再生障碍性贫血2017.7.25.ppt

1、病例分析,女性，50岁。 主诉：发热伴皮肤瘀斑、面色苍白1周入院。 现病史：1周前无明显诱因出现发热，T39.7，伴咽痛，输注青霉素3天无明显效果，出现皮肤瘀斑，且面色苍白、头晕乏力。 PE:面色苍白，皮肤多处瘀斑，咽部充血，扁桃体II度肿大，心肺、腹部无异常。双下肢无水肿。,血常规：WBC1.6109, N0.1109 HB58g/L,PLT10 109,RET0.1%,绝对值10109。 骨髓象：骨髓增生极度低下，巨核细胞未见，粒系0.48，以杆状分叶核为主，红系0.05，成熟红细胞大致正常，成熟L0.39，M0.05，成熟浆细胞0.03。 请回答： 患者目前诊断可能是什么？,再生障碍性贫

2、血 （AA）,再生障碍性贫血(AA),是一种可能由不同病因和机制引起的骨髓造血功能衰竭， 主要表现为 骨髓造血功能低下， 全血细胞减少， 贫血、出血、感染。,再生障碍性贫血的定义,重型再障（SAA） 按照病情分为 非重型再障（NSAA）,再生障碍性贫血的分类,先天性（遗传性） 又分为 后天性（获得性-原发性、继发性）,再生障碍性贫血的病因,发病原因不明确，可能为： 1.病毒感染：肝炎病毒、微小病毒B19 。 2.化学因素：氯霉素、磺胺药、抗肿瘤药、苯、杀虫剂、甲醛。 3.放射线：X线、镭、放射性核素。 4.免疫异常。,种子学说,土壤学说,虫子学说,【病因及发病机制】,发病机制,近年来，我国比较

3、公认的再生障碍性贫血发病机制： AA的主要发病机制是免疫异常。,发病机制,1. 造血干/祖细胞缺陷 CD34细胞 CFUS，CFUGM集落形成能力 2. 造血微环境异常 (1)造血细胞减少 (2)骨髓脂肪化 (3)血窦破坏 (4)毛细血管坏死 (5)骨髓基质细胞生长能力差,3.免疫异常（是AA的主要发病机制） (1)外周血和骨髓Th1细胞、CD8T抑制细胞、TCRT细胞 (2)IL2、IFN 、TNF 结果：髓系细胞凋亡亢进 多数患者免疫抑制剂治疗有效就是强有力的证明。,发病机制,免疫异常：近年的观点,重型SAA,贫血：进行性加重 感染: 高热多见(39 ) 部位: 呼吸道、消化道、泌尿道、皮

4、肤粘膜、败血症 病原：G-杆菌、葡萄球菌、真菌 出血：广泛出血，严重可危及生命,非重型NSAA,贫血：慢性过程 感染：高热少见，相对易控制，呼吸道较常见 出血：皮肤、粘膜出血为主,共同表现：贫血、感染、出血 不同特点： SAA：起病急,进展快,病情重 NSAA：起病慢、进展慢、症状轻,【临床表现】,【实验室检查】,血象: 全血细胞减少 正细胞正色素贫血 淋巴细胞相对增高,实验室检查,SAA呈重度全血细胞减少； WBC2109L； N0.5109/L； PLT20109L； 网织红细胞绝对值15109L； 淋巴细胞比例增高。 NSAA:达不到SAA的程度。,一、血象,外周三系减少，淋巴细胞比例升

5、高,SAA骨髓象 多部位骨髓增生重度减低，粒系、红系明显减少且形态大致正常，巨核细胞缺如；淋巴细胞、非造血细胞比例明显增高；骨髓小粒空虚。 骨髓活检：造血组织减少。,二、骨髓象,NSAA骨髓象 多部位骨髓增生减低，粒系、红系减少且形态大致正常，淋巴细胞、网状细胞、浆细胞比例增高，巨核细胞减少；多数骨髓小粒空虚。 骨髓活检：造血组织均匀减少。,二、骨髓象,正常骨髓象,慢性再障骨髓象,急性再障骨髓象,【诊断】,一、再生障碍性贫血的诊断标准,SAA 1.有典型重型再障临床表现； 2.血象具备下列中的2项： 网织红细胞1%，绝对值15109 白细胞减少，N 0.5109 血小板20109 3.骨髓：

