骨质疏松症的诊断与治疗.ppt

1、瑞金市中医院 针康科邓俊,骨质疏松症的诊断与治疗,1,定义,2,流行病学与危害,3,临床症状与诊断,4,检查评估,5,预防及治疗,目,录,CONTENTS,定义,骨质疏松的诊断与治疗,01,骨的基础认识,正常人体有206块大小不等、形态各异的骨,按部位： 颅骨、躯干骨、四肢骨 按形态： 长骨、短骨、扁骨、不规则骨,骨的分类,骨具有机械支撑、完成运动功能 保护脏器功能 骨是钙磷的储存库，参与钙磷代谢的调节,骨的作用,骨质疏松症的定义,世界卫生组织（WHO 1994年）定义：骨质疏松症是一种以骨量低下，骨微结构损坏，导致骨脆性增加，易发生骨折为特征的全身性骨病。 美国国立卫生研究院定义（NIH 2

2、001 年）：骨质疏松症是以骨强度下降、骨折风险性增加为特征的骨骼系统疾病，骨强度反映骨骼的两个主要方面，即骨矿密度和骨质量。,正常骨小梁,轻度骨质疏松,中度骨质疏松,重度骨质疏松,骨质疏松时椎体骨小梁分布的改变,流行病学与危害,骨质疏松的诊断与治疗,02,目前全世界大约有2亿人患骨质疏松症，其发病率已经跃居世界各种常见病的第6-7位。 我国是世界上老年人口最多的国家，到本世纪中叶60岁以上的人口将占27%，达到4亿人。 我国多省市资料推算：我国骨质疏松症的总患病人数达60008000万，男:女为1:23，居世界首位。,骨质疏松的流行病学,骨质疏松的危害,骨质疏松的最严重的后果就是骨质疏松性骨

3、折。 好发于髋部、脊柱和前臂远端（Colles骨折）。,骨 折,骨量 （骨密度）,骨质量 结构 矿化程度 基质,骨 强 度,根据2017年中华医学会骨质疏松和骨矿盐疾病分会；原发性骨质疏松症诊疗指南分析： 预计在未来几十年中国人髋部骨折发生率仍将处于增长期，据估计2015年我国骨质疏松性骨折（腕部、椎体和髋部）约为269万例次，2035年约为483万例次，到2050年约高达599万例次，女性一生发生骨质疏松性骨折的危险性（40%）高于乳腺癌、子宫内膜癌和卵巢癌之和，男性一生发生骨质疏松性骨折的危险性（13%）高于前列腺癌。,骨质疏松的分类,骨质疏松症,原发性 （90%）,继发性：主要是由于疾病

4、或药物所诱发的 内分泌、血液、肝脏、肾脏、神经、消化系统、肿瘤、 风湿免疫、器官移植、激素等药物,特发性：青少年、成人、妇女妊娠或哺乳期,绝经后骨质疏松(I型)：高转换型,老年性骨质疏松(II型)：低转换型,骨再建：骨组织的代谢是一个旧骨不断被吸收，新骨不断形成，周而复始的循环过程，此称为骨的再建 骨转换率：骨再建的速率，也称为骨更新率 骨代谢周期： 动物1个月，人类3个月,骨形成,骨吸收,骨 代 谢 规 律,原发性骨质疏松的发病机理,骨质疏松的发病与遗传因素有关，并与内分泌、营养状况、体格锻炼及很多危险因素有关。 中、老年人性腺激素分泌减少。 钙调节激素的分泌失调致使钙代谢紊乱。 老年人蛋白

5、质、钙磷、维生素摄入不足。 户外运动减少。 有研究表明，OP与维生素D受体基因变异有密切关系。,原发性骨质疏松症的发病机制,临床症状与诊断,骨质疏松的诊断与治疗,03,临 床 症 状,1、疼痛 骨质疏松患者，可出现腰背疼痛或者全身骨痛，疼痛通常在翻身时、起坐时及长时间行走后出现，夜间或负重活动时疼痛加重，并可能伴有肌肉痉挛，甚至活动受限 2、脊柱变形 严重骨质疏松患者，因椎体压缩性骨折，科出现升高变矮或者驼背等脊柱畸形。多发性胸椎压缩性骨折科导致胸廓畸形，甚至影响心肺功能；严重的腰椎压缩性骨折可能会导致腹部脏器功能异常，引起便秘、腹胀、食欲减低等不适。 3、骨折 骨折通常在日常生活中受到轻微外

