蛋白尿代文.ppt

1、蛋白尿的临床诊疗思路 北京中医药大学附属东直门医院 肾病内分泌科 柳红芳,第一部分 蛋白尿的危害,肾功能损害的独立因素，加速肾功能恶化的进程。 蛋白尿与脑血管疾病、外周血管疾病等的发生相关,Wachtell et al. J Hypertens 2002;20:40512,蛋白尿和CV疾病密切相关,患病率 (%),糖尿病脑血管疾病外周血管疾病冠状血管疾病,T2DM中基线蛋白尿为肾脏事件的决定因子,RENAAL 研究 De Zeeuw et al. Kidney Int 2004;65:230920,联合终点,ESRD,0,12,24,36,48,月,0,20,40,60,80,100,肾脏终点

2、%,3.0 g/24h,1.5 g/24h,0,12,24,36,48,月,0,20,40,60,80,100,ESRD 终点%, 3.0 g/24h,1.5 g/24h,RENAAL: 蛋白尿的下降(30%)决定心血管结局,De Zeeuw et al. Circulation 2004;110:9217,CV 终点,心衰,0,12,24,36,48,月,0,10,20,30,40,CV 终点%,30%,0%,0,12,24,36,48,月,0,10,20,30,40,心衰,0%,30%,%,小 结,蛋白尿水平决定肾脏的预后。 蛋白尿的下降决定心血管结局。,第二部分,蛋白尿的临床诊断思路,明

3、确诊断针对性治疗 如：多发性骨髓瘤 /慢性肾小球肾炎 是否有肾脏疾病 什么类型的肾脏疾病.,微量白蛋白尿和显性蛋白尿,留样前24小时内曾进行体力活动，感染，发热，充血性心力衰竭，显著高血糖，怀孕，显著高血压，尿路感染和血尿均可增导致尿白蛋白超过基线值。,尿白蛋白排泄率的正常范围,正常蛋白尿组成,血浆蛋白：小球滤过；小管重吸收排出 （白蛋白）， 肾组织蛋白：小管细胞分泌或小管细胞损伤渗出（TH蛋白、IgA ） 尿路分泌的蛋白质：由膀胱、前列腺或尿道分泌或尿路组织损伤或炎症而渗出 小分子量蛋白（IgG/A）,蛋白尿生成机制,一、肾小球对血浆蛋白滤过 二、肾小管对滤过蛋白的重吸收 原尿中98%被肾小

4、管重吸收 三、肾及尿路上皮细胞的排泄作用 肾小球基膜、肾小管上皮细胞、尿路上皮细胞均可排泄（TH蛋白）,蛋白尿生成机制,肾小球对血浆蛋白滤过： 1.蛋白质分子大小： 体积屏障： 4万血浆蛋白，溶菌酶、2微球蛋白、免疫球蛋白轻链自由滤过 6-7万血浆蛋白，如白蛋白、转铁蛋白 20万 1脂蛋白、 2巨球蛋白、 脂蛋白 孔径屏障：比白蛋白较大的分子不宜滤过,2 蛋白质带电情况： 静电屏障：滤过膜带阴电荷 肾小球疾病滤过膜带阴电荷带阴电荷白蛋白滤 3血流动力学改变： 与肾小球内压滤过膜通透性 4系膜细胞作用（收缩或舒张）对蛋白尿的产生有调节作用,临床上蛋白尿的诊断思路,一、首先鉴别其是真性还是假性蛋白

5、尿？ （1）混入血液、脓液，或肿瘤分泌物、月经血、白带。尿沉渣中可见多量红细胞、白细胞和扁平上皮细胞。无管型。 （2）尿液长时间放置或冷却后。 析出盐类结晶，使尿呈白色混浊，易误认为蛋白尿，但加温或加少许醋酸后能使混浊尿转清。,（3）尿中混精液或前列腺炎或下尿道炎症分泌物等。 下尿路或前列腺疾病的表现，尿沉渣可找到精子、较多扁平上皮细胞等。 （4）淋巴尿。可呈乳糜状，含蛋白较少。 （5）药物影响。如利福平使尿色混浊类似蛋白尿，但蛋白定性反应阴性。,二判断蛋白尿是生理性还是病理性?,生理性：功能性和非功能性（直立性） 功能性蛋白尿： 原因去除蛋白尿消失。 小于0.5g ,甚少大于1g 1）发热性