6、多部位增生减低，三系造血细胞减少，非造血细胞、淋巴细胞和脂肪细胞增多。 NSAA 达不到SAA的诊断标准,分型诊断标准,二、再生障碍性贫血的分型诊断标准,阵发性睡眠性血红蛋白尿（PNH） 1.相同点： 全血细胞 可呈骨髓增生低下 可无血红蛋白尿的发作 2.不同点： 典型者有血红蛋白尿发作史、黄疸和脾大 溶血试验阳性：ham（酸溶血试验） 外周血或骨髓可发现CD55、CD59的细胞,【鉴别诊断】,骨髓增生异常综合征-RA（MDS） 1.相同点： 全血细胞 网织红可 2.不同点： 骨髓病态造血，易转化为白血病 早期髓系细胞相关抗原（CD34）表达增多 染色体核型异常,【鉴别诊断】,【治疗】,支 持

7、 治 疗,针对发病机制治疗,治疗,一、支 持 治 疗：,1.保护措施： 预防感染 避免出血 杜绝接触各类危险因素 2.对症治疗： （1）纠正贫血：HB60g/L,输红细胞 （2）控制出血：止血药物;PLT 20109 ,血小板输注 （3）控制感染：广谱、高效、足量抗感染药 （4）护肝治疗：AA常合并肝损害，应该酌情选用护肝药物。,1.免疫抑制治疗： (1)抗淋巴/胸腺细胞球蛋白：主要用于SAA,马ALG10-15mg/kgd连用5天；兔ATG3-5mg/kgd连用5天。 (2)环孢素：适用于全部AA，3-5mg/kgd连用1年以上，注意肝肾损害、牙龈增生、消化道反应等副作用。 (3)其他：CD

8、3单克隆抗体、麦考酚吗乙酯、环磷酰胺、甲泼尼松龙等。,二、针对发病机制的治疗：,2.促造血治疗： (1)雄激素：适用于全部AA。 司坦唑醇(康力龙) 2mg tid；十一酸睾酮(安雄) 40mg tid;达那唑 0.2g tid；丙酸睾酮每日100mg肌注。 疗程、剂量视药物作用效果和不良反应调整。 (2)造血生长因子：适用于全部AA。 GMCSF、GCSF、EPO，3月以上。,二、针对发病机制的治疗：,40岁以下， 无感染及其他并发症， 有合适供体 SAA患者,可考虑造血干细胞移植,3.造血干细胞移植：,二、针对发病机制的治疗：,1.（1）基本治愈：贫血和出血症状消失。血红蛋白男达120g/

9、L、女达100g/L，白细胞达4109/L，血小板达80109/L，随访1年以上未复发。 （2）缓解：贫血和出血症状消失，血红蛋白男达120g/L、女达100g/L，白细胞达3.5109/L左右，血小板也有一定程度增加，随访3个月病情稳定或继续进步。 （3）明显进步：贫血和出血症状明显好转，不输血，血红蛋白较治疗前1个月内常见值增长30g/L以上，并能维持3个月。 判定以上三项疗效标准者，均应3个月内不输血。 （4）无效：经充分治疗后，症状、血象未达明显进步。,再生障碍性贫血疗效标准（自学）,1.避免暴露与各种射线； 2.不过量接触有毒化学物质（苯类化合物-苯、甲苯、二甲苯等，广泛存在于苯酚、硝基苯、橡胶、劣质塑料、油漆、人造革、劣质玩具、印刷材料、劣质皮鞋、劣质家具中）