基层门诊高血压诊治常见问题(医师 2005-11)

1、1,基层门诊高血压 诊治常见问题 西安交通大学 第一医院心血管内科 田 刚,？,2,男性，36岁，因夜间突发胸闷气短、咳大量泡沫样痰就诊。入院时发现血压210/130mmHg，X线心影为靴型，肺淤血。心电图左心室肥厚。既往体健。父母均患高血压。 男性，52岁，血压持续增高6年。1月因感头晕测血压为160/100 mmHg。间断服用心痛定、复方降压胶囊等。血压基本维持在130150/7090mmHg。此次，感头晕加重就诊。测血压为170/100mmHg，尿蛋白1.5g/24h。兄患高血压。 男性，72岁，血压180/90 mmHg，无症状。心电图和X线胸片示中度左室增大。血电解质正常。有高血压家

2、族史。 初步诊断程序 治疗宜采用什么药物 血压目标值各为多少,病 例,3,女性，67岁，以发现血压高20余年，气短，心慌6就诊。20余年前于查体时发现血压为160/100mmHg，此后间断服用“复方降压片”，“心痛定”等药物，血压波动于140180/90120 mmHg。平时患者偶有头晕，失眠，无劳力性心慌，气短，可从事日常活动而无明显不适。6小时前，于睡眠中突感气短，心慌而憋醒，伴咳嗽，出汗，吐少量白色泡沫痰，坐起后稍有缓解，遂来就诊。近来无发热，咳嗽。饮食二便正常。既往有“糖尿病”，有高血压家族史。门诊血压160/100mmHg, 随机血糖13.1mmol/L。 初步诊断程序 治疗宜采用什

3、么药物,病 例,4,概 述, 我国高血压的患病率为11.3%, 患病达1亿人 积极降压对心血管危险的降低显著优于一般降压 严格控制血压 联合用药 如何针对高血压的不同人群， 选择具有良好经济效益的治疗药物,5,JNC-7新信息, 50岁以上成人，与舒张压（DBP）相比， 收缩压（SBP）是更重要的心血管疾病（CVD）危险因素 血压从115/75mmHg起，每增加20/10mmHg， CVD的危险性增加一倍 55岁血压正常的成人，未来发生高血压的危险为90% 收缩压120139 mmHg或舒张压8089mmHg， 为高血压前期，应改善生活方式以预防CVD,6,高血压治疗新认识, 单纯降压不能完全

4、保护靶器官 患者同时存在多重心血管危险因素 综合评价和控制多重心血管危险因素 “高血压综合征” 代谢综合征 心率增快伴IR 高尿酸血症 OSAS（阻塞性睡眠呼吸暂停综合征） 不同大规模临床试验证明绝对获益率差异相当大,7,基层门诊高血压诊治常见问题, 初步诊断程序 不同人群目标血压值 抗高血压药物的合理应用 高血压时间治疗学 经济学评价,8,初步诊断程序, 高血压诊断 高血压鉴别诊断 危险因素综合评估 靶器官损伤,9,高血压,家族史、环境因素,病因诊断,非同日三次血压,1.肾实质性高血压 2.肾血管性高血压 3.多发性大动脉炎 4.内分泌性高血压 原醛 嗜铬细胞瘤 皮质醇增多症 5.其它,继

5、发 性 高 血 压,原 发 性 高 血 压,鉴别,10,不同人群目标血压值,目标：通过对高血压的预防和治疗， 最大限度地降低心血管疾病患病率及死亡率 推荐的目标血压 普通人群:1g/天，125/75mmHg） 老年人:140/90 mmHg,11,抗高血压药物的合理应用, 降压药物选用时应考虑的问题 临床常用的降压药物 降压药的联合应用 不同人群高血压的治疗原则,12,降压药物选用时应考虑的问题, 治疗对象是否存在心血管危险因素 治疗对象是否有靶器官损害和心血管疾病、肾病、糖尿病表现 治疗对象是否合并有受降压药影响的其他疾病 与治疗合并疾病所使用的药物之间有无可能发生相互作用 选用的药物是否已

6、有减少心血管病发病率与死亡率的证据及其 力度 所在地区降压药物品种供应与价格状况及治疗对象的支付能力,13, 有效 降压血压 靶器官保护 预告终点改善 安全 无不良反应 长期作用 代谢、中枢作用 药物相互作用 费用 价格低 效价比高,降压药物应具备特点,14,临床常用的降压药物, 利尿剂 受体阻滞剂 受体阻滞剂 钙拮抗剂 血管紧张素转换酶抑制剂 血管紧张素II受体阻滞剂,15,常用降压药物强适应证,醛固酮拮抗剂,强适应证,利尿剂,阻滞剂,ACEI,ARB,CCB,心力衰竭,心肌梗死后,冠心病高危因素,糖尿病,慢性肾病,预防中风复发,16,常用降压药物的相同与不同, 相同之处-降压幅度相同，要避

