危重患者肠内营养及护理.ppt

1、危重症患者肠内营养与护理,ICU,余慧英,四,、,管饲喂养及护理要点,三、肠内营养的途径及制剂选择,二、肠内营养的优势及,适应、禁忌症,一、肠道的功能及营养支持,主,要,内,容,一、,胃肠道的重要功能,胃肠道的,正常功能,消化吸收功能,肠道粘膜屏障功能,内分泌功能,75%,免疫组织,80%,免疫球蛋白,50%,淋巴细胞,肠有关的淋巴样组织与,SIgA,肠道重要的,免疫器官,一、肠道的功能及营养支持,?,营养支持途径与演变,肠道功能障碍时肠外营养仍是主要营养支持，它将与肠内,营养长期并用,60,年代开始,80,年代中期,肠内配方饮食和胃肠外营,养同时应用于临床，但当,时人们高度赞扬肠外营养,的优

2、点，随着临床实践增,多，,TPN,导致肠粘膜废用,萎缩，营养不全，导管及,代谢并发症多等缺点逐渐,暴露,人们逐渐认识到肠粘膜,的屏障功能，,EN,有促进,肠粘膜细胞增生，维护,肠粘膜屏障作用，防止,细菌易位，而且营养物,质由小肠吸收经门静脉,流入肝脏，符合生理要,求，,EN,应用才备受关注。,一、肠道的功能及营养支持,对于不能耐受正常膳,食的患者，经口服或,管饲途径，将只需化,学性消化或不需消化,，由中小分子营养素,组成的营养液直接注,入胃肠道，提供代谢,需要的能量及营养素,的营养支持方式。,肠内营养支持原则,重症病人常合并代,谢紊乱与营养不良，,需要给予营养支持,重症病人的营养支,持应充分到

3、考虑受损,器官的耐受能力,二、肠内营养的优势及适应、禁忌症,当危重病人需要营养支持时，首选肠内营养。,危重病人在进入,ICU,24-48,小时开始早期肠内营养,早期肠内营养支持能改善营养摄取，降低危重病,人死亡率，显著降低感染并发率。,只要胃肠道解剖与功能允许，并能安全使用，,应积极采用肠内营养支持（,EN,）。（,B,级）,任何原因导致胃肠道不能使用或应用不足，应,考虑肠外营养，或联合应用肠内营养。（,C,级）,二、肠内营养的优势及适应、禁忌症,与肠外营养相比，,肠内营养更能改善,危重病人预后,与晚期肠内营养支,持相比，早期肠营,养支持能改善危重,病人预后,肠内营养的适应症,和时机,肠内营养

4、的优点,二、肠内营养的优势及适应、禁忌症,1.,经口摄食不足或禁忌,经口进食困难,、,摄食不足,、,禁忌,2.,胃肠道疾病：,PN,?,EN,炎性肠道疾病,溃结,短肠综合症,胰腺疾病,结肠手术与诊断准备,清洁灌肠,顽固性腹泻,AIDS,神经性厌食或胃瘫痪,胃轻痪,3.,胃肠外疾病,放,/,化疗辅助,术前后营养支持,烧伤,/,创伤,1,、绝对禁忌：,肠道梗阻,2,、不宜,EN,胰腺炎急性发作期,严重应激状态、麻痹性肠梗阻、上消化道出血,小肠广泛切除,PN 4-6W,3,个月内的婴儿,完全性肠梗阻及胃肠蠕动严重减慢,胃大部切除易产生倾倒综合症,没有明显的肠内营养适应证的病人,3,、慎用,EN,严重

5、吸收不良综合征及长期少食衰弱者,有足够吸收面积的空肠瘘患者,休克、昏迷,症状明显的糖尿病、糖耐量异常,肠内营养,适应症和禁忌症,适应症,禁忌症,二、肠内营养的优势及适应、禁忌症,三：,肠内营养途径选择,肠内营养途径选择,误吸危险,有,鼻空肠管或,鼻十二指肠管,鼻胃管,经皮内镜下空肠,置管（,PEJ,）,经皮内镜下胃造口,（,PEG,）,时间长于,6,周,无,胃潴留、,连续镇静,或肌松、,肠道麻痹、,急性重症,胰腺炎病,人或需要,鼻胃管引,流的病人。,三、肠内营养的途径及制剂选择,与经胃,VS,经小肠营养,能否改善预后？,?,与经胃营养比,较，经小肠营,养具有减少肺,炎发生率，提,高危重病人的,

