冠心病的防治与教育课件.ppt

1、冠心病的预防与教育，泸溪县医院心血管内科侯晋，生命依赖的健康部门-全面有效地预防冠心病，全世界对动脉粥样硬化全身性疾病挑战脑、心、足、中心肌梗塞的间歇跛行，心血管疾病死亡，2010年世界保健组织报告： 17， 000 000 80分布在低中等收入国家，是预计2020年死亡将增加50，000，000，19，000，000的发展中国家，心血管疾病死亡，2000-2020死因是心肌梗塞的第5位第1位中风第6位第4位心血管死亡率北美、欧洲、奥地利新西兰东欧、俄罗斯、中国、印度、心脏和冠状动脉、心脏是强大的泵，通过复杂的动脉和静脉网将血液输送到所有重要器官。 将心脏、动脉和静脉处于良好状态非常重要的血液

2、输送到心脏的动脉称为冠心病，称为冠心病，称为营养心肌的血管-冠心病，心肌梗塞发生时的危害，冠心病是如何发生的？ 营养心肌血管冠状动脉内粥样斑块的形成可导致血管狭窄，灌注心肌的血流受到限制，心肌需氧量和供氧失衡可引起心肌缺血心绞痛。 在冠状动脉内的粥样斑块上，斑块破裂，形成血栓，血管痉挛持续，使血管急性闭塞，严重心肌缺血达到30分钟时发生心肌梗塞。 冠心病是如何发生的呢？急性心肌梗塞：冠状动脉粥样硬化斑块破裂后形成血栓，引起冠状动脉的急性闭塞。 不稳定心绞痛：冠状动脉粥样硬化斑块的进展、斑块破裂、微血栓形成、痉挛等。 稳定型心绞痛：冠状动脉粥样硬化斑块引起的冠状动脉狭窄。 泡细胞、脂纹、轻度病变

3、、动脉瘤、纤维斑、复合病变/破裂、动脉粥样硬化进展、adaptedfromstaryhcetal.circulation 1995； 92:1355-1374 .动脉粥样硬化的发展过程、菌斑、冠状动脉破裂菌斑、致命血栓、菌斑破裂处、形成血栓的脂质核、胶原纤维帽、容易患冠心病的人是？ 吸烟、肥胖、少运动、高血压、糖尿病、冠心病阳性家族史血酯代谢异常年龄(男性55岁，女性65岁)，冠心病常见类型为： 1，根据病理生理差异：隐匿性或无症状型冠心病2，心绞痛3，心肌梗塞4，缺血性心肌病5，猝死、发病特征和治疗原则： 1 急性冠脉综合征包括不稳定心绞痛、非ST上升型心肌梗塞、ST上升型心肌梗塞。 心绞痛

4、的临床表现、疼痛：劳力性或安静性左胸痛、胸骨后痛、上腹部痛、腕痛、腕部或下颚痛。 伴随症状：胸部压迫感、喘不过气等。 持续时间： 20分钟以内，服用硝酸甘油35分钟缓解。 急性心肌梗塞的临床表现，疼痛：劳力性或安静性左胸痛，胸骨后痛，上腹部痛，腕痛，腕部或下颌痛。 伴随症状：呼吸困难、出汗、恶心、呕吐、头晕等。 持续时间： 20分钟以上，即使含有硝酸甘油也不能缓解。 胸痛后应该做什么？立即停止活动，服用硝酸甘油不缓解者，是尽快到医院就诊，进行心脏介入治疗的医院，胸痛的鉴别诊断并不一定是心绞痛心肌缺血时有胸痛者，也有胸膜炎、肺炎、肺栓塞、心包炎、心肌炎、心包炎需要诊断心脏神经官能症等冠心病急性心

5、肌梗塞，迅速诊断症状心电图(重视动态变化)心肌酶，立即开始心肌再灌注治疗。冠心病心绞痛的诊断、症状心电图(特别是胸痛时的心电图)平板运动试验心肌核素显像冠状动脉造影术、冠状动脉造影术*冠状动脉造影术-冠心病诊断的金标准可以直接、正确地显示冠状动脉和分支的解剖和病理变化。 *冠状造的目的：诊断、明确病变程度为选择治疗手段提供科学依据的验证，冠心病的确定诊断、冠心病的治疗方法、急性心肌梗塞的治疗方法：尽快开通与梗塞相关的冠状动脉，保护心肌细胞，缩小梗塞面积，保护左室功能，降低死亡率。 不稳定型心绞痛的治疗：抑制症状，稳定斑块，减少心肌梗塞的发生。 稳定型心绞痛的治疗：减少胸痛的发生，抑制危险因素，