7、免片面夸大某一类 降压药物的降压作用 不同之处 强适应征不同 对靶器官的保护不同 循证医学证据不同 六大类降压药中任何一类药物，起始剂量单一用药只能降低收缩压约10mmHg,17,降压药的联合应用,打破主要的血压维持机制DASH D Direct（Autoregulation）： CCB A Adrenergic mechanisms: -B，-B S Salt （Sodium chloride）： 利尿剂 H Humors/hormones（AU、NE、ET）： ACEI、ARB,18,高血压联合治疗的原理,干预多种机制 个体遗传差异 为什么要联合治疗？ 添加/补充药理作用 改善依从性 降低

8、剂量 减少副作用,19,联合治疗的必要性, 减少单一药物剂量 中和代偿机制 将副作用减至最小,20,降压药的联合应用优点,安全有效降压，减少不利效应，更好保护靶器官 有助于干预各种主要血压维持机制 消除个体遗传差异而引起的对药物的不同反应 添加或补充药理作用 中和不同药物引起的不良反应 降低单一药物剂量 将副作用降至最小 提高患者依从性和生活质量 提高成本-效果比值,21,降压药的联合应用原则,个体化原则 小剂量降压药物联合应用+ 控制心率 选择药代动力学和药效学上可以互补的药物 避免联合应用降压原理相近的药物 联合治疗应较单药治疗提高疗效，加强靶器官保护 减少及抵消不良副作用 联合应用长效和

9、长效药物 简化治疗方法，尽可能降低费用,22,为什么ACEI与B、ARB与B不宜联合？ 血管紧张素 NE 受体 肾、心脏 血管中肾素 交感神经纤维 Ang 突触前AT1受体 ACE 非ACE Ang,23,不同抗高血压药物的联合方案,24,合理联合治疗 加强了对靶器官的保护,利尿剂,CCB,ACEI/ARB,ACEI/ARB消除 利尿剂对RAS的激活 利尿剂减少服用ACEI 引起的高钾发病率,ACEI阻止RAS激活 避免CCB引起的 外周水肿,最有效,最佳,25,使用长效降压药, 长效降压药（谷峰比值50%）每天服用一次， 能持续24小时的降压效果， 包括防止清晨血压急剧升高， 起到平稳降压，

10、保护靶器官， 减少心脑血管事件发生的危险 可提高患者治疗的依从性 Greenberg汇总了26项临床研究的结果： 每日3次用药与每日1次相比，坚持用药的比例分别为52%和73%,26,缓释制剂与控释制剂的不同,缓释与控释制剂系指利用适当辅料或采用特殊工艺，使药物的溶出和吸收延迟， 从而达到延长作用时间目的的制剂，均属长效制剂。通常所含药量比相应一次剂量的普通制剂多，工艺也较复杂。 定 义 控释制剂：指口服药物在规定的释放介质中缓慢地恒速或接近恒速释放药物的 制剂。 缓释制剂：指口服药物在规定的释放介质中，缓慢地非恒速释放药物的制剂。 缓释制剂和控释制剂的区别 控释制剂以零级速度释放药物，恒速释

11、药（定时定量）， 可以得到更为平稳的血药浓度，峰谷波动更小，保证了药物的长效。 缓释制剂以一级速度释放药物，释药量先多后少,27,JNC-7新信息, 噻嗪类利尿剂可作为大多数无合并症的高血压患者（占25%）的起始治疗，可单独或与其它类型的降压药物联合应用 伴有高危因素的高血压（占75%）是其它各类降压药 物（ ACEI、ARB、BB、CCB ）的强适应证 多数患者需要2种或2种以上的降压药才能使血压达标（140/90mmHg，糖尿病或慢性肾病130/80mmHg ）， 如血压超过目标血压20/10mmHg以上， 应考虑选用2种降压药联合使用作为初始用药,28,单药治疗的血压水平,- 10,-

