功能的失调,感染 颅内感染直接导致意识障碍 颅外感染感染性休克导致意识障碍 诊断依据： 1.发热出汗寒战等全身症状； 2.头痛、腹胀、胸闷及感染灶的红肿热痛的局 灶症状； 3.在意识障碍的同时，脑膜刺激征阳性； 4.实验室检查有相应感染的特殊指征。,肿瘤 颅内原发肿瘤占位效应昏迷 颅外肿瘤颅内转移或晚期衰竭昏迷 诊断依据： 1.慢性病史：从发病到意识异常症状，大多有一定时间; 2.原发肿瘤症状：随部位而定; 3.意识障碍的过程：大多先有精神症状，如淡漠、痴呆、多语、错乱，逐渐转入嗜睡到昏迷； 4.其他检查：X线、B超、CT扫描、MRI、同位素显像等，甚至体检可查

8、到原发肿瘤。,代谢异常 正常人脑的重量仅占全身的2，但需要心输出血流量的15，耗氧量为全身的2025，其主要能量来源是葡萄糖的有氧代谢，因此，任何可引起缺血、缺氧、缺糖等代谢紊乱的原因，都会引起昏迷，其相应的实验室指标均可显示异常。,中毒 对机体发生物理、化学、生物作用而损害机体引起功能障碍、疾病甚至死亡的物质称为毒物。其诊断依据是中毒史和毒物鉴定。,创伤 颅脑损伤大部分都有不同程度的昏迷。 其它部位的创伤，引起创伤性休克、失血性 性休克、脂肪栓塞等可引发休克。其诊断依 据是外伤史和外伤部位的体征，辅助检查协 助确诊。,二 昏迷的病史诊断,了解昏迷发生的原因、诱因 确定昏迷前患者的状态 划定该

9、患者昏迷的原发疾病范围 排除功能性疾病,1.现病史 在检查及救治昏迷患者的同时，以较快的问诊，了解昏迷的时间、地点、状态、原因、诱因;昏迷的起病过程，伴随症状及其顺序演变过程。,. 病前状态,外伤后昏迷：严重颅脑损伤；大出血、多发伤引起的创伤性休克；长骨骨折后发生的脂肪性栓塞。 服毒后昏迷：可确诊为食物中毒。常见的如有机磷 中毒、氰化物中毒。 饮酒后昏迷：多为酒精中毒。 用药后昏迷：中枢抑制性药物中毒；肌注胰岛素或口服降糖药所致低血糖；药物过敏性休克。,动态下发病：劳累或过度兴奋后突然昏迷者，常因高血压出血所致。 静态下发病：常是丘脑或脑干的梗塞。 生活或工作环境的因素：常见CO中毒，CO2中

10、毒，氯化物中毒，多由于通风不良所致。 饭后突然昏迷：应考虑食物中毒，仔细检查食物中的细菌和毒素。,.症状变化过程,先有发热： 常见于脑炎、脑膜炎、脑脓肿、脑型疟疾。要问及发热的时间程度伴随症状。 先有剧烈头痛： 见于高血压脑病脑出血、脑膜炎、蛛网膜下腔出血。要问及疼痛的部位、性质、发作和持续的时间、规律、先兆症状、缓解方法等。 先有心前区绞痛： 大汗淋漓后出现昏迷的，可能是急性心肌梗死所致的脑缺血。,.伴发症状,伴有抽搐： 见于癫痫、脑肿瘤、脑血管畸形、脑脓肿、脑寄生虫。要问及首次抽搐发生的详细经过，包括时间、原因、先兆部位、有无咬舌、呕吐、尿失禁等伴随症状等，再问及以后发作的间隔时间、先兆、

