血液透析长期导管置管技巧-白亚飞

1、2020/7/6,1,TCC（Tunneled cuffed catheter）置管技巧设计统筹全局、细节决定成败,海南省人民医院 血液净化中心 白亚飞,2020/7/6,2,TCC置管技巧,适应症与禁忌症 TCC置管相关解剖 术前评估 术前设计 术中细节 术后评估,2020/7/6,3,维持性血液透析血管通路的比例目标,自体动静脉内瘘80% 移植物动静脉内瘘10% 带隧道带涤纶套导管10%,中国血液透析用血管通路专家共识(第 1 版)中国血液净化 2014 年 8 月第 13 卷第 8 期,新发病人血管通路使用情况,不同国家血管通路使用情况,2020/7/6,6,血管通路面临的挑战,透析技术

2、进步，患者生存时间延长。 人口老龄化。 糖尿病肾病、高血压肾病等患者增加。,TCC导管使用率增加，如何更换的留置导管？,2020/7/6,7,TCC置管技巧,适应症与禁忌症 TCC置管相关解剖 术前评估 术前设计 术中细节 术后评估,2020/7/6,8,中心静脉导管使用适应症,1、AVF尚处于成熟期，而需等待4周以上；或者拟行AVF手术，因病情需要尽快开始血液透析的患者。 2、半年到1年内即可行肾移植的过渡期患者。 3、对于部分生命期有限的尿毒症患者，尤其是晚期肿瘤合并尿毒症患者。 4、不能建立AVF且不能进行肾移植的患者。 5、患有严重的动脉血管病的患者，特别是老年患者。 6、血压低而不能

3、维持AVF血流量者。 7、反复心力衰竭发作，AVF可能加重或诱发心力衰竭的患者,中国血液透析用血管通路专家共识(第 1 版)中国血液净化 2014 年 8 月第 13 卷第 8 期,2020/7/6,9,中心静脉导管使用禁忌症,无绝对禁忌症 1、手术置管部位的皮肤或软组织存在破损、感染、血肿、肿瘤。 2、患者不能配合、不能平卧。 3、患者有严重出血倾向。 4、患者存在颈内静脉解剖变异或严重狭窄甚至缺如。 5、既往在预定插管血管有血栓形成史、外伤史或血管外科手术史。,血液净化标准操作规程(2010 版)中华人民共和国卫生部 2010年1月,2020/7/6,10,TCC置管技巧,适应症与禁忌症

4、TCC置管相关解剖 术前评估 术前设计 术中细节 术后评估,2020/7/6,TCC置管相关解剖,颈内静脉起始于颅底，在颈部颈内静脉全程位于胸锁乳突肌锁骨头前缘的下面、颈总动脉的前外方，在胸锁关节处与锁骨下静脉汇合成无名静脉入上腔静脉。,颈内静脉解剖,2020/7/6,静脉血管走形,2020/7/6,2020/7/6,颈内静脉变异,2020/7/6,置管血管的选择顺序,右颈内静脉,锁骨下静脉,股静脉,右颈外静脉,左颈内静脉,左颈外静脉,中国血液透析用血管通路专家共识(第 1 版)中国血液净化 2014 年 8 月第 13 卷第 8 期,2020/7/6,为什么首选右侧颈内静脉,右颈内静脉与右无

5、名静脉和上腔静脉几乎成一直线 胸导管位于左侧 胸膜顶右侧低于左侧。,2020/7/6,TCC导管长度的选择,右侧颈部置管选择36-40cm 左侧颈部置管选择40-45cm 股静脉置管选择45cm以上,中国血液透析用血管通路专家共识(第 1 版)中国血液净化 2014 年 8 月第 13 卷第 8 期,2020/7/6,18,TCC置管技巧,适应症与禁忌症 TCC置管相关解剖 术前评估 术前设计 术中细节 术后评估,2020/7/6,TCC置管术前评估,1、了解患者病情，熟练掌握适应症和禁忌症 2、是否有心力衰竭、严重心律失常、休克、呼吸困难等危重情况 3、能否平卧或Trendlenburg体位

6、配合中心静脉穿刺 4、既往有无CVC史，穿刺部位，置管次数和有无感染史，既往手术是否顺利等 5、有无严重出血倾向，提前做好应急预案 6、建议采用超声定位或超声引导穿刺置管，特别是颈部有肿物或颈部手术后,2020/7/6,特殊病人置管,2020/7/6,21,TCC置管技巧,适应症与禁忌症 TCC置管相关解剖 术前评估 术前设计 术中细节 术后评估,2020/7/6,TCC置管术前设计,哇，这个病人好有个性！,这不是我们愿意看到的！,病人血管资源有限！,请规划好病人的每一条血管！,2020/7/6,TCC置管术前设计,右心房有三个入口，一个出口。 入口即上、下腔静脉口和冠状窦口。 出口即右房室口

