成人术后谵妄防治的专家共识解读#严选优质

1、成人术后谵妄防治的专家共识万小健(共同执笔者)、王东信(共同执笔者)、方向明、邓小明(负责人)、江来、宋青、张西京、周新、思永玉、袁世萤、皋源、诸杜明、康炎谵妄是急性认知功能的变化，随着时间变化意识的变化和注意力不集中。 术后谵妄(postoperative delirium，POD )是患者接受外科手术后出现的谵妄，其发生有明显的时间特征，主要发生于术后24h72h。 但谵妄分辨率相对较低，ICU为35%1，大多数患者没有得到充分的重视和应对和治疗。 术后谵妄延长住院时间，医疗费明显增加，增加了围手术期的短期和长期并发症(包括术后认知功能障碍)。 在此基础上，由中华医学会麻醉学分会成立，组织

2、12名专家，系统地收集相关文献，制定本专家的共识，提高对术后谵妄的重视。一、术后谵妄流行病学不同研究报告的术后谵妄发生率差异很大，这与对象和谵妄筛选方法的差异和医疗处理的差异有关。 2006年，一项荟萃研究分析了25项临床试验，术后谵妄发生率为5.1%52.2%。谵妄的发生率与手术类型有关，通常小手术和白天手术后谵妄的发生率较低。 老年患者各手术后谵妄发生率在白内障手术后约4.4%，耳鼻喉科手术后约12%，普通外科手术后约13%，神经外科手术后约21.4%，主动脉手术后约29%，腹部大手术后和心脏手术后分别达到50%和51%。 另外，术后谵妄发生率在有创手术中比介入手术高，急救手术比择期手术高

3、输血越多或手术时间越长，术后谵妄的发生率越高8-13。 虽然长时间体外循环增加了术后谵妄的发生14，但体外循环与谵妄的关系仍有争议。二、术后谵妄病因学术后谵妄的发病机制尚不清楚，目前有胆碱功能说、应激反应说、炎症反应说等假说15-18。 术后谵妄是多种因素合作的结果，可分为敏感性因素(表1 )和诱发因素(表2 )。 谵妄的发生是敏感性高的人被诱发因素诱导而出现的结果。 了解这些因素有助于识别术后谵妄的高危人群，并采取相应的预防措施。(1)敏感性因素一般敏感性因素包括：1 .老年人是术后谵妄感的因素。 65岁以上患者的谵妄发生率明显增加，随年龄增加19。2 .基础疾病(1)认知功能储备减少：术前

4、有认知功能变化(如痴呆、认知功能障碍、抑郁等)的患者术后容易发生谵妄20-22。 术前筛选认知功能状况有助于发现术后谵妄的高危患者。(2)生理储备功能下降：术前有自主活动受限、活动耐量下降、视觉、听觉障碍的老年患者，术后容易发生谵妄 23，24 。(3)摄取不足：严重的营养不良、维生素不足和脱水等与谵妄的发生有关 25，26 。(4)并存疾病：病情严重意味着多种器官系统参与或存在代谢障碍(如酸碱失衡、电解质紊乱、高血糖等)，术后谵妄风险增加 27，28 。3、药物术前应用影响精神活动的药物、酒精依赖症、吸烟等可增加术后谵妄风险24、26、28。 显示术前药物品种过多，术后发生谵妄的风险增加。4

5、、遗传因素ApoE -4等位基因能增加术后谵妄的发生率29。 其他与谵妄相关的基因仍在研究中 30，31 。(2)诱发因素一般敏感性因素如下：1、药物苯二氮类药物(劳拉西泮、地西泮、咪达唑仑等)可增加谵妄发生的风险。 抗胆碱药物(如球蛋白溴化铵、阿托品、东莨菪碱、戊糖基醚等)可引起谵妄和认知功能障碍，老年患者尤其敏感，可能与通过血脑屏障阻断中枢m受体有关。 常用的抗胆碱药的血脑屏障通过率：戊糖基醚，是球蛋白溴化铵阿托品的东莨菪碱。 因此，围手术期使用抗胆碱能药时，要尽可能选择不透过血液脑屏障的药，如钍、阿托品 32，33 。2 .手术类型术后谵妄多见于心血管手术和整形外科手术后，非心脏大手术和

6、高危手术后也多见，小手术后的发生率低2-6。 长时间体外循环可增加术后谵妄的发生34。3.ICU环境ICU为谵妄的多发区，ICU患者除高龄、高危患者多外，可能与ICU的特殊环境有关35。4 .术后并发症增加了术后并发症发生谵妄的风险。 并发症的数量越多，发生谵妄的风险越大36-38。三、临床表现术后谵妄的最大特点是意识水平紊乱和认知功能障碍，多发生于术后24 h72 h，主要临床表现如下1 .广泛的认知功能障碍是术后谵妄的最主要表现，其主要症状包括(1)知觉障碍：主要是知觉的鉴别和整合能力下降，经常出现各种形式的错觉和幻觉，幻觉多。 乙醇和镇静药禁断引起的谵妄会提高警觉性、活动性，但代谢性(肝