6、热卡和蛋白的,摄取量，同时,减少营养用至,全量的时间,三、肠内营养的途径及制剂选择,短肽型肠内营养制剂,整蛋白型肠内营养制剂,三、肠内营养的途径及制剂选择,根据胃肠道功能,，选择合适的肠,内营养制剂,?,胃肠道功能不全,?,使用短肽型肠内营养制剂,?,胃肠道功能完整,使用整蛋白制剂,无,病人能经口进食吗,?,胃肠是否有功能？,消化吸收功能是,否正常？,需要限制水的摄入？,标准配方,肠外营养,经口进食,(,能摄入,80,以上的营养,),短肽或氨基,酸制剂,高热卡配方,是,否,整蛋白配方,有,是,否,是,否,危重病人肠内营养决策流程图,三、肠内营养的途径及制剂选择,肠内营养制剂的选择,整蛋白型,：

7、如能全力，瑞能、瑞代,、能全素、安素,要素,/,短肽型：如爱伦多,、百普力、百普素,特殊制剂：如瑞代、康全力、瑞高,匀浆饮食混合奶：由食堂或病人家属自己配制,整蛋白营养制剂,肠内营养的投给方法,.,口服,口服每次,1,份,(200300ml),一日,610,次,.,管饲,(1),一次推注,每次,250400ml,一,日,46,次,(2),间歇重力滴注,每次,250400ml,一日,46,次,(3),连续经泵滴注,连续滴注可持,续,1624,小时,?,不同管饲方式比较,方式,优点,缺点,一次性推注,操作简单,胃肠道并发症多,间歇性重力滴注,操作简单，较多,的活动时间,胃肠道并发症仍,较多,连续性

8、经泵输注,误吸发生率低，,胃肠道并发症少,活动时间少，病,人花费更多,五、管饲喂养及护理要点,喂养计划,1.,浓度,从低到高,2.,容量,?,从少到多,:,由,500ml/d,至,1000-,2500ml/d,3.,速度,从慢到快,:,由,20-50ml/h,至,100-,150ml/h,4.,温度,温度建议使用加热器维持温度,37,度左,右,喂养计划：从管饲到口服,1.,管饲喂养不应该一次性停掉。,2.,如果允许，应持续管饲喂养直到口服可以,3.,满足病人营养摄入量的,2/3,。,4.,应该严格记录出入量。,1,2,3,4,五、管饲喂养及护理要点,五、管饲喂养及护理要点,鼻饲时护理要点,案例

9、：如何确保鼻胃管位置正确,确保鼻胃管位置正确,2.,传统床边监测鼻胃管的方法简便易行,1.,放置鼻胃管后，每次喂食前均需检查鼻,胃管的位置，尤其是刚置管时。,1.,鼻,饲管错位并使用被认为,是肠内营养最大的风险,;,2.,放射学是确定饲管位置,的最好方法,;,（,金标准,）,3.,二氧化碳图与,PH,值测定,经常不一致；听诊虽然常,被应用于确定饲管位置，,但其准确性欠佳。,4.,床边超声定位（,最新方法,）,安全置管,a.,遇阻力不要强行送管,b.,堵管的预防与处理,鼻饲时护理要点,五、管饲喂养及护理要点,鼻饲管安全固定,尽可能选择,蠕动式,肠内营养泵,按排空,情况调整滴速，以,减少误吸的发生

10、,五、管饲喂养及护理要点,注意！,危重病人在接受肠内营养（特,别经胃）时应采取头高位,/,半,卧位，最好达到上胸部抬高,（,30,45,度,),。,喂养前做好翻,身扣背吸痰等操作，喂养后,1,小时内尽量不要吸痰等操作。,持续鼻饲泵入的病人，吸引时,关闭鼻饲通道。,鼻饲时护理要点,千万不要,忘记哦,!,五、管饲喂养及护理要点,气囊上方持续低负,压吸引物的观察,注意！,管饲过程中病人出现,明显,呛咳，呼吸急促，口鼻腔,内溢漏营养液等,应立即,停止管饲进行吸引。,鼻饲时护理要点,声门下吸引物观察,、,监测胃内残留量,1.,监测频率,:,?,间断鼻饲时,每次鼻饲前必须回抽胃液,持续鼻饲,时,每,4,小时回抽一次胃液,.,2.,监测胃残留量,:,经胃营养病人应严密检查胃腔残留量,避免误吸的,危险。如果残留量,200ml,，可维持原速度，如,果残留量,100ml,增加输注速度,20ml/h,如果残留,量,200ml,，应暂时停止输注或降低输注速度。,增加肠内营养的耐受性措施,?,1.,对肠内营养耐受不良（胃潴留,200ml,、呕吐）的病人,，可使用