有机磷农药中毒参考幻灯片

1、1,有机磷农药中毒,【毒理作用】 有机磷农药主要通过亲电子性的磷与胆碱酯酶结合，形成磷酰化胆碱酯酶，抑制胆碱酯酶活性，使胆碱酯酶失去分解乙酰胆碱的能力，乙酰胆碱在其生理部位积聚，产生一系列胆碱能神经过度兴奋的表现即中毒。常因呼吸衰竭而死亡。,2,分类,按大鼠急性经口LD50分为四类： 剧毒类： LD50 10mg/kg如甲拌磷（3911）、内吸磷（1059）、对硫磷（1605）。 高毒类： LD50 10100mg/kg如甲基对硫磷、甲胺磷、氧化乐果、敌敌畏。 中度毒类： LD50 1001000mg/kg，如乐果、敌百虫。 低毒类： LD50 10005000mg/kg，如马拉硫磷。,3,毒

2、物代谢,有机磷药物吸收后迅速分布全身，肝脏含量最高，肾、肺次之，肌肉和脑组织含量最少。亦可通过胎盘进入胎体。主要在肝脏经肝细胞微粒体氧化酶系统进行氧化和水解。氧化后产物毒性增强，水解后毒性降低。对硫磷氧化成对氧硫磷毒性更高，对CHE抑制作用增强300倍。代谢产物经肾排泄。,4,胆碱酯酶,真性胆碱酯酶（乙酰胆碱酯酶）：主要存在于CNS灰质、红细胞、交感神经节和运动终板，对乙酰胆碱特异性强，水解作用强。 假性胆碱酯酶（血清胆碱酯酶）：广泛存在于神经胶质细胞、血浆、肝、肾和肠内，对乙酰胆碱特异性弱。,5,有机磷农药抑制胆碱酯酶后，神经末梢的胆碱酯酶功能较快，第二天即可部分恢复；红细胞内胆碱酯酶受抑制

3、后不能自行恢复，新生红细胞胆碱酯酶才有活性。假性胆碱酯酶恢复较快。,6,临床特点,一、急性中毒：患者的衣服、皮肤、呼气或呕吐物有“蒜臭”味或“芳香味”。并有以下典型中毒症状，又称胆碱能危象，表现三类效应： 1 毒蕈碱样症状：表现为流涎、多汗、恶心、呕吐、腹泻、尿急、大小便失禁、流泪、瞳孔缩小、支气管分泌物增多、支气管痉挛、咳嗽、呼吸困难、发绀等。严重时发生肺水肿，双肺满布哮鸣音及湿罗音。,7,2 烟碱样症状：表现为肌纤维束颤动，常先自眼睑、面部、舌肌渐发展至全身肌肉抽搐，进而转为肌无力、瘫痪，最后可因呼吸麻痹而死亡。 3 中枢神经系统症状：早期出现头晕、头痛、疲乏、烦躁和嗜睡。晚期意识模糊、谵

4、妄、抽搐和昏迷。严重时可发生脑水肿、脑疝而导致死亡。,8,另外在急性中毒症状缓解后和迟发性神经病发病前，一般在中毒后24天，可发生中间综合征，主要表现为颈、上肢、脑神经及呼吸肌麻痹，严重时呼吸衰竭或死亡。,9,二、迟发性神经病,指有机磷中毒病人急性中毒症状消失后23周发性的迟发性神经病。主要累及运动神经纤维，引起下肢瘫痪和四肢肌肉萎缩等，主要是有机磷农药抑制神经靶酯酶（NTE)并使其老化所致。也有认为是脱髓鞘病变所致。,10,中间综合征,常发生于急性有机磷症状恢复后14天。临床表现颈肌、脑神经支配的肌肉、肢体近侧肌和呼吸肌瘫痪，通常在418天缓解，严重者发生呼吸衰竭死亡。尽早给予解毒和支持治疗

5、预防该综合征的发生，以脂溶性农药多见。 发生机制：农药排出延迟、体内再分布或解药用量不足，使胆碱酯酶长时间受抑制，引起神经肌肉拉头处突触后功能障碍有关。 治疗：机械通气有效。,11,诊断,一、临床表现 二、实验室检查,12,三、阿托品试验：,对疑似病例难以确诊者，可采用阿托品2mg静注，如很快出现“阿托品化”，基本上可排除。,13,四、血胆碱酯酶活力测定,正常人全血胆碱酯酶活力为100%，如低于70%便可确诊。根据临床表现和血胆碱酯酶活力测定，可将急性有机磷农药中毒分为三级： 1 轻度中毒：具有一般中枢神经系统及毒蕈碱样症状，血胆碱酯酶活力为70%左右。 2、中度中毒：除上述症状加重外，还有烟