7、性、肾性)障碍引起的谵妄会降低警觉性、活动性。(2)思考障碍：主要表现为思考结构的崩溃和语言功能障碍。 思想一贯，推理，判断力下降，有时伴有不完全、不系统、松散的偏执症状。(3)记忆障碍：记忆全过程的各个方面都有障碍，包括记忆、保留、记忆、再认识、再现。2 .注意力障碍是患者对各种刺激的警惕性和方向性的降低，即难以唤起注意力，表情模糊，不能集中注意力，同时也阻碍了注意力的保持、分配和转移。3 .睡眠觉醒周期障碍的典型表现是白天困倦、夜间失眠、断续睡眠或完全睡眠周期逆转。4 .情绪失控主要表现为恐惧、妄想、不安、抑郁、躁动、冷淡、愤怒、欣快等，症状不稳定。谵妄的临床表现有两个显着特征：发病急促病

8、程变化：症状经常在24小时内出现，有时消失，有时加重，有时减轻，有中间觉醒期。四、诊断和鉴别诊断术后谵妄可分为三种类型，躁动型、安静型和混合型。 其中躁动型约占25%，患者有明显的行为躁动、焦躁不安、容易刺激、突然攻击、幻觉和胡言乱语等症状，一般容易受到护士和家人的关注。 安静型谵妄约占50%，患者的主要症状是困倦、沉默、安静不动和认知分离，经常忽略临床。 混合型谵妄约占25%，具有运动过多型和运动减少型谵妄的临床特征39-41。诊断精神状态诊断分析手册第四版(DSM-)的诊断标准是谵妄诊断的金标准，但该标准不能量化评价，目前临床常用的评价方法多为DSM量化表。 一些定量的评价方法需要专业精神

9、科医生的操作，不适合普及。 护理谵妄筛选评价(Nu-DESC ) (表3 )常用于围手术期谵妄筛选，其最大特点是其便利性和易用性，可以简单地利用与患者交流得到的信息完成评估，适合护理者的日常评估，但敏感性和特异性稍低。 每种症状的重症度为02分，最高点为10分，总分2分的话，就可以诊断为谵妄。ICU患者加强ICU意识错乱的评价方法(CAM-ICU，表4 )和谵妄筛查表(ICDSC )筛查术后谵妄，这两种方法敏感性和特异性高，且标准可靠有效，是美国危重病医学会推荐的ICU筛查CAM-ICU评价应首先进行镇静深度评价，推荐Richmond躁动镇静等级(Richmond agitation seda

10、tion scale，RASS )。 处于深镇静或无法清醒状态的患者如果不能进行谵妄评价的患者能醒来，就进入下一个CAM-ICU评价。术后谵妄常需要区别于以下临床症状和疾病1 .痴呆症是慢性(通常是隐藏的)认知功能降低、谵妄的第一危险因素，痴呆症患者中发生谵妄的超过2/3。 但是，两者的差异主要是谵妄出现病情变动，很快就会好，痴呆症是持续的认知功能障碍，也有逐渐恶化的情况 42，43 。2 .术后认知功能障碍(POCD)POCD是术后中枢神经系统出现的所有急性或持续性功能障碍，包括脑死亡、脑卒中、微细的神经病理征兆和神经心理障碍。 严格来说，POCD是与术后的思考记忆相关的问题，但因为在诊断分

11、析手册中没有记载，所以不是诊断名。3 .苏醒期躁动麻醉手术后躁动发生于麻醉手术后苏醒时，患者麻醉未完全苏醒，因疼痛或其他不适(如导管或气管管等刺激)而出现的运动、语言不一致，可给予有效的镇痛治疗，缓解全身麻醉苏醒后的症状。 术后谵妄多发生于术后2472小时内，症状反复变动。4 .其他术后谵妄需要与其他中枢器质性疾病区别开来，如韦尼克脑病、中风、恶性肿瘤脑转移等。 一般多可以通过病史、体格检查、脑MRI和CT检查等进行鉴别。五、预防(1)非药物预防谵妄是多种敏感因子和诱发因子合作的结果，因此，预防谵妄也应参与多种危险因子。 因此，要详细了解患者的现病史、并存疾病、药物和手术治疗情况，识别危险因素

12、。 表5是对各种危险因素的干预措施。(2)鉴别诊断术后谵妄常需要区别于以下临床症状和疾病1 .痴呆症是慢性(通常是隐藏的)认知功能降低、谵妄的第一危险因素，痴呆症患者中发生谵妄的超过2/3。 但是，两者的差异主要是谵妄出现病情变动，很快就会好，痴呆症是持续的认知功能障碍，也有逐渐恶化的情况 42，43 。2 .术后认知功能障碍(POCD)POCD是术后中枢神经系统出现的所有急性或持续的功能障碍，包括脑死亡、脑卒中、微细的神经病理征兆和神经心理障碍。 严格来说，POCD是与术后的思考记忆相关的问题，但因为在诊断分析手册中没有记载，所以不是诊断名。3 .苏醒期躁动麻醉手术后躁动发生在麻醉手术后苏醒

