冠心病合并室性早搏治疗2.ppt

1、,安全有效 超越经典,从“抗律”到“调律”谈冠心病室早的治疗,冠心病合并室早流行病学,冠心病室性早搏在临床上十分常见， Calvert发现冠心病者中86有室早 多形及连发的室早占全组的63， 室早级别高低明显与冠心病严重程度及受累血管支数有关 室性早搏常可引起室性心动过速、心室颤动等严重心律失常，增加冠心病患者病死率，降低其生存质量,冠心病合并室早的病因,心脏缺血 -急性缺血：心肌缺血区域内的折返活动 -再灌注：心肌细胞的触发活动和后除极 -心肌坏死后：围绕瘢痕的折返活动 自主神经平衡破坏 -交感神经张力增高,心肌的电不稳定性、室颤阈降低 氧化应激、炎症反应,Rose-Jones LJ, et

2、 al. Heart Failure Clin 10 (2014) 635652.,冠心病合并室早的治疗方法,治疗基础病变（冠心病） 去除诱因 心律失常治疗（药物/非药物,基础病变治疗,治疗冠心病 改善心肌供血、改善心功能 调节自主神经平衡 抗炎抗氧化,避免情绪激动，戒除烟酒，不饮浓茶，不要过劳， 改善睡眠等； 可疑洋地黄、奎尼丁等药物中毒者立即停药并积极做 进一步处理； 控制感染；电解质紊乱者要及时纠正。,去除诱因,心律失常药物治疗,绝大多数患者的首选治疗 大多数能缓解症状 患者易于接受 其它治疗的辅佐,I 类：阻滞钠（离子）通道：慢心律 II 类：阻滞-肾上腺素能受体：倍他乐克 III类：

3、阻滞钾通道：胺碘酮 IV类： 阻滞钙通道 ：异搏定 中药 整合调节：参松养心,治疗心律失常药物（AAD）（Vaughn-Williams分类法 ）,类药物， CAST试验： -室性早搏减少，死亡率增加 -阻滞剂 -降低死亡率，但可引起缓慢性心律失常而增加心律失常死亡率 胺碘酮 -疗效确切但严重心外副作用，增加总死亡率，限制长期应用,截止目前为止，传统抗律药物没有一个药物能同时满足心律失常评判标准,1. N Engl J Med. 1991;324:781-8. 2. 袁仁鲜, 曾笑寒. 国际医药卫生导报. 2011;17(7):832-4. 3. 朱俊. 中华心律失常学杂志. 2008;12(

4、3):167-8.,心律失常药物治疗现状,安全性,治疗快速心律失常可致缓慢性心律失常,恶化心功能； 不减少或增加死亡率,治疗快速心律失常可致缓慢性心律失常,治疗简单的心律失常反而引起复杂性心律失常,作用于离子通道AAD局限性,抑制离子通道 （单、多离子）,抗心律失常药物的困境,安全性,有效性,安全性和有效性的平衡,？,心律失常治疗,传统西药毒副反应多，大型临床试验证实其不能降低死亡率。 理想的治疗药物,？,循证医学评判AAD的三个标准,遏制心律失常 降低心律失常性死亡率 降低总死亡率,调律心律失常治疗新策略,遏制心律失常发生 无致心律失常作用,离子通道 “抗律”,非离子通道 “上游治疗”,调律

5、,减少或不增加 心律失常死亡率,减少或不增加 总死亡率,兼具“多离子通道”与“非离子通道”,1. 李宁等. 中华医学杂志. 2007;120(12):1068-74. 2. FENG Li, et al. Chinese Medical Journal. 2009;122(13):1539-43. 3. 与中医科学院西苑医院合作的实验. 4. 谷春华等. 中国中西医结合杂志. 2005;25(9):783-6. 5. 柴松波等. 北京中医药. 2009;28(12):967-71.,唯一兼具多离子通道和非离子通道整合调节 作用的药物,参松养心防治缺血性心律失常机制,改善微循环,改善心功能,参松

6、养心,逆转电重构,逆转神经重构,改善窦房结功能 逆转心房心室电重构 降低心室纵向、横向复极离散 缩短有效不应期，提高室颤阈值,增加微血管密度 增加微血管血流速度 增加心肌血流量,增加心肌舒缩力 增加心脏射血分数,降低交感神经密度 抑制神经再生及其调控因子,心律失常,改善微循环、心功能、神经重构，参松养心优于胺碘酮,改善调节因子,973项目,参松养心治疗器质性室早疗效优于美西律,邹建刚等. Chin Med J. 2011;124(1):76-83.,器质性早搏次数变化值,器质性早搏次数减少总有效率,有效率 (%),70 60 50 40 30,参松养心 n=298,美西律 n=298,冠心病合

7、并室早,66.7%,53.8%,30,40,50,60,70,参松养心 n=181,美西律 n=180,p0.05,总有效率 (%),70.3%,50.5%,40,50,60,70,80,参松养心 n=101,美西律 n=107,总有效率 (%),p0.05,高血压左室肥厚合并室早,p=0.001,p=0.001,唯一大规模、多中心、前瞻性、随机、双盲、与西药对照的抗心律失常中成药临床研究,南京医科大学第一附属医院、中国医学科学院阜外心血管病医院、首都医科大学附属朝阳医院牵头，国内36家大型综合性三甲医院共同参与,参松养心治疗冠心病室性早搏有效药物,杨天伦，吴声滨 （中南大学湘雅医院）等发现：

