江苏省电子病历基本规范

1、江苏省电子病历基本规范（试行）实施细则第一章总则第一条为规范医疗机构电子病历管理，维护医患双方的合法权益，根据卫生部电子病历基本规范（试行）、病历书写基本规范，制定本细则。第二条本细则适用于全省医疗机构电子病历的建立、使用、保存和管理。第三条电子病历是指医务人员在医疗活动过程中，利用医疗机构信息系统生成的文字、符号、图表、图形、数据、图像等数字信息，实现存储、管理、传输和复制的病历，是病历的一种记录形式。电子病历系统是基于网络应用的临床信息系统。用文字处理软件编辑和打印的病历文件不属于本规则所称的电子病历。第四条医疗机构电子病历系统建设应当满足临床工作需要，遵循医疗工作流程，保障医疗质量和安全

2、。第二章电子病历的基本要求第五条电子病历录入应当遵循客观、真实、准确、及时、完整和规范的原则。第六条电子病历录入应当使用中文和医学术语，要求表达准确、句子流畅、标点符号正确。外语中的通用缩写词和症状、体征和疾病名称，如果没有官方中文翻译，可以在外语中使用。记录日期和时间由电子病历系统根据年历、月历和日历设置和自动生成。阿拉伯数字用于记录，记录时间应为24小时。年份应该设置为4位数，月和日应该设置为2位数，时间应该设置为分钟。记录格式是“年-月-日时间”。第七条电子病历包括门(急诊)电子病历、医院电子病历和其他电子病历。电子病历的内容按照卫生部病历书写基本规范、电子病历基本规范（试行）和省卫生厅

3、病历书写规范执行。卫生部和省卫生厅制定的项目名称、格式和内容不得擅自变更。第八条电子病历系统应当为经营者提供专有识别和识别手段，并设立相应的权限；经营者应当对其身份的使用负责，遵守保密制度，妥善保管用户名和密码，并经常更换密码。第九条电子病历用户的操作类别包括：病历书写(录入)、病历浏览、病历修改、病历管理、病历封存、病历启封、病历检索、质量监控、系统维护等。第十条电子病历应当采用电子签名，以保证其法律效力。医务人员凭身份证登录电子病历系统完成各种记录并确认后，系统应显示医务人员的电子签名。第十一条电子病历系统应按以下原则设置医务人员审查、修改权限和时限：(1)权限划分原则：居民可以进行病历书

4、写(录入)、浏览、修改等操作；主治医师可以执行诸如书写(输入)、浏览、修改和控制病历质量的操作。副主任、主任医师可以进行病历书写(录入)、浏览、修改、质量控制、管理、封存、归档等操作；病案管理部门可以执行病案管理、浏览、封存、启封、质量监控等操作。(2)设定时限的原则：根据卫生部病历书写基本规范和省卫生厅病历书写规范设定时限。(3)在不违反(1)、(2)原则的前提下，医疗机构可根据本单位实际分工，对护理、医疗技术等岗位人员设定具体权限和时限。第十二条电子病历书写者应当取得病历书写资格第十五条电子病历系统应当建立患者个人信息数据库(包括姓名、性别、出生日期、国籍、婚姻状况、职业、工作单位、地址、

5、有效身份证号、社会保险号或各种医疗保险号、联系电话、门诊病历号、住院病历号、影像和特殊检查数据号等)。)，并授予一个唯一的标识号，确保它与患者以前的病历相对应。第十六条电子病历系统应具有严格的复印管理功能。同一患者的相同信息可以复制，复制的内容必须校对，不同患者的信息不得复制。第十七条电子病历系统应当符合国家信息安全等级保护制度和标准。严禁篡改、伪造、隐匿、抢夺、窃取和销毁电子病历。第十八条电子病历系统应当为病历质量监控、医疗卫生服务信息、数据统计分析和医疗保险费用审计提供技术支持，包括医疗费用分类查询、操作分类管理、临床路径管理、单病种质量控制、平均住院天数、术前平均住院天数、床位使用率、合