13、时，患者麻醉不完全苏醒，因疼痛或其他不快感(如导管和气管管等刺激)引起的运动、语言不一致，可以给予有效的镇痛治疗，缓解全身麻醉苏醒后的症状。 术后谵妄多发生于术后24h72h，症状反复变动。4 .其他术后谵妄需要与其他中枢器质性疾病区别开来，如韦尼克脑病、中风、恶性肿瘤脑转移等。 一般多可以通过病史、体格检查、脑MRI和CT检查等进行鉴别。五、预防(1)非药物预防谵妄是多种敏感因子和诱发因子合作的结果，因此，预防谵妄也应参与多种危险因子。 因此，要详细了解患者的现病史、并存疾病、药物和手术治疗情况，识别危险因素。 表5是对各种危险因素的干预措施。表5多因素干涉研究中的危险因素和干涉措施危险因素

14、干预措施认知障碍认知机能的改善：和患者说话，让患者听读书、报纸、收音机等方向性的改善：提供钟表、日历等。避免使用影响认知功能的药物活动有限。早期活动有可能从术后第一天开始定期下床每天进行理疗和康复水、电解质的不平衡维持血清钠、钾正常控制血糖值及时发现和处理脱水和液体过载高风险药物减少或禁用苯二氮类、抗胆碱药、抗组织胺药、哌替啶减少或禁用其他药物，减少药物之间的相互作用和副作用疼痛有效地控制术后的疼痛请避免使用哌替啶听觉障碍戴眼镜，用放大镜改善视力安装助听器，改善听力营养不良正确使用假牙给予营养支持医源性并发症术后尽早拔掉导管，注意避免尿闭和尿失禁加强皮肤护理，预防压疮可以使用促进胃肠功能恢复、

15、必要时促进胃肠蠕动的药根据需要进行胸部理疗和吸氧适当的抗凝固治疗预防尿路感染睡眠不足声音和灯光是降低环境噪声的一部分。用药物以外的措施改善睡眠在ICU呼吸系统治疗患者中，每天进行清醒和自主呼吸试验，适当的镇静止痛药、谵妄监测和早期下床活动(earlymobilizationandexercise家人一起也有助于减少术后谵妄的发生。(2)药物预防由于没有可靠的证据，联合药物和非药物的预防措施可减少成人患者谵妄的发生率和持续时间，因此不推荐使用常规抗精神病药预防术后谵妄 44，45 。褪黑素在睡眠清醒节奏中起着重要作用，预防性地给予褪黑素有助于预防谵妄 46，47 。(3)麻醉和围手术期的处理1

16、.麻醉方法的选择目前，区域阻滞麻醉和全身麻醉在术后谵妄发生率上并无明显差异。2 .麻醉药的选择麻醉药和术后谵妄关系的研究还不充分的初步研究结果显示，七氟醚吸入麻醉有可能优于异丙酚静脉麻醉，应尽量采用浅镇静/麻醉 43 .阿片药物镇痛哌啶可增加谵妄的发生，与可能与抗胆碱能特性有关的其他阿片类间未见明显差异。 原则上不应该限制阿片的使用，完全镇痛可以减少谵妄的发生，但应避免使用哌替啶。4 .辅助镇痛药碳青霉烯(及其同类药物普林)常用于治疗慢性疼痛，也可作为术后镇痛的辅助药物，能改善镇痛效果，减少阿片的用量49。 虽然有50研究认为，使用卡巴培南作为术后镇痛辅助剂可以明显减少谵妄的发生，但这种作用还

17、有待于大规模临床研究的进一步证实。 乙酰氨基酚和非甾体抗炎药(NSAIDs )也是术后常用的辅助止痛药，两种研究作为多模式镇痛的一部分，结果可以减少术后谵妄的发生 51，52 。六、治疗谵妄治疗的目标是迅速缓解临床症状，争取最高的长期预后。 主要治疗措施包括非药物和药物治疗方法，通常首先考虑非药物治疗，药物治疗适合躁动型谵妄患者。 治疗的重要一步是确定和管理患者谵妄诱发因素，如疼痛、睡眠不足和睡眠节奏破坏、营养不良、感觉障碍和感染等。 一般来说，当患者的谵妄症状对环境改善没有任何反应时，建议在短期内使用在临床上有效的少量抗精神病药。(1)非药物治疗检查患者目前的用药情况，筛选可引起谵妄症状发作的药物，停止使用或服用替代药物。 支持患者对症治疗，全身情况好转，谵妄可以自我治愈。 谵妄治疗需要改变环境和行动的支持。 不直接对症治疗妄想和幻觉，恢复患者可能更有益。 要回到比较熟悉的环境，由熟悉的看护人和家