甲状腺和乳腺疾病的外科治疗

1、甲状腺和乳腺疾病的外科治疗,surgical treatment of thyroid and breast diseases 中南大学湘雅二医院普外科 陈干农,一 甲状腺疾病的外科治疗,(一):甲状腺的大体解剖和功能 甲状腺的位置: 甲状腺的血运: 甲状腺与神经的关系: 甲状腺的功能与调节,（二）单纯性甲状腺肿,病因：碘缺乏；需求量增加；合成与分泌障碍。 临床表现：为不同程度的甲状腺增大和压迫症状。功能正常。 诊断：病史、临床表现和辅助检查。 治疗：生理性： 多食含碘食物。 20岁以下：小剂量甲状腺素。,（二）单纯性甲状腺肿,有以下情况需行甲状腺大部分切除术： 压迫症状。 胸骨后甲状腺肿 巨

2、大甲状腺肿影响工作和生活者 继发甲亢 怀疑有恶变者,（三）甲状腺功能亢进,分类：原发性；继发性；高功能腺瘤。 病因：原发性甲亢，原因不明。因在患者血清中发现LATS、TSI自身抗体，而确定它是一种自身免疫性疾病。 诊断：根据临床表现和辅助检查明确。 临床表现有：高代谢综合征，如怕热多汗，皮肤湿润等。神经系统：易激动、烦躁多滤，手有震颤。心血管系统：心悸、气促，心动过速、脉压差大。,（三）甲状腺功能亢进,消化系统：主要表现为食多消瘦。 运动系统：肢体近端肌萎缩，周期性麻痹，低血钾。 内分泌失调：如月经紊乱等。 甲状腺肿大： 眼球突出： 辅助检查：主要有血清甲状腺素的测定、基础代谢率的测定、甲状腺

3、摄131I率的测定。,（三）甲状腺功能亢进的治疗,手术禁忌征： 青少年甲亢。 症状较轻者。 不能耐受手术者； 手术前准备： 药物准备。 术前检查。,（三）甲状腺功能亢进的治疗,手术并发征： 术后呼吸困难和窒息。 喉返神经损伤。 喉上神经损伤。 手足抽搐。 甲亢危象。 甲低。,甲亢危象的处理。 与术前准备不足，甲亢未控制好及手术刺激有关。因甲状腺素过量释放爆发性肾上腺素能兴奋。 临床表现：高热，脉快，烦躁不安，大汗，水泻，呕吐。 治疗：口服碘，激素，肾上腺能阻滞剂，镇静，降温，补充能量和吸氧，强心。,亚急性甲状腺炎 病理：多见于3040岁女性，常发于上感后。病毒破坏滤泡-胶体外渗异物反应，细胞浸

4、润-形成巨细胞肉牙肿。 临床表现：上感后较状腺突然肿大，发硬，疼痛，吞咽困难等 诊断：病史，体查，辅助检查。 治疗：甲状腺素制剂，疗程12月,慢性淋巴细胞性甲状腺炎 病理：自身免疫性疾病。腺体被大量的淋巴细胞，浆细胞和纤维化代替。功能减退。 临床表现：弥漫肿大，对称，光滑，可有压迫症状。功能减退。 诊断：临床所见；BMR低，摄碘下降，TGA,MCA增高等。 治疗：口服甲状腺制剂，部分手术治疗。,甲状腺瘤 分类：滤泡状和乳头状，滤泡状多见。 临床表现：颈部圆型或卵圆型肿块，多单发，光滑，无疼痛和压痛，无任何症状。可以囊内出血。 鉴别诊断：与结节性甲状腺肿鉴别。1：非流行区域；2：数年保持单发，后

5、者否。3：前者有完整包膜，后者无完整包膜。 治疗：因可引起甲亢（20%）和癌变（10%）故应手术治疗。,（四）甲状腺癌,分类：乳头状癌、滤泡状癌、未分化癌和髓样癌； 临床表现：甲状腺内质硬、不平整、固定的肿块。晚期有压迫和侵犯其它器官的症状。 治疗：手术切除是治疗除未分化癌以外的各类甲癌的主要治疗方式。,甲状腺结节的诊断和处理原则 病史：儿童，男性单个，短期发展快考虑恶性。 体查：数目，肿瘤特征，颈淋巴结是否大。 核素扫描：单个冷结节恶性较大，温结节多为良性，热结节几乎是良性。 处理原则：1；对多发结节先观察治疗再手术；2；单发结节手术治疗；3；手术中病检。,二 乳腺疾病的外科治疗,（一）解剖