6、理用药监测、药品占总收入比例等医疗质量管理和控制指标的统计。利用系统优势，建立医疗质量评估体系，提高工作效率，保证医疗质量，规范诊疗行为第三章实施电子病历的基本条件第十九条医疗机构建立电子病历系统应当具备以下条件：(一)配备专门的管理部门和人员，负责电子病历系统的建设、运行和维护。(二)具有相对成熟的电子病历软件系统。(三)具备运行和维护电子病历系统的信息技术、设备和设施，确保电子病历系统安全稳定运行。(四)建立健全电子病历使用的相关制度和程序，包括人员操作、系统维护和变更管理程序、系统故障应急预案等(五)符合法律、法规和省级以上政府部门规范性文件规定的其他条件。第二十条医疗机构电子病历系统运

7、行应当符合下列要求：(1)必须设置初始化；拥有友好的用户界面；鼠标和键盘可以独立操作；确保数据处理的准确性；您可以根据需要随时调整和设置打印的各种文件和病历页，支持课程记录和医嘱的连续打印，并具有清洁打印和原始打印功能；它可以保证一天24小时的安全运行。(二)有保证电子病历数据安全的制度和措施，并建立数据备份机制和信息系统灾难恢复系统。能够在系统出现故障时实施应急计划，确保电子病历业务的连续性。(三)具有完善的日志管理系统和操作程序，具有修改工作参数、维护数据字典、控制用户权限、修改操作密码或密码设置、数据安全操作、数据备份和恢复、故障排除等系统维护功能。(4)具有各级各类人员的权限管理功能，

8、对操作人员的权限实行分级管理，保护患者隐私。(五)具有电子病历创建、编辑、归档等操作的可追溯性。(六)电子病历中使用的术语、代码、模板和标准数据应符合相关规范的要求。第二十一条网络环境下运行的电子病历系统可以实现与其他系统的数据共享和互联，能够清晰反映内部逻辑联系。这些数据是准确和可靠的，它们应该是相互关联和相互制约的。运行速度快，保密性强。第二十二条电子病历应设置是否数据共享标识。电子病历系统应保留与地区a的接口第二十四条医疗机构应当建立院、科、作者三级质量控制体系，实施病案质量网络实时监控，及时反馈，及时解决问题，并进行持续改进。院级质量监控机构应根据卫生部病历书写基本规范和省卫生厅病历书

9、写规范，设置电子病历质量监控重点，开发和使用电子病历质量控制软件，确保每份电子病历在质量监控后密封。第二十五条医疗机构正式实施电子病历前，各级医务人员应当经过培训，考试合格后，方可授权书写和使用电子病历。第二十六条电子病历涉及表格式病历模板的，应当按照省卫生厅病历书写规范的要求设计和使用。超过病历书写规范的表格式病历模板应提交省卫生厅审核后实施。第二十七条医务人员应当在规定时间内完成电子病历的书写(录入)。因抢救危重患者未能及时书写，相关医务人员应在抢救结束后6小时内如实记录，并予以注明。第二十八条电子病历的修改应当符合下列要求：(a)医务人员在登录电子病历系统修改电子病历之前必须确认其身份；

10、(二)医务人员应当按照公开权限修改电子病历，修改人的电子签名方可生效；(三)电子病历需要第三方认证的，依法设立的电子认证服务提供者应当提供电子病历认证服务；(4)标注的要素和修改的内容必须以电子文本形式显示，并保留原电子病历的版面和内容，保留以前修改的痕迹，标注正确的修改时间和修改人信息。第五章电子病历管理第二十九条医疗机构应当建立健全电子病历的安全管理制度和安全审核制度。不要利用电子病历谋取不正当利益，也不要损害电子病历涉及的患者的合法权益。第三十条医疗机构应当设立电子病历管理部门，配备专职人员，具体负责本机构门诊(急诊)和住院患者电子病历的收集、保存、查阅、复制等管理工作。第三十一条医疗机