11、规律、伴随症状。 伴有呕吐： 见于脑出血、蛛网膜下腔出血、颅脑损伤、酒精过量。要问清呕吐是否史喷射性的，呕吐的次数，呕吐物的性质、颜色、气味。,伴有偏瘫的昏迷： 大部分是脑出血。 伴有尿便失禁：见于脑出血、颅脑损伤、癫痫。 伴有右上腹疼痛、黄疸、腹水：见于急性重症病毒性肝炎、急性中毒性肝炎。 伴有眼睑浮肿：见于肾功能衰竭、尿毒症 伴有哮喘发绀：应考虑肺性脑病、呼吸衰竭 极度消瘦后昏迷：是多种疾病的晚期。,2. 过去史,外伤： 如在一周或较长时间前的外伤，出现昏迷，应想到亚急性或慢性硬膜下血肿。 既往有头痛、视物不清、发作性痴呆等症状，可能是脑肿瘤。 既往有肢体发作性抽搐、异常感觉或麻木，如果是

12、成年人大多因脑肿瘤引起颅内高压，如果是儿童则可能是癫痫。 原有高血压病史，应考虑昏迷的原发病是高血压脑病脑出血或脑梗塞。 原有肝病史，可出现肝性昏迷。,原有糖尿病史，可出现糖尿病性昏迷（包括非酮症高渗性昏迷、酮症酸中毒性昏迷）或用药后的低血糖昏迷。 原有肾病史，可能是尿毒症或利用利尿剂后的低钠综合症。 原有心脏病史，若是风湿性心脏病，可能是附壁血栓脱落引起的脑栓塞；若是冠心病，则可能是心原性脑缺氧综合症（AdamsStokes syndrome）。 原有肺部病史，可能是肺性脑病、二氧化碳储潴留引起的昏迷。,原有颈椎病史，可因猛烈扭曲造成椎基底动脉供血不足，导致跌倒昏迷。 原有感染病史，可因感染

13、播散形成脑脓肿，也可因毒素作用造成脑组织的弥漫性损伤。 原有内分泌疾病史，因内分泌功能异常引起昏迷。如肾上腺功能减退、甲状腺功能亢进、嗜铬细胞瘤、垂体性昏迷等。 原有肿瘤或癌症，可能嗜脑转移瘤或多灶性癌性白质脑病。,3. 个人史,详细问及与疾病相关的个人生活史，生活习惯，疫区居住和有毒物质，放射性物质接触史，提供地区性，职业性疾病的诊断线索。,4. 家族史,问及家族成员中有无先天性疾病遗传性疾病类似疾病者。,三 昏迷的症状诊断,1.昏迷诊断的量化指标 格拉斯格昏迷指数（GCS） 根据睁眼（E）、语言（V）、运动（M)三 项反应的积分之和(见表1），判断意识 状态、昏迷程度。最高为15分，表示意

14、识 清楚；8分以下为昏迷，最低为3分。,表1,2.昏迷须与下列几种貌似昏迷状态进行鉴别,去皮质状态 无动作缄默症 闭锁综合症 发作性睡病 一过性意识障碍,去皮质状态 由于大脑两侧发生严重的弥漫性损害所致。患者表现为瞪眼凝视，但眼球能自动移向一侧或四处无目的转动；对外界刺激无任何意识反应，不言不动，但对疼痛有反应；四肢肌张力高，双上肢常屈曲，双下肢伸直（去皮质强直）；大小便失禁。,无动作缄默症 由于中脑上部至间脑的上行网状激活系统发生不完全性损害所致，病变部位低于皮质，可保留吞咽等反射活动，瞬目反射亦存在，对疼痛反应较迟钝，四肢肌张力增高，并伸直（去大脑强直）。,A、 B、均为去皮质强直 D为去