6、力是发生骨折，骨折发生的常见部位为椎体（胸腰椎）髋部（股骨近端）前臂远端和肱骨近端。骨质疏松性骨折发生后，再骨折的风险显著增加。 4、对心理状态生活质量的影响 主要包括疾病带来的心理异常（恐惧、焦虑、抑郁、自信心丧失），老年患者自主生活能力下降，及骨折后缺少与外界接触和交流，均后给患者造成巨大的心理负担。,临床症状,骨折常见部位,疼痛 骨折 脊柱变形,骨吸收 增加,病情 加重,骨质疏松 恶性循环,活动减少卧床,骨质疏松与疼痛的恶性循环,诊 断 方 法,X线,骨密度,骨质疏松症,诊断,检查评估,骨质疏松的诊断与治疗,04,椎体“鱼椎样”改变,椎骨压缩骨折,X线检查,骨密度测量,度密度是指单位体积

7、或者单位面积所含骨量。 骨密度测量方法较多： 1、双能X线吸收检测法（DXA） 2、定量计算机断层照相术（QCT） 3、外周QCT（pQCT） 4、定量超声（QUS、不能用于临床骨质疏松症的诊断和药物疗效判断） 目前公认的骨质疏松症诊断标准是基于DXA测量结果。 DXA主要测量部位是中轴骨，包括：腰椎和股骨近端，如腰椎和股骨近端测量受限，可选择非优势侧桡骨远端1/3,女性65 岁以上和男性70 岁以上 女性65 岁以下和男性70 岁以下，有骨质疏松危险因素 有脆性骨折史或/和脆性骨折家族史的男、女成年人 性激素水平低下的男、女成年人 X 线摄片已有骨质疏松改变者 接受骨质疏松治疗、进行疗效监测

8、者 有影响骨代谢疾病或使用影响骨代谢药物史,原发性骨质疏松症诊治指南(2011 年),那些人需要做骨密度测量,实验室检查与评估方法,骨形成指标：骨钙素（OC），血浆碱性磷酸酶（ALP），骨源性碱性磷酸酶（BSAP），I型前胶原C端肽（PICP），I型前胶原N端肽（PINP）等。 骨吸收指标：血浆抗酒石酸碱性磷酸酶（TPACP），I型胶原C端肽（S-CTX），尿I型胶原N端肽，尿I型胶原C端肽，尿吡啶啉等。 常规生化指标：血清钙，血清磷，25（OH）维生素D3,1,25（OH）2维生素D3，血尿常规，肝肾功能，PTH等,诊断流程,鉴别诊断,在诊断原发性骨质疏松症之前，一定要重视和排除其他影响骨代

9、谢的疾病，以免发生漏诊及误诊。 1、影响骨代谢的内分泌疾病 （甲状旁腺疾病、性腺疾病、肾上腺疾病和肾上腺疾病） 2、类风湿关节炎等免疫性疾病 3、影响钙和维生素D吸收和代谢的消化系统和肾脏疾病 4、多发性骨髓瘤等恶性疾病,骨质疏松症风险评估工具,骨质疏松症是受多因素影响的复杂疾病，对个体进行骨质疏松症风险评估，能我疾病早期防治提供有益帮助。 临床上评估骨质疏松风险比较多，2017年指南推荐国际骨质疏松基金会（InternationaL Ostoporosis Foundation,IOF ）骨质疏松风险一分钟测试题，和亚洲人骨质疏松自我筛查工具（osteoporsis self-assessm

