CRRT的置换液与枸橼酸抗凝.ppt

1、CRRT置换液和柠檬酸抗凝固，四川大学华西医院张凌，CRRT的组成和实施，要点2每天需要40-50L置换液，要点1需要安全有效的抗凝固剂，连续性肾脏替代治疗(CRRT )是持续去除体内溶质和水分的血液净化技术的总称，治疗时间为24小时容量控制精确，具有环境稳定、炎症控制等多种优点，在重症患者的治疗过程中起着重要作用。 关键3需要建立流利的血管通路，柠檬酸抗凝固和置换液使用的常见问题，置换液中的钾应该如何加入？ 增加碳酸氢钠后，为什么会发生酸中毒？ 奶酪用CRRT机器怎么连接好呢？ 费尔森的CRRT机器是如何制造柠檬酸的抗凝固的？ 柠檬酸的抗凝固和血流速度的比例是？ 碳酸氢钠连接部高血糖的患者能

2、否使用该置换液高钙血症和柠檬酸抗凝，患者男，78岁，60kg，糖尿病肾病、终末期肾脏疾病的患者，采用右颈内带cuff双腔导管作为长期血管通道，规律性血液透析2年多，无尿。 通常使用普通肝素抗凝固(4000 IU )，每周透析3次，用66.7%的普通肝素盐水封管。 血压控制良好，血红蛋白104g/L。 昨天血液透析顺利进行，血压变动了130-150/85-95mmHg。 患者透析24小时后无明显诱因失语入我院急诊科。 住院后PT120s、APTT180s、头部CT提示颅内出血，从急救转移至神经ICU进一步治疗，有创呼吸器辅助通气、AC模式、吸氧浓度40%、氧饱和度99%。 检查血气： po214

3、5 mmol/l、PH 7.23、HCO3- 13.2mmol/L、BE -11、K 6.4mmol/L、Ca2 0.73mmol/L。 血生化： TB 15mol/L、AST 243 IU/L、Cr 924 mol/L。 血压变动为110-200/45-130mmHg，静脉用硝酸甘油调整血压。 住院当天12小时补充了液量2100ml、尿量30ml。 神经外科医生诊断后不考虑手术治疗。 病例介绍2-1，治疗过程，患者是否具有透析的特点，因为患者是晚期肾脏疾病患者，目前合并严重的高钾血症、代谢性酸中毒等并发症，患者需要通过超滤减轻脑水肿，患者需要进行透析治疗。 透析模式是如何选择CRRT最适合的

4、肾脏替代治疗方式，IHD不适用于急性脑损伤的AKI患者，有效的溶质去除是溶质的平衡被破坏，在短时间内诱发脑水肿的膜过滤有证据显示静脉营养补充和容量平衡膜过滤速度过快会诱发低血压和颅内低灌注状态， 抗凝方式在未挑战肝素抗凝的vs .柠檬酸抗凝住院当天，我们立即进行床旁连续静脉血液过滤(CVVH )治疗，采用肝素抗凝方式。 考虑到过滤器寿命短(6-12h )和患者的经济因素，每天的治疗时间为10-14h，治疗结束后使用66.7%的普通肝素盐。 住院第2d次行开颅手术的患者经CVVH治疗3d后，复查颅内CT，发现出血灶比以前扩大，复查PT 62s、APTT180s。 问题到底是从哪里出来的，睁眼的肝

5、素封管液、CRRT治疗所需的肝素钠的总量约为0.65-1万1万单位，封管所需的肝素钠的总量约为1.25万2万单位，每次治疗时使用肝素1.25万2万单位封管中肝素总量约3万6万单位，肝素封管液进入体内是不可避免的封管操作不当的患者的肢体活动患者的体位使导管前端的自由分散发生变化，再次追踪患者颅内出血的本源，患者透析24小时后发生血液凝固功能障碍，颅内出血的原因是什么？ 肝素钠的代谢特点：透析给药5min开始工作15min后，药物浓度达到了血中半衰期的约1.5至2h 4-6h，肝素封管液益是患者颅内出血的根本原因，也是患者CRRT治疗中再出血的影子杀手。柠檬酸封管液的首次认识、导管交换频率、溶栓比

6、例、住院时间、柠檬酸封管优于传统的肝素，高浓度的柠檬酸封管液具有抗菌活性的独特优势，与传统的肝素封管相比，柠檬酸封管液具有抗菌活性，能减少出血并发症为了提高柠檬酸封管液的使用注意事项、柠檬酸封管液的绝对安全性，建议每天使用约3500-4000ml/d CRRT柠檬酸封管约2-4ml/次，对安全性没有影响。 华西医院的使用经验：4%柠檬酸封管的单次封管效果比纯肝素封管稍差，透析期间封管频率可提高1次/12小时。 患者面临的CRRT治疗问题2、肝素抗凝固引起的连锁反应记忆犹新的电话凌晨3点：“张医生，这个患者我做不到了。 这个病人太僵硬了，我八小时就换了三套管路。 不是说累了还活着。 这边NICU