11、构电子病历系统应当保障和满足医务人员查阅病历的需求，提供灵活多样的检索方式，包括查询病历首页内容、查询病历号、查询未填写的病历、查询患者模糊姓名。患者的电子病历数据可以及时完整地提供和呈现。检索结果有多种显示或输出形式，包括：病历首页、患者姓名索引卡、疾病、中医证候、手术等。完善住院病人、出院病人、死亡病人和各种疾病等各种所需信息的检索形式。第三十二条非书面数据(ct、磁共振、超声、心电图、录音录像等医学影像信息。在患者的诊断和治疗活动中产生的),应包括在电子病历系统的管理中，该系统应可随时访问，且内容完整。第三十三条门诊电子病历中的门(急)病案应经接收医师确认后归档，归档后不得修改。第三十四

12、条患者出院时，住院电子病历经上级医师审核确认后归档，归档后由电子病历管理部门管理。第三十五条植入材料条形码、知情同意书等医疗信息，不能在第三十八条电子病历数据应当以本地和远程形式保存和备份，备份数据应当定期恢复，确保电子病历数据能够及时恢复。电子病历系统更新升级时，应保证原始数据的继承和使用。第三十九条电子病历的存储应当符合病历的安全要求，便于检索和调用。保存期限至少应与卫生部规定的病历保存期限一致。第四十条医疗机构应当建立电子病历信息安全保密制度，为医务人员和相关医院管理人员设置访问、复制和打印电子病历的相应权限，建立电子病历使用日志，记录用户、操作时间和内容。未经授权，任何单位和个人不得擅

13、自查阅和复制电子病历。第四十一条医疗机构应当接受下列人员或者机构复制或者复制电子病历的申请：(a)病人本人或其代理人。(二)死亡病人的近亲属或者其代理人；(三)为患者支付费用的基本医疗保障管理和经办机构；(4)患者授权的保险机构。第四十二条医疗机构应当指定专门机构和人员受理电子病历复制申请，并保存申请人有效身份证件、合法证明材料和保险合同的复印件。受理申请时，应当要求申请人按照下列要求提供材料：(一)申请人本人是患者的，应当提供其有效身份证明；(二)申请人是患者代理人的，应当提供患者及其代理人的有效身份证明，以及申请人与患者之间代理关系的合法证明材料；(三)申请人是死亡病人的近亲属的，应当提供

14、该病人的死亡证明、近亲属的有效身份证明以及申请人是死亡病人近亲属的合法证明材料；(四)申请人是患者近亲属代理人的，应当提供患者死亡证明、患者近亲属及其代理人的有效身份证明、患者与其近亲属关系的合法证明材料以及申请人与患者近亲属的代理关系；(五)申请人是基本医疗保障管理和经办机构的，应当按照相应的基本医疗保障制度的有关规定执行；(六)申请人是保险机构的，应当提供保险合同复印件、承办人的有效身份证明以及患者本人或其代理人同意的合法证明材料；如患者死亡，应提供保险合同复印件、承包商的有效身份证明以及患者近亲属或其代理人同意的合法证明材料。除非合同或法律另有规定。第四十三条公安、司法机关因办案需要收集、检索电子病历的，医疗机构应当在公安、司法机关出具法定证明和公务员有效身份证明后如实提供。第四十四条医疗机构可以为申请人复制或者复制电子病历的范围，按照卫生部医疗机构病历管理规定执行。第四十五条医疗机构受理电子病历复制申请后，应当在医务人员按照规定期限完成病历后提供。第四十六条复印或者复制的病历经申请人核实后，医疗机构应当在电子病历纸质版的每页上加盖证明印章，或者提供锁定的、不可更改的电子版病历。第四十七条发生医疗事故纠纷时，电子病历应当在医患双方在场的情况下上锁，并制作相同的纸质版本进行封存，封存的纸质病历由医疗机构保存。第六章开发的基本要求第四十九条医疗机构应当要求开发单位