7、，右心房借助其通向右心室。 右心房通过上、下腔静脉口，接纳全身静脉血液的回流，还有一小的冠状窦口，是心脏本身静脉血的回流口。,上腔静脉,右心房,下腔静脉,右心室,2020/7/6,TCC置管术前设计,导管尖端位置 1、颈部留置TCC的导管尖端应该位于右心房中上部 2、下腔静脉留置TCC导管尖端应该在下腔静脉甚至右心房内 3、颈部导管尖端位置可以根据术前胸部X平片右心房位置与前肋骨或前肋骨间隙的相对应位置确认，大多数位于第三前肋骨或第3、4前肋骨间隙水平；或者在DSA下置管。,中国血液透析用血管通路专家共识(第 1 版)中国血液净化 2014 年 8 月第 13 卷第 8 期,2020/7/6,

8、TCC置管术前设计,导管隧道及Cuff的位置 1、导管尖端确定后再根据导管的长度确定导管出口位置，导管Cuff距离出口2-3cm为宜 2、导管隧道必须保持较大弧度以防止导管打折。,中国血液透析用血管通路专家共识(第 1 版)中国血液净化 2014 年 8 月第 13 卷第 8 期,2020/7/6,TCC置管术前设计,我们不希望看到这样的设计,2020/7/6,TCC置管术前设计,我们也不希望看到这样的设计,怎么设计？,2020/7/6,TCC置管术前设计,术前设计好出口位置及Cuff位置,2020/7/6,TCC置管术前设计,锁骨,我们期待的情况，出口位于锁骨下，Cuff位于锁骨上。,202

9、0/7/6,30,TCC置管技巧,适应症与禁忌症 TCC置管相关解剖 术前评估 术前设计 术中细节 术后评估,2020/7/6,31,TCC置管术中细节,最大无菌屏障预防 留置中心血管内导管时，要使用最大无菌屏障预防 包括：帽子、口罩、无菌手术衣、无菌手套和覆盖全身的大无菌巾。,2017年美国CDC/HICPAC血管内导管相关感染预防指南,2020/7/6,32,TCC置管术中细节,最大无菌屏障预防,2017年美国CDC/HICPAC血管内导管相关感染预防指南,2020/7/6,33,TCC置管术中细节,穿刺 建议超声定位或引导下穿刺（中国血液透析用血管通路专家共识及K/DOQI指南） 如何判

10、断是静脉（颜色、压力、血气分析等）,2020/7/6,34,TCC置管术中细节,超声引导穿刺,2020/7/6,35,TCC置管术中细节,扩张 扩张时轻柔，遇到阻力时调整扩张方向，禁忌暴力扩张 扩张时导丝不能与扩张器同时移动，否则不能确定扩张器尖端是否沿导丝前行。,2020/7/6,36,TCC置管术中细节,暴力扩张或导丝扩张器同时移动，有可能会出现导管置入血管外。,2020/7/6,37,TCC置管术中细节,置入（隧道走形、Cuff位置、导管出口） 隧道必须保持较大弧度以防止导管打折 隧道不易过浅，特别是营养不良者 Cuff位于锁骨上，出口位于锁骨下,隧道过浅易导致皮肤破损和感染,2020/

11、7/6,38,TCC置管技巧,适应症与禁忌症 TCC置管相关解剖 术前评估 术前设计 术中细节 术后评估,2020/7/6,39,TCC置管术后评估,术后评估 导管走形无打折，导管尖端位于右心房,我们不希望看到导管这样的走形,2020/7/6,40,TCC置管术后评估,术后评估 建议有条件者在DSA下置管（中国血液透析用血管通路专家共识及KDOQI指南）,2020/7/6,41,TCC置管术后评估,术后评估 导管血流量 K/DOQI指南：导管血流量小于300ml/min，或者当血泵流量小于300ml/min时，动脉压小于-250mmHg、或者静脉压大于250mmHg时，认为导管功能不良； 我国专家共识：导管血流量小于200ml/min，或者当血泵流量小于200ml/min时，动脉压小于-250mmHg、或者静脉压大于250mmHg时，认为导管功能不良。,2020/7/6,42,小结,1、熟练掌握TCC置管的适应症及相对禁忌症； 2、导管