起搏器特殊功能及临床表现

1、美敦力（上海）管理有限公司 心脏节律疾病管理部 王涵,起搏器特殊功能及心电图表现,忧郁型,急躁型,全村围观型,简单顺畅的患者沟通 减轻工作量,随着起搏器的发展，越来越多地功能被用于临床,Contents,起搏器的时间间期 常见起搏器基本功能 起搏器特殊功能 自动化 生理性起搏 Q 自动阈值管理（Capture Management）解决问题的方法是什么? 科学有效的周期性自动测量; 对起搏导线配置的无限制; 多样化的程控选择; 详细完整的诊断报告; 自动阈值管理（Capture Management）给医生和病人带来的利益? 对医生: 降低阈值测试时的风险; -对病人:最大限度保障起搏安全;

2、便于收集重要的数据和图表; 起搏器使用寿命的延长; 节省了随访时间和减少了工作量; 降低了平均费用;,临床背景,心室自动阈值管理 Ventricular Capture Management,自动阈值管理（Capture Management） -PTS（起搏阈值搜索）,支持事件为感知或起搏事件,若为起搏,则电压与脉宽为原先自适应值; 测试脉冲电压与脉宽为测试当时的数值; 备用脉冲始终与测试脉冲距离110ms; 备用脉冲电压为原先的电压自适应值和1.0ms脉宽;,心室阈值管理（VCM）,跟踪模式下,非跟踪模式下,心室阈值管理（VCM）,DDD起搏频率60次/分 双极起搏,心室阈值管理（VCM）

3、,自动阈值管理（Capture Management） -在低和高极化电极导线中，夺获与失夺获两者的刺激除极波有不同,心室阈值管理（VCM）,VCM与AutoCapture,心房自动阈值管理 ( Atrial Capture Management ),？,能否采用感知刺激除极波(ER波)的心室阈值管理方式用来准确判断心房的阈值吗？,心房阈值管理（ACM）,因为心房腔内P波幅度非常小，采取传统的感知刺激除极波(ER波)在技术上是个难题，容易产生ER波感知不良1-3,1、Vonk BF et al Pacing Clin Electrophysiol 21 (1998), pp. 217222.

4、2、 Christian Butter et al J Cardiovasc Electrophysiol 12 (2001), pp. 11041108. 3、 Boriani G et al Pacing Clin Electrophysiol 26 (2003), pp. 248252.,心房阈值管理（ACM）,归纳临床上测心房阈值的方法：,AVB病人：看心房脉冲后的P波，有=夺获； 若有脉冲与P波分离，且P波节律 与自身窦律相似，则为失夺获；,SSS病人：看心房脉冲后的P波，有=夺获； 若有脉冲与P波分离，且P波节律 与自身窦律相似，则为失夺获； 观察起搏心房后R波的频率是否 与起搏频

5、率一致；,心房阈值管理（ACM）,功能运作一：ACM测心房阈值的两种基本方式,1、在有稳定的窦性心率时，ACM将选用Atrial Chamber Reset（ACR）方式。 -必须连续8个As的窦律87bpm,2、在伴有心房起搏并能维持稳定的自身1:1房室传导的心率时，ACM将选用 AV Conduction（AVC）方法。 -所发生的Ap-Vs296ms,As-Vp 连续8个As-As， 满足87bpm,Ap-Vs 连续8个Vs， 满足PAV296ms,As-Vs -连续8个As-As87bpm -SAV296ms,As-Vs -连续8个心房事件中， 若包含有1个Ap -且PAV/SAV29

6、6ms,As-V,A-Vs,心房阈值管理（ACM）,心房阈值管理（ACM）两种运作方式,ACR（Atrial Chamber Reset）具体工作方式,AS,AS,AP,V,V,V,Max test rate limited to 500 ms,+10bpm,-10bpm,固定120ms空白期，且心房测试脉冲后若失夺获，则与前 1个As-As间期相差10bpm的窦性心律将落在此范围中； 若夺获，那么在此范围中将无任何心房不应期感知发生。,为什么连续8个As-As87bpm？,心房阈值管理（ACM）,心房测试脉冲之后无 心房感知事件，故该 脉冲夺获心房,心房测试脉冲之后感 知到一个自身的P波，

7、故该脉冲未夺获心房,自身P波,ACR 法则具有自身节律,心房阈值管理（ACM）,Test AP,在AV间期中无AR (测试夺获),在每二次心房测试脉冲之间，都必须间隔5个窦性事件， 用以确认原先窦性心律和心室事件的稳定性。,ACR方式时，测试中“夺获”举例：,Test AP,心房阈值管理（ACM）,Test AP,在AV间期中有心房事件被感知(测试失夺获) 在起搏器诊断功能记录的EGM中此窦性事件不作标记，但若实时Mark Channal中会标记为“AR”。,ACR 方式时，测试中“失夺获”举例：,心房阈值管理（ACM）,AVC（AV Conduction）具体工作方式,心房后备脉冲 在每一个