15、大脑强直,闭锁综合症 又称去传出状态，是由于脑桥腹侧的局限性病变，累及双侧皮质脊髓束以及三叉神经以下的皮质延髓束所致，主要是基底动脉闭塞，见于桥脑肿瘤。患者可保持意识清醒，语言存在理解，但不能说话，能睁眼，眼球能上下运动，但不能左右运动。双侧面瘫，舌瘫痪，四肢瘫。由于言语障碍和四肢瘫痪，常被误认为昏迷。,发作性睡病 是一种原因不明的睡眠障碍，男性1030岁多见。患者在正常人不能入睡的场合，如行走、骑车、工作、吃饭时出现难以控制的睡眠，性质和生理性睡眠无异，但睡眠不深，可被轻微刺激唤醒，时间不超过10min。,一过性意识障碍 晕厥：又称昏厥，是一种突发而短暂的意识障碍症状。常发生在贫血低血压低血

16、糖或排尿疲劳等躯体因素之后。 短暂性脑缺血发作：因脑供血障碍引起，常见于颈椎病合并椎基底动脉供血不足的患者。,四 昏迷的物理诊断,生命体征检查 全身体检 实验室检查 辅助检查,（一）生命体征检查,接诊昏迷病人必须首先测量血压、脉搏、呼吸和体温。,1. 呼 吸,呼吸频率 正常人为1420次/min，是脉搏的1/4 若30次min为呼吸急促，常见于急性感染，在休克性肺炎患者还伴有紫绀和鼻煽动。,呼吸方式 正常时呈节律性，气道畅通，方式自然 异常呼吸方式： 潮式呼吸(Cheyne-Stokes respiration) 浅慢深快浅慢暂停 见于广泛性或深部脑病变代谢障碍等。 比奥呼吸（Biots re

17、spiration） 规律呼吸呼吸暂停规律呼吸 见于脑膜炎尿毒症脑循环障碍，往往是临终呼吸。,长吸气式呼吸（apneustic breathing) 吸气时间过长，后有短暂停止。 见于桥脑病变。 辜司模呼吸（Kussmal breathing) 深而慢的过度通气样呼吸。 见于代谢性酸中毒（糖尿病、尿毒症） 三凹症： 吸气时锁骨上窝、胸骨上窝和肋间凹陷。 见于窒息和多发性肋骨骨折的连枷胸。,呼吸深度 呼吸均匀变浅见于低血糖； 鼾声呼吸伴有一侧面瘫见于脑出血； 吸气相呼气相（喘鸣样呼吸 stridulous breathing) ，见于气管内异物、重症喉炎； 吸气相呼气相，见于慢性阻塞性肺病； 呼

18、吸深快而均匀，见于糖尿病性酮中毒、尿毒症、败血症以及甲醇、副醛、乙烯乙醇和水杨酸盐类中毒，常导致呼吸性碱中毒。,呼吸气味 氨味见于尿毒症； 果味见于糖尿病； 苦杏仁味见于氢氰酸中毒； 大蒜味见于有机磷中毒； 肝臭味见于肝昏迷； 酒臭味加呕吐见于饮酒过量；,2. 体温,发热见于颅内感染、脑出血、蛛网膜下腔出血。 发热颈软脑型疟疾 发热颈强直脑膜炎、脑炎、脑出血 体温过低见于休克、低血糖、中毒、内分泌功能障碍。 体温正常进一步检查 尿糖阴性，水泻霍乱 尿糖阳性糖尿病昏迷,3. 脉搏 加快见于颠茄类中毒 细速见于脑膜炎 慢而洪大见于脑出血酒精中毒 慢而弱可能是吗啡类中毒,4.血压 偏低见于心梗肺梗塞

19、动脉瘤破裂外伤后内出血严重颅内压增高的后期 偏高见于高血压性脑出血。,（二）全身检查,包括一般检查、神经系统检查、 感觉检查、运动检查、反射检查,1.一般情况,皮肤 灼热干燥见于热射病 湿润见于低血糖、吗啡中毒、心梗、中暑 苍白见于低血糖、尿毒症 潮红见于脑出血、酒精中毒、颠茄类中毒 黄疸见于肝昏迷 出血点见于流行性脑脊髓膜炎 蔷薇疹见于伤寒,口唇 樱红色见于一氧化碳中毒 发绀见于心衰肺功能不全等缺氧性疾病 疱疹见于大叶性肺炎、流行性脑脊髓膜炎、间日疟并发的病毒性感染,头面部 若双侧眶周青紫、鼻出血或血迹、枕部或乳突后的淤斑等熊猫眼征象都提示颅底骨折。 胸腹、脊柱、四肢检查 血气胸、腹部内出血

