胃癌诊疗规范版#一类特选

1、胃癌诊疗规范(2011年版)一、概要胃癌是我国最常见的恶性肿瘤之一，根据2010年卫生统计年鉴，2005年胃癌死亡率占我国恶性肿瘤死亡率的第三位。 胃癌的发生是许多因素长期作用的结果。 我国胃癌发病率有明显的地区差异，环境因素在胃癌发生中处于支配地位，宿主要因素处于从属地位。 研究表明，幽门螺杆菌(Helicobacter pylori，H.pylori )的感染、饮食、吸烟及宿主的遗传敏感性是影响胃癌发生的重要因素。为了进一步规范我国胃癌诊疗行为，提高医疗机构胃癌诊疗水平，改善胃癌患者的预后，保障医疗质量和医疗安全，制定本规范。 本规范中所说的胃癌是胃腺癌(以下简称胃癌)，包括胃食道结合部癌

2、。二、诊断应结合患者的临床表现、内窥镜和组织病理学、影像学检查等进行胃癌的诊断和鉴别诊断。(1)临床表现。 胃癌没有特异性的临床症状，早期胃癌没有症状。 常见的临床症状有上腹部不适和疼痛、食欲减退、消瘦、乏力、恶心、呕吐、吐血和黑便、腹泻、便秘、发烧等。(2)生命体征。 早期或部分局部进展期胃癌往往没有明显征兆。 晚期胃癌患者可触摸到上腹部肿块，发生远处转移时，根据转移部位不同会出现相应的体征。 发生上消化道穿孔、出血或消化道闭塞等情况时，会出现相应的生命体征。(3)辅助检查。1 .内窥镜检查。(1)胃镜检查：诊断胃癌的必要检查手段是，确定肿瘤的位置，可以得到组织标本进行病理检查。 根据需要可

3、以适当选择色素内窥镜或放大内窥镜。(2)超声胃镜检查：推荐胃癌术前分期，有助于评价胃癌浸润深度，判断胃周淋巴结转移情况。 对拟实施内窥镜下粘膜切除(EMR )、内窥镜下粘膜下层切除(ESD )等微创手术的患者进行此检查。(3)腹腔镜：对于怀疑腹膜转移和腹腔内播种的人，可以考虑进行腹腔镜检查。2 .组织病理学诊断。组织病理学诊断是胃癌的确定诊断和治疗的依据。 活检诊断为浸润性癌的患者进行了规范化治疗。 由于活检取材的限制，如果活检病理不能确定浸润深度，报告癌前病变或可疑浸润的患者，建议重复活检，结合影像学检查结果，进一步确定诊断后选择治疗方案。(1)胃镜活检标本处理。标本前处理：活检标本刚出体后

4、，把标本弄平，把粘膜的基底面贴在滤纸上。标本固定：放入10%-13%福尔马林缓冲液中。 包埋前的固定时间必须在6小时以上48小时以下。石蜡包埋：去除滤纸，垂直包埋组织。PS制作标准：整理蜡块，连续切68个组织面，用相同的载玻片捞取。 通常HE染色，贴纸。(2)病理诊断标准。低水平上皮内肿瘤：粘膜内腺体的结构及细胞学形态呈轻度的异型性，与周围的正常腺体相比，腺体密集，腺管细胞出现假复层，无粘液或极少，核染色浓，出现裂变相。高级别上皮内肿瘤：粘膜内腺体结构和细胞学形态呈重度异型性(腺上皮原位癌)，与周围正常腺体相比，腺管密集，与腺管细胞的排列出现极为显着的障碍，除低级上皮内肿瘤外还出现共壁或筛状结

5、构，粘液分泌少，核分裂活跃，可见病灶状坏死粘膜内癌：粘膜内浸润癌、不规则的腺上皮细胞团巢和孤立的腺上皮细胞浸润粘膜固有层间质，仅限于粘膜肌层内。粘膜下癌：即粘膜内浸润癌持续向深层浸润，渗透粘膜肌层到达粘膜下层，不浸润胃固有肌层。早期胃癌(T1N0/1M0 ) :包括粘膜内浸润癌和粘膜下浸润癌，与有无区域淋巴结转移的证据无关。(3)病理评价。组织标本固定标准。推荐固定液： 10%-13%中性福尔马林固定液，不使用含有重金属的固定液。固定液量：必须是固定标本体积的10倍以上。一定温度：正常室温。固定时间：内窥镜活检标本或粘膜切除标本： 6小时以上，不到48小时。 胃切除手术标本：沿胃大曲平整固定，

6、固定时限大于12小时，小于48小时。采访要求。a .活检标本。必须核对临床检验样品的数量，对检验样品进行全部采访。 各蜡块中含有5粒以下的活检标本。 把标本包在纱布或柔软的透水纸里，以免丢失。b .内窥镜下粘膜切除标本。送检标本由手术医生平整固定，显示方位。 记录肿瘤的大小，记录距各方面边缘的距离。 垂直于胃壁，每隔0.3 cm平行切开标本，分为适当大小的组织块，建议在同一包埋方向进行所有采访。 记录与组织块对应的方向。c .胃切除术标本(粗略的检查描述见附件一)。a .肿瘤和切缘：肿瘤组织充分取材，根据肿瘤的大小、浸润深度、不同质感、颜色等区域，检查肿瘤4片，包括肿瘤浸润最深的深度在内的12