6、碱样症状，血胆碱酯酶活力为50%左右。 3 重毒中毒：除上述症状外，合并出现肺水肿、昏迷、呼吸麻痹等，血胆碱酯酶活力为30%左右。,14,治疗,一、迅速清除毒物：经皮肤中毒者，应脱去污染的衣服，用肥皂水清洗体表，头发、指甲、腋窝等容易藏毒处，应多加清洗。口服中毒者，立即用清水或稀释肥皂水反复洗胃，直至洗清为止，继以50%硫酸钠溶液4060ml自胃管灌入导泻，如情况紧急而插管洗胃有困难者，可作剖腹术洗胃。心肺复苏：呼吸、心跳停止者，应首先施行心肺复苏。这类患者既往多无心肺疾患，故抢救成功率相对较高，千万不可轻易放弃抢救。应用阿托品剂量可适当加大。,15,二、解毒药物的应用,1 阿托品：阿托品主要

7、对抗有机磷农药中毒时的毒蕈碱样作用及中枢神经系统作用，要力求早期（可与洗胃同时进行）、足量及反复静脉给药。以重度中毒为例，阿托品开始以25mg静注，每15分钟1次，直至症状满意控制或“阿托品化”（即表现为颜面潮红，瞳孔较以前扩大，肺部罗音明显减少或消失，心率加快，口干及皮肤干燥等）后，改为12mg，每26小时1次，维持35天；乐果及马拉硫磷中毒须维持7天以上。,16,盐酸戊乙奎醚救治有机磷农药中毒的实施 （1）病人确诊后，立即按轻、中、重度中毒肌注给药，除轻度中毒外， 盐酸戊乙奎醚首次用药均须与氯磷定伍用，其用量见表。 成人首次用药剂量(mg/人) 中毒程度 盐酸戊乙奎醚 氯解磷定* 轻 度

8、12 01000 中 度 2410002000 重 度 4620003000 *1g氯解磷定相当1.5g碘解磷定,小儿剂量按体表面积折算剂量法计算剂量,17,（2）首次给药30分钟后，如中毒症状尚未明显消失和全血胆碱酯酶（ChE）活力低于50%时，再给首次用药的半量； 如中毒症状明显消失和全血ChE活力恢复至50%以上时，可暂停药观察。 （3）中毒病人病情基本好转后，如仅有部分毒蕈碱（M）样症状，可肌注盐酸戊乙奎醚12 mg；如仅有菸碱（N）样症状（肌颤等）或全血 ChE 活力低于50%，可肌注氯磷定0.51.5g。 （4）中毒症状基本消失和全血 ChE 活力 恢复至60%以上（含60%）可停

9、药观察，停药1224小时如 ChE活力仍保持在60%以上可考虑出院。,18,2 胆碱酯酶复能剂：主要解除烟碱样症状，常用氯磷定，其对乐果、敌敌畏、敌百虫中毒效果较差。本品应早用、早停。中度中毒患者，在使用阿托品同时给予氯磷定0.50.75g缓慢静注，以后每23小时重复1次，剂量减半，共3次。,19,3 复方解磷注射液：由苯那辛和氯磷定组成。中度中毒首剂予以12支肌注或静注，需加氯磷定0.51.0g。如需重复用药，可给首剂量一半，q4h肌注或静注，随后依病情或胆碱酯酶活力决定用量。,20,三、血液透析和血流灌流,对重度中毒患者或毒物已吸收入体内的患者，应早行血液透析或血液灌流，清除体血液中和蓄积

10、组织中释放入血的有机磷农药。有时可反复应用数次，提高治愈率。,21,四、对症治疗：,1 维持呼吸功能：有机磷农药中毒的死因主要为呼吸衰竭，可发生于有机磷中毒本身或解毒剂应用过量，要密切观察呼吸情况及肺部体征，及时吸痰，保持呼吸道畅通，必要时行气管插管或气管切开，并针对导致呼吸衰竭的原因采取相应的措施。 2 应用地塞米松：对脑水肿、严重心肌损害及并发急性呼吸窘迫综合征者，应早期使用地塞米松4060mg或更大剂量，一般使用3天即可。对合并肺水肿者忌用吗啡。,22,3 补液：可以加速毒物排出，但要防止补液过量诱发肺水肿。中度以上中毒者早期多有酸中毒，应注意纠酸。 4 重症病人应严密监护：发现心律失常

11、，特别是QT间期延长者应严密监护，处理办法参照有关章节。 5 防治各种并发症如感染等。,23,1. 胆碱能神经系统,乙酰胆碱（ACh）,24,抗胆碱药主要作用于机体的 胆碱能受体(ChR)， 它能和乙酰胆碱 (ACh)争夺 ChR，对抗 ACh的作用，因而表现胆碱能神经功能被阻滞的种种效应。故该类药又称为胆碱能受体阻滞药。,抗胆碱用,25,胆碱能受体(ChR)的分型,胆碱能受体(ChR)分为毒蕈碱型胆碱能受体(MChR)和烟碱型胆碱能受体 (NChR)，MChR从药理学上又分为M1、M2 、M3 、M4 亚型， NChR为N1(神经元型)、N2(肌肉型)二种亚型。,26,胆碱能神经及其M受体、N受体的分布,脑内M、N受体分别约占90%、10%。 M受体中M1占50-80%。,27,胆碱能受体各亚型在体内的分布,受体名