20、引起的失血性休克，长骨骨折引起的脂肪栓塞等均会导致昏迷,2. 神经系统检查,颅脑检查 眼睛是心灵的窗户，更是颅脑的窗户 重点检查眼球及其运动,（1）.眼裂及眼睑 昏迷患者一般是眼裂闭合，眼睑张力松弛。若翻开眼睑，闭合较快者昏迷较浅，闭合较慢且不完全者较深。 若能唤醒，眼裂越大，睁眼维持时间越长提示昏迷较浅。眼睑不等大，应考虑周围性面瘫。单侧眼睑下垂提示颅内动脉瘤破裂出血。 （2）.瞬目动作 昏迷患者瞬目动作消失，对强烈的光线及声音刺激均无瞬目反应。,（3）.眼球位置及运动眼球的位置 正常时眼球居中各方运动自如。异常如下： 眼球分离：左右分离示昏迷较深，上下分离示 颅后窝病变 偏视：双眼向下凝视

21、鼻尖，病变定位在丘脑，丘脑底部或中脑。 突眼：见于海绵窦血栓性静脉炎及颈内动脉海 绵窦瘘破裂出血。 眼球浮动：浅昏迷时有自发性水平或垂直浮动， 昏迷加深后眼球浮动消失，固定于正中位。 眼球震颤：双眼较快的来回运动，见于双侧大 脑半球损害、脑炎、肝昏迷。,（4）.反射性眼球运动转头试验 当头部向两侧转动时，眼球应协同转 向对侧，以注视正前方。 深昏迷患者此现象消失，浅昏迷者此 现象可存在，但出现异常。 洋娃娃眼：屈曲颈部时，双眼睑上提、睁眼，双眼球上转，又称“洋娃娃眼现象”。见于中脑病变。,（5）. 瞳 孔,瞳孔的变化是人体生理和病理状态的重要指征，对于昏迷患者的诊断、病因确定、预后判断等具有决

22、定性意义。 正常人瞳孔位于眼球环形 虹膜的中央，正常为圆形， 双侧等大，直径25mm。,瞳孔的大小,散大 一侧散大见于小脑幕切迹疝 双侧散大见于颠茄类、可待因、氰化物中毒，肉毒杆菌感染的小脑扁桃体疝。 缩小 提示丘脑下部或桥脑病变，或吗啡、氯丙嗪、水合氯醛药物中毒，有机磷、毒蕈中毒或尿毒症。 针尖样瞳孔见于吗啡或镇静药物中毒及桥脑被盖部损害。,瞳孔形状 瞳孔变为椭圆或卵圆形、边缘不整或呈锯齿状，多见于脑干病变。 瞳孔对光反射 其灵敏性与昏迷程度成正比关系，但巴比妥类药物中毒时对光反射存在。,（6）.眼底 视乳头水肿见于颅内占位性病变； 视网膜有渗出见于尿毒症； 眼底出血见于蛛网膜下腔出血或脑出

23、血等。 （7）.角膜反射 浅昏迷患者角膜反射仍存在，深昏迷患者角膜反射消失。,3. 感觉检查,昏迷程度较轻时，痛觉等浅感觉减退，对疼痛刺激有皱眉、躲避等防御性反应； 深昏迷时各种感觉完全消失。,4. 运动检查,检查患者的体位、肢体的姿势和运动情况 （1）面部肌肉松弛，口角下垂、歪斜，鼻 唇沟变浅 （2）肢体坠落试验：确定是否瘫痪 （3）肌力：大多数患者不能配合，故常用压迫眶上神经来观察口角和肢体活动。 （4）肌张力：角弓反张或强直的患者肌张力高，深昏迷则张力低。,（5）肢体异常活动 扑样震颤见于肝昏迷、肺性脑病 阵发性抽搐见于co2、阿托品、有机氯中毒 强直性抽搐见于co、有机磷、氰化物、番木