7、的老人总是我新来的，技术不行，患者越来越肿，血红蛋白、血小板进行性降低，凝血功能崩溃，颅内血肿扩大。 的双曲正切值。 ”“让我们用肝素吧。 太僵了，受不了。 的双曲正切值。 ”，必须客观地认识到。 在保证患者的治疗安全的基础上，要考虑体外循环的安全。 没有肝素抗凝固引起的级联恶性循环没有肝素的抗凝固，显着降低了频繁的体外循环血液凝固治疗的效率，显着缩短了有效治疗时间，大幅度降低了溶质除去效率的超滤(容量控制)，在保证血球消耗频繁的血液凝固引起的红血球和血小板的急速降低的CRRT治疗中，也可以使用红血球， 被迫输血血小板，血浆输血进一步加重体外循环凝血治疗费用患者消耗品费用加倍，医疗费用相对减少

8、的潜在医疗纠纷增加，如何正确处理肝素抗凝，治疗决策的变化，柠檬酸抗凝和柠檬酸封管2009年正式在华西医院开展，主要是活动性患者CRRT的治疗第4天废除肝素抗凝固和无肝素的盐水封管，改为柠檬酸抗凝固和柠檬酸封管并用的方式进行治疗。 由于过滤器寿命显着延长(24小时)，每天的治疗时间为18-24h小时。 患者病情逐渐改善，颅内病灶吸收，5天后恢复意识，12天后脱离呼吸器，2周后转移到康复科继续治疗。从此，神经外科不怕尿毒症合并颅内出血的患者，NICU也不抵制柠檬酸抗凝固在出血患者中的应用，柠檬酸抗凝固的不同目标钙水平，对并发活动性出血的柠檬酸抗凝固患者，必须保证外周血游离钙的绝对标准(1.0 mm

9、 ) 大于l )研究发现外周血游离钙具有低于0.8 mmol/L的全身抗凝固作用。 对于接下来的柠檬酸抗凝固患者，强制使外周血游离钙达到正常水平1、压迫综合征2、慢性肾功能衰竭3、重症急性胰腺炎、柠檬酸钠的体内代谢方式、肝脏、肾脏、骨骼肌、线粒体、有氧代谢、柠檬酸根1分子、1、2、3分子碳酸氢根、三羧酸柠檬酸抗凝固应用的相对禁忌危险区域肝功能衰竭TB60umol/L不可逆的低血压90/60mmHg不可逆的低氧血症60mmHg，CRRT治疗中的置换液的处方，2020/7/5，24，CRRT治疗中的酸碱平衡原理，酸性(PH 7.0 7.1 )，碱0.25 L，PH=7.40柠檬酸中毒的血气的特征和

10、原理，5%碳酸氢钠，酸性，碱性，中性PH=7.40，中性PH=7.40，柠檬酸中毒的血气的特征和原理，5%碳酸氢钠减量，酸性，碱性，酸性PH7.40，中性中性，1分子柠檬酸根转化为3分子碳酸氢根，柠檬酸在体内不能充分代谢的情况下，5%碳酸氢钠减量，酸性，碱性，酸性PH7.40，中性ph=7.40，4 %柠檬酸钠，1分子柠檬酸根为3分子碳酸氢根碱性，酸性ph 5%碳酸氢钠减量，柠檬酸钙游离钙0.5，游离钙1.01.3，4 %柠檬酸钠，进入体内的柠檬酸钙被代谢，游离钙再次释放，柠檬酸中毒是酸中毒和低钙血症，游离钙1 . 游离钙进行性下降，柠檬酸中毒的急性表现和慢性表现， 柠檬酸抗凝固急性中毒的特征

11、量超过10%的柠檬酸不能代谢的致死性风险显示进行性恶化的代谢性酸中毒和低钙血症柠檬酸抗凝固的慢性酸中毒总量不超过10%的柠檬酸如果不能代谢其酸中毒和低钙血症，则在临床干预中被隐藏， 随着治疗时间的延长，出现代谢性酸中毒，高钠血症可考虑暂时停止或减少柠檬酸和碳酸氢钠的使用量，病例介绍2211年的普通ICU 46床，患者男，40岁，65 kg，因“重症肺炎、感染性休克”进行气管插管转移到ICU 通过机械通气、积极补液和抗感染治疗，尿量无法恢复，血肌酐性上升，给予前稀释CVVH治疗。 采用柠檬酸抗凝固，治疗量为30ml/kg/h。 在CVVH治疗第5天，尿量仍未恢复，断断续续地吸着出血性痰液，呼吸状

