医疗文书管理办法

1、医疗词【2011】2号卫生中心卫生院关于进一步加强医疗文件规范化书写的管理方法医疗文件书写质量是医疗质量管理的重要内容，不仅是测定医院质量和医院管理水平的主要指标，也是临床科学研究的重要资料，医疗文件是医疗纠纷时判定法律责任的最重要依据。 为了进一步加强医疗文件的标准化，提高医疗文件的质量，根据高新区卫生处关于进一步加大对基层医疗卫生机构病历处方书写检查力度的通知的要求，医院制定了本管理方法。一、管理范围医疗文件包括住院病历、门诊病历、处方、各种申请书、报告书、各种登记记录等。二、医疗文件的规范要求和奖惩细则(1)、住院病历住院病历有最终病历(出院后整理存档的住院病历)和驾驶病历(住院诊疗期间

2、的住院病历)。住院病历应严格按照山东省病历书写基本规范（2010年版）的要求，经治医生应在患者住院的24小时内完成住院记录，8小时内完成第一次病程记录，根据要求立即规范地完成其他记录的笔记。 住院病历书写必须客观、真实、准确、适时、完整、规范。 医院定期检查就诊病历和出院档案病历，每月检查一次出院病历，总结病历中存在的问题，进行实名通报。 住院病历的好坏直接关系到经济赏罚、业绩评价、年度评价等工作。1、终端病历的管理要求(1)，患者出院24小时后，经治医生必须完成所有住院病历的整理档案。(2)、每月5日前，护理科提交上月出院患者的住院病历，给1个护理科50元，由于医生和护士的完成晚，分别给个人

3、和所属科100元。(3)、住院病历质量检查医院每月检查审查一次住院病历，评价标准按照山东省住院病历的质量评价标准执行。住院病历的评价奖励处罚如下98分以上住院病历，奖励每份100元9097分的住院病历，不受赏罚7690分钟的住院病历，每件罚款100元评分不足75分的住院病历，每件罚款200元。奖惩金额具体由笔记者个人执行，住院病历卷入多人或课的情况下，根据责任具体被分解为人员或课。每年住院的病历在检查和抽样检查中出现一次c级病历，罚款200元。 出现两次c级病历，除罚款金额外，主要笔记者年度考核时不得被评价为优秀等级，按照业绩考核方法把结果记录在课和个人业绩考核中。参加上级主管部门组织优秀病历

4、选拔，第一名奖金获得500元，第二名奖金获得300元，第三名奖金获得200元。 得分80分以下或c级病历减刑1000元。2 .执行病历管理要求(1)，病史记载符合山东省病历书写基本规范，住院记录在患者住院24小时内完成，第一次病程记录在住院8小时内完成，急救处理结束6小时内追记病历，手术记录规范详细，由主刀医生或第一助手写(主刀必须签字)，术后24小时内违反上述规定的，罚款二百元。(2)、经过记录的管理要求病程记录严格遵守山东省病历书写基本规范要求，规范、及时、完整。 经过记录的具体次数超过了以下规定病危者随时记录，至少一天一次，具体到分钟为止级护理，至少每天记录一次级护理，住院3天前，每天记

5、录一次，以后至少每天记录一次级护理，住院前3天，每天记录一次，以后至少3天记录一次手术后，7天内每天至少记录一次患者在出院前至少要记录一次。很少写病程记录的，一次罚款五十元。(3)、住院48小时内完成高级医生的诊断记录，内容包括诊室医生的名字、专业技术职务、补充病史和体征、诊断依据和鉴别诊断的分析和诊疗计划等。 高级医生日常诊室的记录间隔取决于病情和诊疗情况。 病危患者每天一次，病危患者从2日到3日一次，一般患者每周一次。高级医生诊室记录至少一次，罚款100元。(4)、上级医生应下级医生、执业医生，及时修改助理医生和试用期医生写的医疗文件，签署并注明修改日期。(5)、尊重患者的知情同意和选择权

6、，各种知情同意及时、准确、完整、记录规范。 履行知情同意，需要患者或代理人签字确认的，至少一项，罚款500元，通知不详细，记录不规范的，根据情况扣除罚款100300元。(6)严禁对住院的病历模仿他人，代替他人签名，一次被发现，处以罚款300元。3、住院病历除了医生的责任外，还应对护理、医疗技术等有关科负责，写的医疗文件应严格遵守山东省病历书写基本规范（2010年版）的规范，不规范，住院病历的质量评价为7690分，护理、医疗技术根据相应的减分30元(二)、处方处方是按照山东省病历书写基本规范（2010年版）中的处方书写要求及格式严格写的，处方医生和配药监察药剂师负责处方的质量管理，并承担相应的责

7、任。 处方检验的评价结果分为合理处方和不合理处方，不合理处方包括不规范处方、用药不合理处方和超常处方。1、处方书合格率必须在98%以上。 医院医疗质量检查发现，一张不规范处方罚30元，一张用药不合理处方罚50元，一张超常处方罚100元。 上级主管部门检查发现的不合理成分，根据上级的处罚，医院按以上标准的两倍罚款，并记录在各科和个人业绩评价中。上述处罚，由处方发行医生和药店调剂评审员以1:1的比例负担相应的扣除金额。(三)、门急救病历1、临床医生应根据规范要求制定门诊或急救病历。 初诊病历的内容包括诊断时间(急救病历的具体部分)、主诉、现病史、既往病史、体格检查(包括阳性症状和必要的阴性症状)、

8、辅助检查和结果、诊断、治疗意见和签名等。 复诊病历可以根据规范的要求适当减少相关内容。2门诊病历封面内容必须由第一位医生根据需要正确填写。3、医院定期或不定期进行检查或抽样检查，对就诊患者不写门诊病历1次罚款50元，急救时每人罚款100元。 4、病历封面内容未填写，各项处罚初诊医生10元。5、门诊病历内容不规则、不完备，不合格病历罚款50元。6、医疗纠纷在急救病历中被动的，按500元以上的标准罚款，记录课和个人业绩评价，不得在本年度评价中评价为优秀等级。(四)、申请书、检查报告1、临床医生必须根据规范的要求正确、完整地写各种检查报告，各项必须正确地填写，不可遗漏项目。2、各种检测报告严格按规范

9、报告，实现报告规范、及时、准确。3、临床医生检查申请书填写不规范，每人罚款10元。 医疗技术科的报告不准确，每人罚款100元，报告没有规定每人罚款50元。4、法定传染病应立即与临床医生联系，认真执行传染病报告联系反馈制度，不报告1例。 医疗技术科应主要责任减免50元，临床科应主要责任减免50元。5 .辅助检查报告必须实事求是，确保准确。 造成医疗纠纷的罚款在500元以上，记录科和个人业绩评价，不得在本年度评价中评价为优秀等级。6、严格按照有关传染病报告的规定，报告各种法定传染病。 传染病报告少，发生漏报时，医疗技术科主要负责，一例50元的临床科主要责任，临床科减免50元。 每个年度课报告少，申报遗漏3例以上的，除进行相应的经济处罚外，检查结果还记录业绩评价文件。三、工作指导和检查1、医院质量管理指导组负责医疗文件的检查、监督和评价工作。 检查时间严格符合医院医疗质量检查标准。2、各科负责人是各科医疗文件标准化书写的第一责任人，应加强日常医疗文件的标准化书写，