24、碱中毒 癫痫发作见于脑出血、颅脑损伤 舞蹈样动作见于风湿性脑病,5.反射检查,（1）.生理反射 由神经系统疾病或创伤引起的昏迷，深浅生理反射对称性减弱，有时随昏迷程度的加重深反射亢进。 其它系统疾病引起的昏迷，生理反射可能存在。,（2).病理反射 原发或继发脑部病变引起的昏迷，病理反射阳性。 (3).脑膜刺激征 见于颅内感染、蛛网膜下腔出血、颅内压增高等疾病，常见于脑出血和脑膜炎。,（三）实验室检查,（1）血常规 HB 见于高度贫血、出血性休克 WBC见于重症感染、脑出血、外伤后 应激状态 WBC见于病毒性脑炎、 病毒性脑膜炎、 伤寒,（2）尿常规 尿糖阳性且酮体阳性： 诊为糖尿病酮症酸中毒性

25、昏迷 尿糖阳性而酮体阴性： 考虑糖尿病乳酸酸中毒性昏迷、高渗性非酮症糖尿病昏迷、脑出血等。 尿蛋白阳性： 见于尿毒症、子痫合并肾损害、高血压脑病、脑出血等 尿胆红素、尿胆素阳性： 见于肝昏迷、急性感染合并肝损害,（3）血电解质 k、Na、Cl、Ca、Mg的离子定量，对电解质紊乱的诊断和治疗有指导意义。 （4）血糖 高血糖：首先应想到应激反应，若去除反应因素外则考虑糖尿病性昏迷，并进一步查酮体，以确诊糖尿病昏迷的原因。 低血糖：见于重症肝损伤、胰岛素休克、胰岛细胞瘤。,（5）肾功能 BUN高度确诊为尿毒症，轻度见于休克、感染、低钠血症、消化道出血和糖尿病 （6）肝功能检查对肝昏迷有确诊意义 （7

26、）血氨升高见于各种原因引起的肝性脑病 （8）血碳氧血红蛋白试验阳性，应确诊为co中毒,（四）辅助检查,1.心电图 应结合症状、体征对心梗、心律失常等做出判断，另外波形正常者不能排除疾病的可能 2.脑电图：昏迷者为持续S波 3.CT、MRI：对颅内占位性昏迷包括颅脑损伤、脑出血的定位定性均有确诊意义,4.腰椎穿刺 对各种原因所致的颅内压增高有确诊意义 脑脊液血性见于各种类型的颅内出血 中型白细胞增高见于颅内细菌性化脓 性感染 淋巴细胞增高见于病毒性感染 糖含量增高建议糖尿病，降低见于颅内感染、低血糖,五.昏迷的定位诊断,影响意识的关键器官是大脑，而影响大脑功能的重要器官有心脏、肝脏、肾脏、胰脏、

27、肾上腺和血液循环系统。,（一）中枢神经系统,1.大脑 局限性病变：多见于占位性病变，表现为感觉运动障碍、失语、癫痫，查体有相应的神经支配区域的功能障碍体征，症状加重时出现昏迷。急性脑出血时昏迷出现较早。 弥漫性病变：由脑实质弥漫性病变引起的昏迷，除有原发病的症状外，大多数有谵妄、痴呆、精神行为异常：由脑膜病变引起的昏迷，多有剧烈头痛和脑膜刺激征；由脑室系统病变引起的昏迷，颅内压增高症状明显。,大脑皮质性昏迷的诊断依据 除麻醉药、莨菪碱类药物中毒外，瞳孔大小正常，对光反射存在，睫脊反射存在。 眼前庭反射存在。 若未引起脑干受压，呼吸正常。 可出现去皮层强直。,2.间脑性昏迷的定位依据： 双侧瞳孔