8、测试脉冲后固定发放（自适应值/1.0ms）,VS,VS,VS,AP,AP Test,AP,选择AVC方式后，无论原先是Ap-Vs或As-Vs，一律将起搏频率+15bpm,起搏频率间期70ms,心房阈值管理（ACM）,AVC（AV Conduction）具体工作方式（续）,心房测试脉冲,心房后备脉冲,心房后备脉冲导致的下传Vs应该出现的窗口（若测试脉冲失夺获）,若无Vs，自动设定的最大PAV,70 ms,测试脉冲前的一个Ap-Vs（PAV）间期,1、每个测试Ap后都会去测量Ap-Vs（PAV）间期； 2、若测量到的Ap-Vs（PAV）间期近似等于前一个Ap-Vs时间，即认为夺获； 3、若测量到的

9、Ap-Vs（PAV）间期近似等于前一个Ap-Vs时间+70ms，则认 为此为后备脉冲夺获，而测试脉冲失夺获； 4、允许最大限度测量的Ap-Vs（PAV）值=296+88ms383ms。,心房阈值管理（ACM）,AVC 法则具有自身房室传导,测试脉冲间期,备用脉冲间期,心房测试脉冲夺获心房，以间期下传，出现自身心室事件。,心房测试脉冲未夺获心房，以间期下传，出现自身心室事件,心房阈值管理（ACM）,AVC 方式时，测试中“夺获”与“失夺获”举例：,测试Ap导致的PAV前一个AP-Vs（265ms），标记为夺获,测试Ap导致的PAV前一个Ap-Vs+70ms(328ms），标记为失夺获,心房阈值管

10、理（ACM）,自动阈值管理特点,自动阈值测试中，起搏器每发放一个测试脉冲，中间都会间隔3-5个正常工作的支持脉冲。测试时往往有后备脉冲发放，此时两个脉冲相隔很近（可通过程控起搏极性为单极确认） 阈值测试需要在患者心律稳定时才能进行，起搏器默认在每天 1:00 am进行一次测试，如果失败则延后几小时进行尝试,起搏器的生理性起搏功能,MOST Sub-Study结论: DDDR模式下，当右室心尖起搏40%时，心衰住院风险性是右室心尖起搏40%时的2.6倍,*Sweeney M, Hellkamp A, Ellenbogen K, et al. Adverse effect of ventricul

11、ar pacing on heart failure and atrial fibrillation among patients with normal baseline QRS duration in a clinical trial of pacemaker therapy for sinus node dysfunction. Circulation. 2003;107:2932-2937.,生理性起搏,MOST Sub-Study 结论: DDDR模式下，当右室心尖起搏80%时，累积右室起搏百分比每增加1，发生房颤的危险性增加1,Risk of AF*,Cumulative % Ve

12、ntricular Pacing,Within 95% Confidence,Risk of AF Relative to DDDR Patient With Cum%VP=0,*Sweeney M, Hellkamp A, Ellenbogen K, et al. Adverse effect of ventricular pacing on heart failure and atrial fibrillation among patients with normal baseline QRS duration in a clinical trial of pacemaker therap

13、y for sinus node dysfunction. Circulation. 2003;107:2932-2937.,生理性起搏,Search AV Extension and Managed Ventricular Pacing for Promoting Atrioventricular Conduction,起搏行业唯一通过大规模，前瞻性，对照性临床试验明确证实：减少不必要的右室起搏可以减少持续性房颤的发生率,与传统双腔起搏组相比： 在保障心房起搏的前提下，运用减少右室起搏策略(Search AV +,Search AV ,MVP)的试验组可以减少90%以上不必要的右室起搏 试验

14、组的持续性房颤风险性降低40% 试验组由于降低了持续性房颤的发生，从而也减少了40%因房颤 引起的射频消融治疗和心衰住院率,SAVE PACe 研究结论：,Search AV+如何减少心室起搏：,自动延长和缩短AV间期至合适位置 （AP-VS时间+50ms） 一周内搜索不到自身下传则会关闭,提供功能性AAI/R起搏伴有心室监测 仅在AV 阻滞事件时提供 DDD/R备用起搏 基于心房起搏的双腔起搏,Sweeney M, Shea J, Fox V, et al. PACE 2003. Vol. 26;4(Part II):973 Abstract ID #179.,MVP是什么?,AAI(R)

15、Mode ：基于心房，允许自身房室间传导的起搏,PR 间期仅受基础心房率或感知器频率的限制； 只需先于下个AS or AP 发生VS 事件,MVP基础运作,心室备用：仅在暂时失去自身房室传导情况下，需要心室起搏,MVP基础运作,心室备用起搏：在无心室感知事件的A-A 间期后安排起搏,DDD(R) 转换 ： 如果持续丧失自身房室传导时，需要心室支持,MVP基础运作,转换为DDD(R)标准: 最近4个A-A间期中有2个无传导的VS事件,MVP 基本运行,从 DDD(R) 转换为 AAI(R) 如果房室传导检测通过 (1 beat),房室传导检测 (1 beat) DDD(R) 模式运行后，每 1, 2, 4, 8 min. . . Up to 16 hrs 检测一次 临时以 AAI(R) 模式在一个AA间期内进行一次房室传导检测 如果VS 出现, 传导检测通过，由 DDD(R) 转换为AAI(R),MVP 和 AT/AF 模式转换,4 /7模式 转换原则; BFS,传导检查失败 增加检查间期 (1, 2, 4, 8, minutes up to 16 hours),DD