12、20,mmHg,10mmHg法则（Rule of TENS）,每加用一种药物可使血压降低10mmHg,LOT 10mg,B 10mg,C 10mg,加用1种药物,加用2种药物,LOT 10mg,LOT 10mg,B 10mg,B 10mg,29,不同人群高血压的治疗原则-老年人, 老年人血压多高才算高血压？ 140/90mmHg 现有的临床研究证实降低老年收缩期高血压可预防脑中风。但对预防冠心病效果不理想 老年人血压降到什么程度最好？ DSP不宜80mmHg 老年单纯性收缩期高血压首选长效钙拮抗剂和利尿剂 钙拮抗剂治疗可预防中风并降低单纯收缩期高血压患者老年性痴呆的危险 利尿剂预防心脑血管病

13、老年人高血压用什么药最好？ 利尿剂+ACEI CCB+ACEI,30,不同人群高血压的治疗原则-糖尿病, 严格控制血压在靶血压以下 积极控制高血压合并糖尿病的血压平均需要 3.2个降压药 ACEI、ARB 、受体阻滞剂、长效钙拮抗剂、 小剂量双氢克尿噻适用于高血压合并糖尿病的病人 小剂量双氢克尿噻加受体阻滞剂对CHD病死率和 总的心血管事件有效,31,不同人群高血压的治疗原则, 左室肥厚 减轻左室肥厚的最重要方法是降低高血压病人的血压 首选ACEI或血管紧张素II受体阻滞剂 心力衰竭 宜合并使用利尿剂及ACEI或血管紧张素II受体阻滞剂 受体阻滞剂与ACEI可降低心衰的死亡率,32,不同人群高

14、血压的治疗原则, 冠心病 首选受体阻滞剂与ACEI 肾脏病变 ACEI、血管紧张素II受体阻滞剂、钙拮抗剂 均有肾脏保护作用 妇 女 围绝经期首选ACEI， 同时亦可使用利尿剂及小剂量受体阻滞剂,33,抗高血压药物的合理应用小结, 综合评价和控制多重心血管危险因素的重要性 不同类型的抗高血压药在某些作用 或对特殊的人群可有不同， 特别是个体差异可不同， 根据个体化原则酌情选用 小剂量联合用药 使用长效降压药,34,什么是时间治疗学？, 就是根据时间生物学中 时间药理学、时间病理生理学等规律， 主要对用药时间及药量予以理论上的证明， 以争取做到以最小剂量获得最大疗效， 而又无或甚少副作用发生，改

15、善费-效比。,35,为什么要提出高血压时间治疗学？,随ABPM在临床广泛应用，阐明了, 正常人 ABPM呈双峰一谷或一峰一谷 即800900为峰 17002000为次峰 清晨200300为低谷 高血压者 其昼夜变化如正常人 只是幅度较高，且双峰顺延12h 3级或老年高血压者昼夜变化幅度减少,36,血压的生物学变化规律,37, 时间因素 长时变异（24小时昼夜变异） 短时变异（数小时内血压的波动性变异） 季节因素 夏季血压偏低、冬季血压偏高 情绪因素,血压的生物学变化规律,38,血压节律变化的影响因素,年龄70岁 脑力/体力劳动 体位变化 吸烟,饮酒 高钠饮食 咖啡 药物（如口服避孕药） 交感神

16、经系统 RAS系统 血浆皮质基素浓度 NO水平,人口特征 外在因素 神经内分泌系统,White WB. Blood press monit 2001;6:63-72,39,血压与高血压靶器官损害, 24小时血压水平与靶器官损害呈正相关 24小时血压监测(ABPM)更有效解读靶器官损害 高血压患者于清晨高发心脑血管事件 夜间血压增高对心、脑、肾等靶器官损害比较大，已达共识 而清晨心血管病发生率较高， 此与清晨高血压（血压晨峰)时段相吻合,40,血压的“晨峰”现象与心脑血管事件的“清晨危险”, 心肌缺血 心肌梗死 心源性猝死 中风,41,Rocco et al, Circulation 1987;

17、 75: 395-400,心肌缺血发生的周期节律,32例患者Holter 监测，衡量患者ST段降低,42,心肌梗死发生的周期节律,每6个小时内急性 心肌梗死发作人数,0:00-5:59 6:00-11:59 12:00-17:59 18:00-23:59,心梗发作时间,+40%,25000 20000 15000 10000 5000 0,清晨的心肌梗死的危险较 24小时平均高40%,43,心源性猝死发生的周期节律,每6小时内心源性 猝死的发作人数,心源性猝死发作时间,0:00-5:59 6:00-11:59 12:00-17:59 18:00-23:59,+29%,6000 5000 400