8、参松养心胶囊减少冠心病室早次数，改善供血与美托洛尔相当，无减慢心率和负性肌力等毒副作用。,给药方案：,治疗组：慢性心衰标准化治疗+参松养心胶囊4粒/次，3次/日，口服 对照组：慢性心衰标准化治疗+安慰剂4粒/次，3次/日，口服，疗程：12周,试验单位：,主要疗效： 24小时动态心电图室早次数下降率,次要疗效： NYHA心功能分级、超声心动图、 NT-proBNP、 明尼苏达生活质量量表、复合终点事件等,参松养心治疗轻中度收缩性心功能不全伴室性早搏随机双盲、安慰剂对照、多中心465例临床研究,美国Clinical T注册号：NCT01612260,以武汉大学人民医院为组长单位,

9、31家临床中心，历时582天，完成465例患者入选与随访,研究结果：治疗组显著增加患者24h动态心电图中室早次数下降率，改善心功能，增加左室射血分数，且具有良好的安全性，与对照组比较具有显著性差异,项目顾问：高润霖院士、张伯礼院士、张澍教授,项目主持：黄从新教授,参松养心安全有效治疗心衰伴室性早搏,参松养心胶囊治疗窦性心动过缓伴室性早搏多中心 随机、双盲、安慰剂平行对照330例临床研究,研究结果：参松养心胶囊有效治疗早搏，提高缓慢心率， 与对照组比较具有统计学意义,主 研 人：南京医科大学第一附属医院 曹克将 教授,中国循证医学注册中心注册号：ChiCTR-TRC-12002504 美国Cli

10、nical T注册号：NCT01750775,2005-2007年参松养心与慢心律、心律平、胺碘酮、倍他乐克等随机对照研究31篇,何穗智等. 中国中医基础医学杂志. 2010;16(2):158-60.,对照组 n=1115,参松养心治疗组 n=1221,6 5 4 3 2 1 0,心脏不良反应发生率 (%),0%,5.38%,房室传导阻滞 22例 窦缓 23例 Q-T间期延长 7例 窦速 2例 血压下降 2例 心衰加重 2例 不完全右束支传导阻滞 1例 室内传导阻滞 1例,参松养心安全性良好，无心脏不良反应,室性心律失常中国专家共识,唯一推荐参松养心胶囊是有效治疗室早中成药

11、,共识推荐：“无论是否合并结构性心脏病，与美西律和安慰剂相比，参松养心胶囊都可以显著降低室早数量，缓解室早相关临床症状”,受体是治疗室性早搏的基石,无器质性疾病有症状的室性早搏首选受体阻滞剂 有器质性疾病的室早（心力衰竭、冠心病、甲亢）受体阻滞剂均是首选,受体阻滞剂治疗室性早搏的不足,抗心律失常药物均有致心律失常作用 小剂量受体阻滞剂达不到治疗作用 大剂量受体阻滞剂可能会引起缓慢性心律失常 （尤见于老年患者）,SS+受体阻滞剂的优势,指南推荐，且唯一具有循证医学证据的中成药 在基础心率慢的患者中，提高心率（7.15次/min） 在基础心率快的患者中，强化受体阻滞剂的控制早搏作用 参松养心胶囊还

12、有中枢镇静作用 参松养心胶囊还能改善供血、改善内皮功能，尤其适用于冠心病合并室性早搏患者,调节心脏多离子通道,调节神经重构,调节窦房结功能,改善心肌血供,改善心室重构,整合 调律,参松养心,Evaluation of shensongyangxin capsules in the treatment of paroxysmal atrial fibrillation: a randomized, double-blind and controlled multicenter trialJ. Zhonghua yi xue za zhi, 2011, 91:1677-1681,治疗非器质性室性早

13、搏疗效确切 治疗器质性室性早搏疗效优于美西律 安全有效治疗心衰伴室性早搏 有效治疗窦缓伴室性早搏,病例,患者，女，59岁，反复胸闷、心悸2年余，加重半月。 现病史：患者近2年出现活动后或劳累后胸闷、心悸、气短，休息后可减轻，无明显呼吸困难，无发热、畏寒，无心前区疼痛，近半月不适加重入院，目前精神可、饮食、睡眠欠佳，二便正常。既往有高血压病史，现服降压药物治疗。,病例,入院查体：血压130/75mmHg,神清，双肺未闻及干湿啰音，心律不齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。腹软，腹部无压痛、反跳痛，双下肢无水肿，生理反射存在，病理反射未引出。,病例,实验室及辅助检查 心脏彩超：左心房增大，室壁收缩节

14、段性运动异常。24h动态心电图：总心搏81001次，最慢心率35，最快心率89，室性期前收缩10261个，有795阵室性二联律和479阵室性三联律，有室上性期前收缩17个，有1阵房速，ST-T改变。 入院诊断 ：冠状动脉粥样硬化性心脏病，心绞痛 心律失常 室性期前收缩，高血压。,病例,诊疗方案培哚普利4mg日一次，每天早晨1次；苯磺酸氨氯地平5mg日一次；阿司匹林100mg/次，每晚1次；阿托伐他汀1片/；参松养心胶囊4粒/次，3次/d。 1个月后随访 胸闷、心悸、气短、睡眠差改善。查一般心电图：T波倒置。24h动态心电图示室性期前收缩减少至30个。嘱患者继续服用参松养心胶囊。,治疗体会,由冠状动脉狭窄、供血不足而引起的心肌功能障碍和（或）器质性病变称为冠心病，而心律失常最常见的发病原因之一就是心肌的缺血缺氧。一般来讲，冠心病患者80%伴有心律失常。,治疗体会,参松养心胶囊可以调节引发快速性