6、概要 乳腺的组成和基本单位 乳房的淋巴引流 腋区淋巴结的分组 （二）急性乳腺炎 病因：乳汁淤积，细菌入侵 临床表现：红、肿、疼痛，发热。 治疗原则：消除感染，排空乳汁,乳腺纤维瘤 病因。小叶内纤维细胞对雌激素敏感性异常增高。 临床表现：年前女性，多单发，肿瘤光滑，活动度好，无明显症状。 治疗：手术治疗是唯一的方法（有肉瘤变的可能）,乳管内乳头状瘤 临床表现的特点是乳头溢液，多为血性。75%发生在近乳头的壶腹部。乳管镜检查有助于诊断。治疗以手术治疗为主。,（四）乳腺癌,病因： 病因不明，可能与以下因素有关： 雌酮和雌二醇； 良性病变的不典型增生； 营养过剩、肥胖、高脂饮食加强或延 长雌激素对乳腺

7、上皮细胞的刺激。,（五）乳腺癌的病理类型,非浸润性癌： 导管内癌、小叶原位癌 早期浸润性癌：上述两种癌的早期浸润 浸润性特殊癌：乳头状癌、髓样癌、鳞癌、粘液腺癌等 浸润性非特殊癌：小叶癌、导管癌、单纯癌、硬癌、腺癌等。 其它罕见癌,（六）乳腺癌的转移途径,局部扩展：侵犯Cooper韧带和皮肤 淋巴转移：主要至腋区和胸骨旁淋巴结 血运转移：,（七）乳腺癌的临床表现,早期：无痛、单发的小肿块。质地硬，表面不光滑，与周围组织分界不清，活动度差。 进展阶段：随肿瘤的增大，出现“酒窝征”、乳头移位、乳头内陷、皮肤“桔皮样”外观。 晚期：固定于胸壁，皮肤出现结节并融合、皮肤溃疡。,乳房皮肤凹陷（“酒窝征”

8、 dimple sign）,桔皮样外观orange peel appearance,左右不对称,乳头不在同一水平面asymmetry, nipple level diff.,特殊类型的乳腺癌special types of breast cancer,炎性乳腺癌 inflammatory breast carcinoma，IBC 局部皮肤呈炎症性改变，并迅速扩展至乳腺大部分皮肤，酷似急性乳腺炎acute mastitis ，临床均以乳房急性炎症就诊，转移复发率高，抗炎治疗无效，发展快、病程短、预后差，治疗上以综合治疗为主。,炎性乳腺癌inflammatory breast carcinoma,

9、乳头湿疹样乳腺癌 Paget disease,乳头湿疹样乳腺癌 Paget disease，又称“佩吉特病”。 初初起乳头有瘙痒、烧灼感 ，以后出现乳头和乳晕的皮肤湿疹样改变，进而出现溃疡和肿块等，易与乳头湿疹和接触性皮炎混淆，治疗上首选手术切除。 起乳头有瘙痒、烧灼感 ，以后出现乳头和乳晕的皮肤湿疹样改变，进而出现溃疡和肿块等，易与乳头湿疹和接触性皮炎混淆，治疗上首选手术切除。,乳头湿疹样乳腺癌 Paget disease,（八）乳腺癌的诊断,主要通过病史和临床检查作出。 临床检查包括体格检查和辅助检查（如钼靶照片、干板照相、超声检查、组织穿刺活检等）。 并与其它病变，如纤维瘤、囊性增生病、

10、乳腺结核、浆细胞性乳腺炎等鉴别。 完整的诊断应包括病理类型和国际(TNM)分期。,（九）乳腺癌的治疗,手术治疗是主要方法。 适应征：国际TNM分期、和部分者。 禁忌征：有远处转移、全身情况差、主要器官有严重病变、年老体弱不能耐受手术者。 手术方法：乳癌根治术(radical mastectomy)、扩大根治术(extensive radical mastectomy)、改良根治术(modified mastectomy)、全乳切除术(total mastectomy)、保留乳房的乳癌切除术(lumpectomy and axillary dissection)。,（十）乳腺癌的治疗,化疗(ch