28、缩小，对光反射存在。 眼头反射存在，睫脊反射消失。 潮式呼吸。 不典型的去层质强直。,3.中脑性昏迷的定位依据：, 瞳孔散大，对光反射消失。 眼头反射消失，眼前庭反射存在。 过度换气或潮式呼吸。 去皮层强直。,4.桥脑性昏迷的定位依据： 双侧瞳孔针尖样缩小。 眼前庭反射消失，角膜反射存在。 长吸气式呼吸或短周期的潮式呼吸。 四肢弛缓，肌张力低。,5.延髓性昏迷的定位依据： 呼吸衰竭出现较早，节律不规则有间歇。 瞳孔先缩小后散大。 眼球运动及脑干反射消失。 四肢弛缓性瘫痪。 有血压低、心律不齐等体征。,（二）心血管系统,心原性昏迷的特征是： 昏迷与心搏骤停同时发生。 大动脉搏动消失，心音消失。

29、口唇发绀，随即呼吸停止。 瞳孔散大，对光反射消失。,（三）慢性肝原性昏迷的特征, 慢性肝脏病史、症状和体征，如肝掌、腹水、蜘蛛痣等。 发作性或持续性精神症状（尤其是扑样震颤）之后，逐渐出现昏迷。 昏迷时有肝臭、多脏器功能衰竭的表现。 肝功能严重损害，白球倒置，血氨升高。 脑电图为双侧对称性高波幅的Q波或S波。,（四）肾脏,肾原性昏迷的特征是： 肾病晚期，合并多脏器功能衰竭。 昏迷前有精神症状，如感情淡漠、注意力不集中、谵妄等。 瞳孔缩小，对光反射存在，眼前庭反射存在。 化验尿蛋白阳性，血清尿素氮、肌酐增高。,（五）肺脏,肺原性昏迷的特征是： 慢性肺部疾病史合并急性感染，有胸闷、紫绀、咳嗽、呼吸

30、急促、泡沫痰等症状。 注意力分散、淡漠、迟钝、烦躁不安等精神症状，最后转入嗜睡、昏迷。 血气分析有低氧血症、高碳酸血症。,（六）胰脏,胰原性昏迷的特征是： 胰腺炎病史、症状和体征。 发病35d后，出现谵妄、精神错乱等症状后逐渐昏迷。 血中淀粉酶升高。,（七）血液系统,血液系统引起的昏迷有以下类型： 贫血或失血性血液病，导致脑正常血 流量的减少，脑必需的营养物质匮乏。 白血病晚期，全身衰竭。 其它疾病继发的弥漫性血管内凝血。,（八）多脏器衰竭,疾病或外伤危重的晚期，脑、心脏、肾脏、肺脏、消化道、凝血系统等重要生命器官和系统，同时或在很短时间内发生两个或以上器官的功能衰竭，叫做多功能脏器衰竭。,昏

31、迷的急救处理原则,一 基本原则,昏迷急救处理的基本原则是在迅速做出病因诊断的同时，采取整体综合治疗的积极措施，即维持生命基本要求，有针对原发病进行相应的治疗。,1.治疗要素 基本生命支持：即急救步骤ABCD法。 A. airway 清理呼吸道，保持气道通畅。 B. breathing 人工呼吸。 C. circulation 维持正常循环。 D. definite treatment 确定病因治疗。,2.复苏基本程序 ABCDEFGHI（1968年世界麻醉学术会议提出） A airway 保持气道通畅 B breathing 人工呼吸或机械通气 C cardiacmassage 胸外或开胸心脏按压 D drug 药物治疗 E EKG 心电图监护 F fibrillation 电击除颤 G gauge 估计病情 H hypothermia 低温治疗 I intensive care unite 入重症监护病房,二.急诊治疗,（一）呼吸处理 判