脑卒中后抑郁课件

1、脑卒中后抑郁的防治策略,1,PPT学习交流,脑卒中后抑郁的防治策略,概念 发病率 病因和病理生理 PSD临床症状和问诊技巧 治疗原则,2,PPT学习交流,脑卒中后抑郁（Post stroke depression, PSD ） 是指在脑血管病后所出现的以情绪低落、兴趣缺 乏以及乐趣丧失为主要表现形式的临床症候群。,一、概念,3,PPT学习交流,二、发病率,卒中后抑郁发病率：25% 68%。 2001年美国和加拿大的多中心调查，仅脑卒中后7-10天25.5% 。 2001年德国脑卒中后7天轻度抑郁20%，中度8%，中度5%； 卒中后12个月分别是14%，10%和8%。 2001年龙洁等调查了52

2、0例，PSD发生率34.2%。,4,PPT学习交流,二、发病率,2015年7月中国公共卫生中国脑卒中患者抑郁患病率meta分析：脑卒中病例15834例,发生PSD者5363例, PSD总患病率32.8%(95%CI=29.5%36.3%); 亚组分析结果显示,卒中部位于左侧半球的和非单纯性左侧半球的脑卒中患者PSD患病率分别为41.7%和26.4%,差异有统计学意义(Q=36.5,P0.01); 卒中病程为1、1-6和6个月的脑卒中患者PSD患病率分别为26.4%、37.6%和38.6%,差异有统计学意义(Q=9.48,P0.01);应用抑郁自评量表(SDS)和汉密尔顿抑郁量表(HAMD)测量

3、的脑卒中患者PSD患病率分别为37.7%和30.0%,差异有统计学意义(Q=4.96,P=0.03); 不同性别、年龄、地区和卒中类型的脑卒中患者PSD患病率差异均无统计学意义(均P0.05)。,5,PPT学习交流,三、病因及病理生理,危险因素：多因素 抑郁家族史、独居、原有卒中史、受教育程度、 人格特征、社会支持程度等； 卒中严重程度及功能缺陷程度 生化机制：脑内单胺类神经递质的代谢紊乱 病变部位：有争议 左额叶右顶叶：沮丧、易怒、重型抑郁 双侧脑后部：情绪恶劣 右额叶： 淡漠、无欲、焦虑、不 愉快 右侧颞叶基底：躁狂 病程：一般认为PSD发病高危期是卒中后最初2年。,6,PPT学习交流,四

4、、卒中后抑郁的核心症状,情绪低落：高兴不起来、感觉自己无用、忧愁伤感、感到病好不了、对治疗无信心、甚至悲观绝望。 兴趣缺乏：以前的各种业余爱好缺乏兴趣、不愿见人、不愿讲话、对任何事物无评价或觉得脑子空空、变笨了。 乐趣丧失：无法从家庭或工作社交中得到乐趣，不爱活动，浑身发懒。,7,PPT学习交流,四、卒中后抑郁的其他症状,焦虑：心悸、胸闷、多汗、尿频、紧张不安等；自责自罪：认为自己给家人带来负担，无端内疚； 妄想或幻觉：罪恶妄想、无价值妄想或灾难妄想； 认知症状：注意力分散、记忆力下降； 睡眠障碍 躯体症状：食纳差、头昏头痛、肢体疼痛麻木、周身不适、心慌气短、恶心嗳气、尿频多汗等。,8,PPT

5、学习交流,临床症状 出现率（%） 头昏、头痛、肢体麻木/无力 76 恶心、纳差、腹胀、便秘 70 心悸、心前区痛/胸痛、胸闷 56 呼吸困难、咳嗽 36 咽部异物感 73 心烦 26 尿频 36 睡眠障碍 95 慢性疼痛 76 乏力 45,9,PPT学习交流,抑郁障碍的危害,躯体和社会功能明显下降 严重影响神经功能和日常生活能力的康复 复发率和死亡率上升 加重社会和家庭的经济负担,10,PPT学习交流,心境恶劣,心境恶劣是指症状较轻但持续长达数年 之久的抑郁，患者表现为心境抑郁，没有兴 趣、精力下降、社交退缩、注意力和记忆力 下降、感到没有能力、自卑、内疚、易激 惹、愤怒、绝望和无助等。 符合