18、0 3000 2000 1000 0,清晨的心源性猝死的危险较 24小时平均高29%,44,00:00-2:59 3:00-5:59 6:00-8:59 9:00-11:59 12:00-14:59 15:00-17:59 18:00-20:59 21:00-23:59,实际中风发作与预计发作的比例 (%),中风发作的周期性节律,时间,所有类型中风 缺血性中风 出血性中风 一过性脑缺血发作,180 160 140 120 100 80 60 40 20 0,+49%,45, 认识血压的节律变化规律及其与心脑血管事件有关系，对临床上进行高血压的治疗具有重要的指导意义。 理想的降压药物，除应具有良

19、好的顺应性外，应能在24小时内平稳降压，显著降低患者清晨血压，使高血压患者安全度过心脑血管事件高发时段；能够恢复患者“正常”的血压模式，降低血压变异性，有效保护靶器官功能。这就是高血压的“时间治疗学（Chronotherapy）”,高血压的“时间治疗学”,46,高血压治疗的变迁,降压药,日服一次的24小时降压药,日服一次符合时间治疗学的降压药物,Prisant L. American Journal of Hypertension 2001;14:277S-279S,47,高血压时间治疗学的原则, 时间治疗学根据人体的时间生物学特点， 使药物作用符合疾病的发作节律，以优化治疗、减少不良反应 高

20、血压的时间治疗学 恢复血压的24小时“正常”节律、安度清晨危险 优化治疗方案 谷峰比值高 日服一次的长效降压药 24小时全程平稳控制血压， 恢复正常的血压模式,48,狭义的清晨高血压患者，根据清醒前后血压变化，分为以下三种情况： 清醒前60分钟，BP开始上升，清醒后继续上升，上午9-10时达高峰，清晨高血压时段在上午6-10时； 清醒时BP升高，醒后2h内仍有缓慢升高； 清醒后BP升高，老年人群清醒后血压陡然升高较为普遍。清醒前1h，醒后3小时清晨高血压可能对心血管事件产生影响。,清晨高血压,49,清晨高血压发病机制涉及神经内分泌等因素，确切机制有待阐明。,清晨高血压机制,50,清晨高血压的处

21、理, 非药物治疗 清晨起床后动作宜慢，活动量要小,51,药物治疗：采用长效药物, -受体阻滞剂 阻断交感神经活性 -受体阻滞剂 清晨高血压可能与受体兴奋有关 CCB 尤其长效非二氢吡啶类可能更好，可减轻交感神经活性 ACEI和ARB 除涉及RAS，还有功能上-B作用,清晨高血压的处理,52,高血压时间治疗学小结,没有时间概念的治疗学有造成医源性死亡的危险， 时间治疗学可明确改善费效比。 控制清晨血压， 安度清晨危险， 减少心血管事件发生,53,高血压药物的换药时间,主要是病人有些顾虑 一个是怕药吃长了会有副作用的累积， 二是怕药吃长了会失效或疗效变差， 这些是没有必要的！ 如果长期用药，血压稳

22、定， 频繁改药是血压控制不好的重要因素,54,抗高血压药物的经济学评价, 治疗高血压的经济学评价中，成本-效果分析是最常用方法其 特点是成本用货币(C)单位，效果(E)用临 床单位或生物学单位。 效果常用增加的获得的生命年数表示。 净成本 C/E比值= - 增加获得的生命年数 C/E比值表示每获得一个生命年所需支付的净成本。 这个比值越小越好。,55,抗高血压药物的经济学评价, 单纯轻-中度高血压，血压既是疗效指标， 也可作为临床终点的替代指标 抗高血压药物的费用仅仅为高血压治疗成本的一部分，还包括不良反应的处理及非药物费用，高危人群的治疗成本还包括降低并发症以及随访与监测费用，因此， 费/效

23、比越小越经济，而不是药费越便宜越好 药物控释/缓释剂型的成本-效果比尚不清楚,56,治疗高血压的经济学影响因素, 患者的危险水平 年龄 药物的临床疗效 血压控制水平，也包括对临床终点时间的影响 治疗的依从性和安全性,57,治疗高血压经济学评价, 抗高血压药物的经济学评价不仅涉及药物价格，还包括: 患者的危险水平，降压疗效和对临床重点事件的 影 响，以及治疗依从性和安全性。仅关注药物的价格是不够的，还应重视整体成本 联合用药虽时药物的治疗成本增加，但血压控制率也较单一用药明显增高。低剂量药物联合还可减少药物副作用。因此，药物联合的效益可抵消处理单药治疗失败的部分额外费用，具有好的C/E比值,58,治疗高血压经济学评价, 单纯轻-中度高血压 单纯轻-中度高血压患者的初始治疗选择利尿剂或受体阻滞剂而不是新型钙拮抗剂或AC