7、片全层厚度的肿瘤，判断肿瘤浸润的最深水平。 在肿瘤和肿瘤边界处组织12个组织，观察肿瘤与邻近肉眼正常粘膜的关系。 切除远端、近端手术切除边缘，通常至少各切除一片。 早期癌症取材原则：所有手术切除标本，标上指示组织块位置的标志，供复诊和开会参考。b .淋巴结：外科医生根据局部解剖和术中所见，建议分开检查淋巴结，如果未从有利于淋巴结引流区域定位的手术医组接受检查医生的指示和标记，病理医生按照以下原则检测出标本中的淋巴结：所有淋巴结均须采访所有肉眼阴性淋巴结都要完全检查，肉眼阳性淋巴结可以部分检查。c .推荐采访组织体积： 21.50.3 cm以下。d .采访后的标本处理原则和保留期限。a .残差标

8、本的保存：采访残差组织保存在标准固定液中，始终保持足够的固定液量和甲醛浓度，避免标本的干燥、固定液量不足和浓度降低导致组织腐败，随时根据镜下观察诊断的需要补充采访，病理诊断报告书发行后接收临床反馈信息时再研究大致的标本b .剩馀标本处理的时限：在病理诊断报告发行一个月后，如果没有收到临床反馈信息，或者其他医院的诊断意见不一致，没有发生要求复审等情况，建议医院自己处理。(4)病理类型。早期胃癌的大致类型。:隆起型a :表面隆起型b :扁平型c :表面凹陷型:凹型进展期胃癌的大致类型。隆起型：肿瘤的主体向肠腔内突出。溃疡型：肿瘤深入或贯通肌肉层并发溃疡。浸润型：肿瘤浸润肠壁各层，局部增厚，但表面无

9、明显溃疡或隆起。组织学类型。A.WHO分类：目前最常用的胃癌组织单位型方法(附件2 )。b .劳蕾尔分类：肠型、弥漫型、混合型。(5)病理报告内容。a .活检标本的病理报告应当包括以下内容a .患者基本信息和送检信息b .上皮内肿瘤(异型增殖)，报告等级c .可疑浸润：应重复活检，必要时应进行免疫组织化染色鉴别d .早期浸润性癌：提示浸润深度。临床医生受到活检取材的深度限制，必须理解，通过活检组织的病理检查可能难以确认实际浸润深度。b .内窥镜下粘膜切除标本的病理报告应包括以下内容a .患者基本信息和送检信息b .肿瘤的大小c .上皮内肿瘤(异型增殖)的分类d .对浸润性癌，应报告组织单位型、

10、分级、浸润深度、切断情况和脉管浸润情况等。pT1低分化癌、脉管浸润、切除阳性，必须进行外科手术扩大切除范围。 其他情况下，内窥镜下切除充分，但术后需要定期随访。预后不良的组织学特征为低分化、血管、淋巴管浸润、切缘阳性。阳性切开边缘被定义为肿瘤离切开边缘不到1mm，或者在电切开边缘可以看到癌细胞。c .手术切除标本的病理报告应包括以下内容a .患者基本信息和送检信息b .大致情况：肿瘤的某一部位、大小、大致类型、肉眼可见的浸润深度、上下边缘与肿瘤之间的距离c .肿瘤分化的程度(肿瘤分型、分级)d .肿瘤浸润深度(t分期、t分期或pT由有形态学依据的肿瘤细胞决定。 我不认为接受新辅助治疗的标本内没

11、有细胞的粘液湖，还残留有肿瘤”(TNM分期标准见附件3 )。e .检测淋巴结数和阳性淋巴结数(n分期)f .近端边缘、远端边缘的情况。 肿瘤接近断缘时，应用显微镜测量肿瘤与断缘的距离并报告。 肿瘤在离切缘1mm以内报告切缘阳性g .脉管和神经浸润状况h .免疫组织化和分子病理学检查，如HER-2检查等，有助于鉴别诊断和临床治疗指导的特殊检查。临床医生应详细填写病理诊断申请书，如实描述手术结果和相关临床辅助检查结果，清楚显示淋巴结。3 .实验室检查。(1)血液检查：血液检查、血液生化、血清肿瘤标志物等检查。(2)尿、粪便常规、粪隐血试验。4 .影像学检查。(1)计算机断层扫描(CT):CT扫描和

12、增强扫描对评价胃癌病变范围、局部淋巴结转移和远处转移情况等有重要价值，应作为胃癌术前分期的常规方法。 在不使用造影剂的禁忌症时，建议胃腔在良好的充盈状态下进行增强CT扫描。 扫描部位必须包括核电站部位和可能的转移部位。(2)磁共振(MRI )检查： MRI检查是重要的影像学检查手段之一。 推荐给对CT造影剂过敏者和其他影像学检查怀疑转移的人。 MRI有助于判断腹膜转移状态，可以适当使用。(3)上消化道造影：有助于判断胃原发病灶范围和功能状态，特别是气钡双重对比造影检查是诊断胃癌的常用影像学方法之一。 建议对怀疑幽门闭塞的患者使用水溶性造影剂。(4)胸部x线检查：应包括正侧位相，用于评价肺转移和