6、该类障碍所需的症状项目数较重症 抑郁诊断标准为少，一般没有幻觉和妄想， 患者有时也被认为是具有抑郁性人格的人。,11,PPT学习交流,抑郁症的诊断标准(CCMD 3）,以心境低落为主并至少有下列4项 1.兴趣丧失、无愉快感 2.精力减退或疲乏感 3.精神运动性迟滞或激越 4.自我评价过低、自责,或有内疚感 5.联想困难或自觉思考能力下降 6.反复出现想死的念头或有自杀、自伤行为 7.睡眠障碍,如失眠、早醒,或睡眠过多 8.食欲降低或体重明显减轻 9.性欲减退 至少持续两周;需排除器质性及其它精神障碍,12,PPT学习交流,四、问诊技巧,具体可从下述几方面注意询问： 你睡得好吗？有早醒吗？ 你认

7、为你病情严重吗？能好吗？ 你这段时间的情绪（精神状态）如何？ 你感觉自己跟以前相比有什么两样？ 你觉得你是家人的负担吗? 有过不想活的念头吗？ 注意观察,13,PPT学习交流,临床会谈,尽量使病人放松 以开放式的问题开始会谈 探询症状，如 你觉得你能恢复吗？ 你觉得你有什么问题？ 你的睡眠如何？ 你做些什么使自己娱乐？,14,PPT学习交流,临床面谈,倾听 促进 “继续” “还有什么？” 表示关心 使合法化 总结,15,PPT学习交流,观察,精神运动性激越或迟滞 眼神接触 外表，疏于打扮 叹气，哭泣,16,PPT学习交流,两个问题病例发现法,在过去1月中，你经常受到情绪低下、压抑或无助的干扰吗

8、？ 是或否,在过去1月中，你经常感到无兴趣或干事情没有兴致吗？ 是或否,如果两者都是否，病人没有抑郁症 如果1个问题为是，继续下面的诊断,抑郁症诊断需满足下面9项症状中的5项，包括由于临床应激或社会环境、职业变化或生活功能重大变化所致的抑郁情绪或无愉快感。 症 状 抑郁症诊断标准DSM- 压抑情绪 几乎每天中大部分时间情绪压抑 无愉快感 兴趣显著减低或做什么事情都无兴致 体重变化 不明原因体重显著减轻或增加 睡眠障碍 几乎每天失眠或睡眠过度 精神运动障碍 几乎每天精神运动激越或迟缓 精力减退 几乎每天疲乏或无精打采 犯罪感 几乎每天无价值感或犯罪感 注意力不集中 几乎每天不能思考或集中注意力

9、自杀念头 反复出现死或自杀的想法,17,PPT学习交流,心理测查与量表评定,明尼苏达多项人格调查表(MMPI) SCL-90 抑郁自评量表(SDS) 汉密尔顿抑郁量表(HAMD）,18,PPT学习交流,Hamilton 抑郁量表,1. 抑郁情绪 01234 2. 有罪感 0123 3. 自杀 01234 4. 入睡困难 012 5. 睡眠不深 012 6. 早醒 012 7. 工作和兴趣 01234 8. 阻滞 01234 9. 激越 01234 10. 精神性焦虑 01234 11. 躯体性焦虑 01234 12. 胃肠道症状 012 13. 全身症状 012,14. 性症状 012 15.

10、 疑病 01234 16. 体重减轻 012 17. 自知力 012 18. 昼夜变化 A早 012 B晚 012 19. 人格或现实解体 01234 20. 偏执症状 01234 21. 强迫症状 01234 22. 能力减退感 01234 23. 绝望感 01234 24. 自卑感 01234,19,PPT学习交流,抑郁量表（HAMD-24）评分标准,7 无抑郁 8-20 轻度 21-35 中度 35 重度,20,PPT学习交流,焦虑症,焦虑症三主征 精神性焦虑：紧张、心慌、恐惧 运动性焦虑：肌肉紧张、颤抖、不安 植物性焦虑：心悸、胸闷、气促、多汗,21,PPT学习交流,抑郁症与焦虑症的共