12、态明显改善，呼吸疗法师评价后，当天16:00日全部禁用镇静药，从有创呼吸器上无创呼吸器，呼吸频率30-40 bpm，HR134 bpm，氧饱和度9 当天19:00患者在突然呼吸困难、焦躁、氧饱和度变动和80-85%之间，血压下降到82/40 mmHg，血气分析提示重度呼吸性酸中毒合并代谢性酸中毒。 20:40气管插管中，呼吸器辅助通气，吸引大量血性痰液，血压恢复128/72 mmHg，氧饱和度恢复98%-99%。 诊疗过程，【临床问题】患者19:10血气指标突然恶化的主要原因是什么？ 患者呼吸道出血堵塞呼吸道，氧气指数下降，血压降低后，发生柠檬酸中毒，隧道无肝素抗凝固。 8点40分再次气管插管

13、后，呼吸状态改善，改变为柠檬酸抗凝固。总而言之，柠檬酸抗凝固和柠檬酸封管应用于活动出血的患者，要警惕肝素封管液的潜在风险，灵活掌握正确处理肝素抗凝固，柠檬酸抗凝固代谢复杂，没有适合患者实际情况调整的最佳抗凝固方式，只有最佳抗凝固策略。 CRRT在汶川地震救治中发挥着重要作用的5个以上器官衰竭患者在CRRT治疗中奇迹般地获救，CRRT在汶川地震救治中发挥了重要作用，24岁汶川压迫综合征患者在CRRT治疗中23天后保险成功， CRRT在汶川地震的救治中发挥了重要作用，占40%，17%，2008汶川地震，10%。 mortalityundergodialysis，Under CRRT，36%，39%

14、，25%，Under CRRT IHD，Under IHD，75%，手动配置置换液已经不能满足临床需求， 月治疗量达到5000h的置换液的需求是160袋/日配置1袋置换液需要30min的手工置换液的问题浪费大量人力资源的无菌操作，溶质浓度误差大，置换液的保存时间短，容易导致医源性感染，5000h，商品化的置换液在特殊的环境下产生， 2006年申请专利，2008年成功的国家药品标准字H20080452，CRRT治疗中置换液的无菌原则，商品化的置换液和手工置换液的比较卫计委指出，2013年CRRT必须使用商品化的置换液，死亡率没有差异， 2015meta:aki患者用乳酸盐缓冲液和碳酸氢盐缓冲液评

15、价CRRT治疗的有效性和安全性，评价Cochrane Database Syst Rev 2015； 3:CD006819、碱残留量、PH值、二氧化碳分压、中心静脉压、血浆电解质等，乳酸盐和碳酸氢盐缓冲液没有差异，严重缺氧、休克、肝功能衰竭、高乳酸血症和乳酸不耐受性(CRRT过程中血乳酸5mmol/L等) 有的人使用乳酸盐缓冲液会使高乳酸血症恶化，用碳酸氢盐缓冲液，不同的缓冲液对其他重症患者的预后的影响不明显，碳酸氢盐缓冲液优先，2012年kddi-aki指南也以碳酸氢盐的商品化置换液作为CRRT治疗液优先。小结、CRRT亚专业和转化医学不可理解的边缘，1号液-含钙基础置换液-发售销售2号液-

16、钙无基础置换液-只用于研究-即将停产，国内外使用无钙置换液进行柠檬酸抗凝固， 面临困难选择的a放弃柠檬酸抗凝固b，解放前-挑战手动配置的机会和商品化的含钙置换液提高了CRRT亚专业革新，出现了新型的含钙置换液柠檬酸抗凝固装置： 201020226345， 不需要使用商品化的含钙置换液来维持维持性钙，维持生理钙水平，简化注射装置，提高登机效率，新型的含简易钙置换液的柠檬酸抗凝固过滤器寿命6122h(14-122h )外周血游离钙0.96-1.02 mmol/l过滤器后游离钙0.34-0.38 mmol/L柠檬酸输血速度26-31 mmol/h柠檬酸浓度2.30.1 mmol/h，平均过滤器寿命6

17、1h，过滤器/透析器，p，p，无钙置换液，治疗废液p，p，钙剂，1，2，置换液中含有钙的话，不能进行柠檬酸抗凝固吗，过滤器/透析器，p，p，钙置换液，治疗废液，p，血流，柠檬酸，p， 如果使用含有离子钙：1.5 mmol/L速度： 20-50 ml/min离子钙：1.0-1.3 mmol/L速度： 150-180 ml/min、钙的置换液，则体外循环中约20 %30 %的钙负荷量增加之后稀释的CVVH不受含钙置换液的影响，过滤器/透析器、p、p、p、含钙置换液、治疗废液、p、血流、柠檬酸、p、离子钙： 1.5 mmol/L速度： 20-50 ml/min、离子l速度： 150-180 ml/min，采用后稀释