13、其他明显肺部病变是否存在，侧位相有助于在心脏后发现病变。(5)超声检查：有评价胃癌局部淋巴结转移情况和表浅部转移的价值，可作为术前阶段的初步检查方法。 经过腹部超声波检查，可以知道患者有无腹腔、骨盆转移，特别是超声波造影有助于识别病变性质。(6)PET-CT :不推荐通常使用。 通常影像学检查不能明确的转移性病灶可以适当使用。(7)骨扫描：不推荐通常使用。 对于疑似骨转移的胃癌患者，可以考虑进行骨扫描检查。三、鉴别诊断(1)良性疾病：胃癌没有特征症状和征兆，需要区别于胃溃疡、胃息肉(胃腺瘤或腺瘤性息肉)、胃巨大褶皱症、肥厚性胃炎、疣状胃炎、胃粘膜下垂、胃底静脉瘤、肉芽肿等良性病变。(二)胃部其

14、他恶性肿瘤：主要区别于胃恶性淋巴瘤、胃间质瘤、胃神经内分泌肿瘤等。 有肝转移者有必要与原发性肝癌区别开来。四、治疗治疗原则。综合治疗原则即根据肿瘤病理学类型和临床分期，结合患者一般情况和器官功能状态，采用多学科综合治疗(multidisciplinary team，MDT )模式，计划、合理地应用手术、化疗、放射治疗和生物目标等治疗手段，根治或最1 .早期胃癌没有淋巴结转移的证据，根据肿瘤浸润的深度，可以考虑内窥镜治疗和手术治疗，术后无需辅助放疗和化疗。2 .局部进展期胃癌或伴随淋巴结转移的早期胃癌，必须接受以手术为主的综合治疗。 根据肿瘤浸润深度和是否伴有淋巴结转移，可以直接进行根治性手术，

15、也可以术前进行新的辅助化疗来考虑根治性手术。 根治性手术成功的局部进展期胃癌，有必要根据术后病理分期决定辅助治疗方案(辅助化疗，必要时考虑辅助化学放射治疗)。3 .复发/转移性胃癌应采用以药物治疗为主的综合治疗手段，在适当的时刻给予缓和性手术、放射治疗、介入治疗、射频治疗等局部治疗，同时积极给予镇痛、支架置入、营养支持等最佳支持治疗。手术治疗。1 .手术治疗的原则。手术切除是胃癌的主要治疗手段，也是目前治疗胃癌的唯一方法。 胃癌手术分为根治性手术和缓和性手术，应以根治性切除为目标。 胃癌根治性手术包括早期胃癌的EMR、ESD、D0切除术和D1切除术等一部分进展期胃癌的(D2 )和扩大手术(D2

16、 )。 胃癌缓和性手术有胃癌缓和性切除术、胃空肠吻合术、空肠营养管留置术等。外科手术要完全切除原发病灶，彻底清扫区域淋巴结。 对于显示局限性生长的胃癌，切开边缘距离病灶至少要3cm，显示浸润性生长的胃癌中，切开边缘必须超过离病灶5cm。 与食道和十二指肠相邻的胃癌，应尽量完全切除病灶，必要时进行术中冻结病理检查，保证切除缘无癌残留。 目前仍继承D(dissection )显示淋巴结清扫范围，如果D1手术指不满足区域淋巴结清扫第1站，D2手术指不满足区域淋巴结清扫第2站，第1站淋巴结清扫的要求就视为D0手术。腹腔镜是最近发展迅速的微创手术技术，在胃癌中的应用目前应该选择I期患者。2 .术式和适应

17、症。(1)缩小手术。切除范围小于标准根治术的各种根治术式。内窥镜下粘膜切除术(endoscopic mucosa resection，EMR )和内窥镜下粘膜切除术(andendoscoopicsubmucosadissection，ESD )的适应证：高分化或中分化，无溃疡，直径小于2cm，无淋巴结转移的粘膜胃D1切除术适应证：侵犯粘膜内癌直径超过2cm的粘膜下层胃癌。 出现淋巴结转移后，应实施D2切除术。(2)标准手术。D2根治术是胃癌的标准术式，如果肿瘤浸润深度超过黏膜下层(肌层以上)或伴有淋巴结转移但不侵犯邻近脏器，应行标准手术(D2根治术)。表1不同部位胃癌D1及D2 (标准根治术)的淋巴结清扫范围远端胃切除近端胃切除切除整个胃d1.d1一、三、四sb、四d、五、六、七一、二、三、四sa、四sb、七17d2.d2D1 8a、9、11p、12aD1 8a、9、10和11D1 8a、9、10、11、12a(3)标准手术联合器官切除：肿瘤浸润相邻器官者。(4)缓解手术：仅适用于远处转移和肿瘤浸润的重要器官不能切除，并发出血、