6、延缓菌斑的进展。 冠心病治疗方法的选择根据，临床情况(急性心肌梗塞、不稳定心绞痛、稳定型心绞痛、心功能等)单支或多支血管病变的性质(钙化、分支、弥漫性、稳态闭塞、左主干)并发症(糖尿病、高血压、肾功能衰竭、肝功能障碍)患者和家人意见患者的年龄经济因素，冠心病的治疗方法的选择为了提高全民族对冠心病的理解，选择最有效的预防和冠心病的治疗方法，减少心脏事件的发生，降低死亡率，提高生活质量，延长寿命。 急性心肌梗塞的治疗方法、再灌注心肌的治疗、溶栓疗法直接球囊扩张术和支架留置术的修复性球囊扩张术和支架留置术，能快速、充分、持续地开放与梗塞相关的血管，减少AMI溶栓治疗的意义、梗塞面积，改善左室功能，提

7、高生存率提高AMI的诊断水平，积极早期实施静脉溶栓治疗。 时间是心肌，时间是生命，常用溶栓药，尿激酶rt-PA (组织型纤溶酶激活剂)葡萄糖激酶的给药途径：静脉排除使用溶栓药的禁忌症，然后尽快使用，越快使用，拯救濒临死亡的心肌。 溶栓后冠状动脉血管再通，可以根据临床表现判断溶栓或部分溶解的冠状动脉再通的指标：胸痛缓和心电图ST段降低心肌酶谱CK峰前再灌注性心律失常，AMI溶栓治疗-不足点，再通率60-80%， 再通后仍有狭窄的50-56%患者溶栓后冠脉血流达到TIMI 3级，TIMI 2级血流达到再通标准，死亡率不明显降低，再梗塞率高，溶栓后心肌缺血复发或冠脉再闭塞率为15-20%； 出血并发

8、症1-2%； 部分患者因溶栓禁忌症不能接受溶栓治疗。 冠状动脉成形术、经皮穿刺冠状动脉球囊扩张术即使用外周动脉穿刺、插管、球囊导管扩张狭窄的冠状动脉后放置支架，以使血流通畅为目的操作简单、创伤小、时间短、并发症少的PTCA和支架放置AMI直接PTCA适应症，哪个患者适合直接PTCA？ (必须设置心导管室的医院) ST上升的急性心肌梗塞对溶栓禁忌者(出血、其他原因)心源性休克者为高风险，其他有并发症者、ACC/AHA PRACTICE GUIDELINES、AMI修复性PTCA对溶栓治疗失败者设置紧急PTCA 血栓溶解失败者早期死亡率高，这些患者通过进行修复性PTCA，可以尽快恢复再灌注，拯救生

9、存心肌。 AMI延期PTCA，进行血栓溶解治疗的血管再开通者在血栓溶解后27天对残留狭窄病变进行PTCA。 目的：减少今后心肌缺血，恢复左室功能。AMI冠状动脉支架植入术的优点，冠状动脉支架植入术后获得大管腔，血管壁平滑，减少血栓形成，提高冠状动脉储备能力，降低再狭窄率，并用抗血小板剂，明显减少亚急性血栓形成和出血并发症， PTCA和支架术后处理的所有患者长期口服阿司匹林80-300mg/日的所有患者，均并用其他抗血小板凝集药：例如，护板250mg，2次/日。 有些患者术后需要持续肝素，严格控制其他危险因素，冠状动脉搭桥术、冠状动脉搭桥手术(CABG ) :使血管桥越过冠状动脉狭窄的区域，提供

10、远端心肌的血液循环，是一般有效的治疗方法。 血管桥取自你的胸廓内动脉、桡动脉或腿部大隐静脉，血管桥的一端与主动脉根部连接(吻合)，远端与狭窄冠状动脉病变的远端吻合，胸廓内动脉的近端保留，远端与病变冠状动脉的远端缝合。 一般来说，冠状动脉旁路是取你的胸廓内动脉或腿部的大隐静脉，有时血管桥也来自身体其他部分(例如，侥动脉)静脉血管，将大动脉的根部与病变冠状动脉的远端缝合连接，以补偿冠状动脉完成心肌。 什么是冠状动脉旁路(CABG )？ 为什么需要PTCA/CABG？ 介入或旁路后可增加冠状动脉血流，提高生活质量： 1、减少或中止心绞痛2、减少心脏事件发生3、增强活动耐力4，并可延长寿命， 冠心病药