11、存现象,睡眠障碍 食欲改变 心血管系统/消化系统症状 注意力障碍 易激惹 精力减退,抑郁症,过度担忧 神经系统症状 (如头晕、震颤) 大汗 口干 坐立不安 呼吸急促,焦虑症,抑郁心境 无价值感/罪恶感 自杀观念,22,PPT学习交流,Hamilton 焦虑量表,1. 焦虑心境 01234 2. 紧张 01234 3. 害怕 01234 4. 失眠 01234 5. 记忆或注意障碍 01234 6. 抑郁心境 01234 7. 肌肉系统症状 01234,感觉系统症状 01234 心血管系统症状 01234 呼吸系统症状 01234 胃肠道症状 01234 生殖泌尿系症状 01234 植物神经症状

12、 01234 会谈时行为表现 01234,23,PPT学习交流,焦虑量表（HAMA-14）评分标准,6 无焦虑 7-13 可能有焦虑 14-20 肯定有焦虑 21-29 有明显焦虑 29 有严重焦虑,24,PPT学习交流,抑郁焦虑共病的临床特征,症状严重 病程慢性 功能损害严重 自杀率高 疗效、预后差,25,PPT学习交流,五、治疗原则,心理治疗：支持性心理治疗 药物治疗,26,PPT学习交流,抗抑郁药,单胺氧化酶（MAO）抑制剂 1959-苯乙肼 1959-异唑肼 1960-超苯环丙胺,三环类(TCA) 1961-阿米替林 1967-氯丙米嗪 1969-多虑平,四环类 1973-马普替林 1

13、975-米安色林 其它 1972-三唑酮 1974-维罗噻嗪 1985-toloxatone,选择性五羟色胺再摄取抑制剂(SSRIs) 1983-氟伏沙明(兰释) 1986-氟西汀(百优解) 1989-西酞普兰(喜普妙) 1990-舍曲林(左洛复) 1991-帕罗西汀（赛乐特）,SNRI类药 万拉法新(怡诺思/博乐欣) NaSSA类药 米氮平(瑞美隆),27,PPT学习交流,抗焦虑药,苯二氮卓类 安定 利眠宁 阿普唑仑 罗拉 舒乐安定 氯硝安定,非二氮卓类 丁螺环酮 受体阻滞剂 心得安 抗抑郁药,28,PPT学习交流,选择性5-HT再摄取抑制剂(SSRIs),氟伏沙明(兰释) 氟西汀(百优解)

14、 西酞普兰(喜普妙) 舍曲林(左洛复) 帕罗西汀（赛乐特）,29,PPT学习交流,SSRIs,优点： 缓解焦虑(包括特殊类型焦虑障碍) 缓解抑郁症状 心血管不良反应少缺点 缺点： 起效较慢 价格较高 引发性功能障碍的报导,30,PPT学习交流,SSRIs ：不良反应,中枢神经系统：紧张不安、急性焦虑和激越，头痛（20-30% ），SSRI过量可致癫痫发作； 5-HT综合征：静坐不能意识混浊肌阵挛出汗粗大震颤反射亢进轻躁狂运动失调； 心血管及其他副反应：轻度心率减慢。,31,PPT学习交流,苯二氮卓类,、常用药物：阿普唑仑，氯硝西泮，劳拉西泮等 、优点：对焦虑症状疗效确实，起效快 、缺点： 对合并的抑郁症状缺乏肯定作用 认知功能损害：注意、记忆、言语、操作等 过度镇静作用 肌肉松弛作用：摔倒（尤其氯硝西泮） 长期用药易致依赖、成瘾与戒断综合征等,32,PPT学习交流,苯二氮卓类,常用药物：阿普唑仑，氯硝西泮，劳拉西泮等 优点：对焦虑症状疗效确实，起效快 缺点： 对合并的抑郁症状缺乏肯定作用 认知功能损害：注意、记忆、言语、操作等 过度镇静作用 肌肉松弛作用：摔倒（尤其氯硝西泮） 长期用药易致依赖、成瘾与戒断综合征等,33,PPT学习交流,5