10、ent tool forAsians,OSTA），作为疾病风险的初步筛查工具。,OSTA指数=体质量（Kg）-年龄（岁）0.2,预防及治疗,骨质疏松的诊断与治疗,05,预防及治疗,初级预防：对象是未发生骨折但有骨质疏松危险因素，或骨量减少（-2.5T-1）者，应防止发展为骨质疏松症，预防最终目的是避免发生第一次骨折。 二级预防：指已有骨质疏松症（T-2.5）或已发生过骨折，其预防和治疗的最终目的是避免初次骨折和再次骨折。,预防与治疗,+药物治疗,基础措施,调节生活方式 1）富含钙，低盐和适量蛋白质的均衡膳食。 2）注意适当户外活动，有助于骨健康的体育锻炼和康复治疗。 3）避免嗜烟，酗酒和慎用影

11、响骨代谢的药物等 4）采取防止跌倒的各种措施：如注意是否有增加跌倒危险的疾病和药物，加强自身和环境的保护措施（包括各种关节保护器）等。,NOF 2010指南需要进行药物治疗者,治 疗,治 疗,治 疗,治 疗,已发生髋骨或 椎骨骨折者,低骨量（T值-1.0-2.5）,绝经后女性和50岁男性,10年髋部骨折概率3%或 任何重要的骨质疏松性骨折发生率20%,美国国家骨质疏松症基金会,治 疗 目 的,缓解疼痛 增加骨密度 减少骨折发生率,防治骨质疏松症主要药物,一、骨吸收抑制剂 1、双磷酸盐 2、降钙素 3、雌激素 4、选择性雌激素受体调节剂 二、骨形成促进剂 甲状旁腺激素类似物 三、其他机制类药物

12、1、活性维生素D及其类似物 2、维生素K2类 3、锶盐 四、中药制剂 1、淫羊藿苷类制剂 2、人工虎骨粉制剂等,雌激素治疗,抑制骨转换，阻止骨丢失 低剂量、短期、个体化原则，绝经早期效果更好 弊端： 长期、大剂量使用雌激素 乳腺癌的发病率提高26% 脑卒中发病率分别提高40% 心脏病的发病率29% 肺栓塞的风险性增加了1倍 HRT可作为短期疗法以缓解更年期症状，之后应继以双膦酸盐药物治疗，如患者骨折风险较高，而更年期症状并不突出可直接选用双膦酸盐药物。,维生素K（四烯甲萘醌）,作用机制：促进骨形成，抑制骨吸收 典型药物：四烯甲萘醌 用法：15mg,tid,po 注意：禁用于服用华法林患者,钙是

13、骨骼中的一种主要矿物质基础 钙剂和维生素D及其衍生物是骨质疏松的基础治疗药物，单用效果不够理想，应配合其他药物使用 碳酸钙、葡萄糖酸钙 罗盖全,钙剂和维生素D及其衍生物,降钙素类,作用机制： 抑制破骨细胞活性和减少破骨细胞数量； 特点： 可缓解骨痛，更适合有疼痛症状的骨质疏松症患者,是否必须联合用药？,联合用药分为：同时联合方案和序贯联合方案 同时联合方案 钙剂及维生素D作为基础治疗药物，可与骨吸收抑制剂或骨形成促进剂联合使用 通常情况下，不建议同时应用相同作用机制的药物 有研究显示，同时应用双磷酸盐及甲状旁腺素制剂，不能取得加倍的疗效 序贯联合方案 尚无明确的证据指出各种抗骨质疏松药物序贯应用的禁忌，可酌情选择序贯应用、骨形成促进剂和骨吸收抑制剂，能较好维持疗效。,中医中药防治,金匮肾气丸，又名“八味肾气丸”。 【组成】干地黄、山茱萸、山药、泽泻、茯苓、牡丹皮、桂枝、附子 【功效】补肾助阳。 【主治】主治肾阳不足证，症见腰酸脚软，少腹拘急.小便不利或小便清长，烦热不得卧而反倚息，舌质淡而胖，脉虚弱。,金匮肾气丸,独活寄生汤 【组成】独活三两(9g)， 桑寄生、杜仲、牛膝、细辛、秦艽、茯苓、肉桂心、防风、川芎、人参、甘草、当归、芍药、干地黄各二