11、物治疗脂质调节治疗：舒降之等b受体阻滞剂：达菲等抗血小板聚集剂：阿斯匹林等硝酸酯类：硝化甘油等抗凝血酶药：肝素钙拮抗剂：合心爽等严格预防冠心病，已是有冠心病的患者冠心病二级预防，冠心病危险因素，血脂异常高血压、糖尿病、吸烟少活动阳性的冠心病家族史，总死亡率与胆固醇的关系，胆固醇水平(mg/dl )，Klag MJ et al，nengjamed 328 (5) :13-318，199 随访40年死亡率血清胆固醇与冠心病的关系，冠心病二级预防脂质代谢障碍，扫描素inaviansimvastatinsurvivalstudy (4s ) :随机、双盲、安慰剂对照4444例患者，OMI； 年龄357

12、0岁的辛伐他汀1040mg/d，平均随访5.4年一级进球： CHD死亡率和总死亡率，4S Group. Lancet. 1994； 344:1383-1389 .* p0. 00001.95 % ci :-27to-54.p=0.003 .4S研究：北欧新伐他汀生存研究，、25、-25、-20， -15，-10，- 5，0，5，10，对象：4， 444 (男性81%、女性19% )年龄范围：70岁平均TC基线值：m/dl平均LDL-C基线值： 188 mg/L时间：年g涉及：辛伐他汀20-40 mg/日冠心病死亡、冠心病死亡、所有原因死亡、d、舒降之、4S研究显示，心肌梗塞后和心绞痛患者舒降延

13、长寿命，他汀类药物具有血脂以外的作用：抗炎作用增强中心脂质的消耗和稳定作用，抑制血小板血栓的形成和堆积， 抑制血栓引起反应冠心病二级可以预防脂质代谢障碍、血脂控制目标，对有冠心病或糖尿病的患者，必须严格控制血脂：总胆固醇40mg/dl (0.9mmol/l )是控制饮食和降低血脂的药物中国国家血脂异常的防治建议、危险因素的血压控制、临床效益： 31项临床试验中三项荟萃分析减少： -致命和非致命的中风39-42% -致命和非致命的心肌梗塞8-14% -血管性死亡18-21% -总死亡11-12%； 危险因素血压控制目标：血压140/90 mmHg心肌梗塞后，糖尿病：目标130/85 mmHg (

14、JNC VI报告)，首先改善生活方式控制体重运动限制盐，适当限制饮酒后，建议血压达不到目标者增加药物治疗1995 .糖尿病患者的动脉粥样硬化占所有糖尿病死亡率的80% 75%冠状动脉粥样硬化的25%在脑血管和外周血管疾病占所有糖尿病并发症住院率的75%以上50%的新诊断糖尿病患者中有冠心病， 通过对糖尿病患者严格控制血糖，饮食控制和药物治疗，空腹血糖=110mg/dl饮食后2小时血糖=180mg/dl糖化血红蛋白7%，二级预防：生活方式的变化，减肥饮食控制和体育活动和禁烟相结合， 特别是冠心病以下人群生活方式的变化高甘油三酯糖尿病，达到强调吸烟目标的最高可避免的心血管死亡和吸烟的关系是引起LD

15、L-C氧化修饰的血管收缩可能损伤动脉壁内皮，危险因素的控制：吸烟， 禁烟带来的好处：总死亡率降低为5年33346%(6个临床研究总结) 10年33360 % (c.a.s.s.)的危险因素控制33360体育活动，临床试验数患者总数降低33360人的死亡率，心血管疾病死亡率再次致命地猝死，o con 降低危险性的meta分析可以用危险因素控制：体育活动，最低目标：周34次，每次30-60分钟的中强度体育活动每周56小时能获得最大利益的运动试验来评价危险性，进行高风险患者的监测冠心病二级预防生活方式、再血管重建发生率()、常规治疗、改善生活方式改善生活方式对PTCA后血管重建的影响(12M )、wallneretal.eurjclininvest 1999，293665，P=0.0055，是常见问题之一：症状好转后血压、血脂、血