6、蛋白尿：原因肾血流灌流量，小球滤过膜通透性 2）寒冷性和高温性蛋白尿 3）运动性蛋白尿：肾血流量，肾上腺素 4）淤血性蛋白尿：肾静脉淤血右心功能不全、心包积液或下腔静脉回流障碍改善后减轻或消失,直立性蛋白尿：直立位或脊柱前突位出现，多见瘦长型年轻人，每日小于1克。 特征：晨起前：阴 起床后 阳 直立实验：辰留尿，后枕和足跟靠墙，后腰部垫小枕，使腰部前挺15-20分钟测蛋白 病理性 若蛋白尿是持续性，或伴有血尿、浮肿或高血压等表现，则不论其尿蛋白量多少，均应视为病理性。,（一）根据蛋白尿发生机制 （1）肾小球性蛋白尿 肾小球滤过膜通透性、或球内血液动力学改变（球内压 、血流缓）蛋白质滤过； 蛋白

7、尿原发或继发性肾小球疾病、肾循环障碍、缺氧 从小量至每日数十克以上，多大于2g/24h,三 确定肾小球性和肾小管性,（2） 肾小管性蛋白尿 肾小管重吸收功能障碍影响重吸收 小分子蛋白重吸收障碍；尿中小分子蛋白增多，尿内溶菌酶和2微球蛋白增加。 血内小分子蛋白质浓度低，蛋白尿一般不超过2g/d。 肾盂肾炎、镇痛药肾病、抗生素肾损伤、先天性肾小管疾病（酸中毒）,（3）溢出性蛋白 ： 滤过膜无损，血内小分子蛋白，如单克隆免疫球蛋白轻链、血红蛋白、肌红蛋白等，当其浓度过高超过肾吸收阈值，即从尿中排出，形成溢出性蛋白。 多发性骨髓瘤本周蛋白+ 血管内溶血血红蛋白尿 大面积烧伤、炎症肌红蛋白尿,（4）分泌

8、型蛋白 主要为尿中IgA排泄增加所致。 （5）组织性蛋白 因组织遭破坏后而释出各种酶及蛋白质，超过肾小球吸收的阈值，而自尿中排出。 （6 ）混合性蛋白尿：小球、小管蛋白尿并存。如SLE,（二） 根据尿蛋白量判断来源 概念 （1）蛋白尿:尿蛋白500mg/d，尿蛋白定性阳性; （2）大量蛋白尿:尿蛋白量3.5g/d; （3）轻度蛋白尿:1g/d; （4）中度蛋白尿:13.5g （5）单纯性蛋白尿:尿蛋白定量1g/d，以白蛋白为主而无血尿者。 （6）微量白蛋白尿:24h尿蛋白排泄在30300mg;,（1）大量蛋白尿:可以肯定有肾小球病变，且常于肾病综合征。 （2）轻度蛋白尿有以下可能: 各种原因引

9、起的间质性肾炎; 肾小动脉硬化性肾脏病; 隐匿性肾炎 ;, 急性肾炎的恢复期; 各种肾炎的缓解期; 晚期肾衰。 （3）中度蛋白尿:多种肾脏疾患均可，诊断意义不大。,(三)根据尿中不同蛋白组分判断蛋白尿来源,主要尿蛋白分子量,尿蛋白按分子量分为四种（尿蛋白盘状电泳测定）： 低分子蛋白: 1万-7万，主要蛋白区带在白蛋白及白蛋白以下。见于肾小管性疾病及溢出性蛋白尿 中分子蛋白:5万-10万，主要蛋白区带在白蛋白上下。多见于肾小球性蛋白尿 高分子蛋白:5万-100万，主要蛋白区带在白蛋白及白蛋白以上。见于肾小球性蛋白尿 混合性蛋白:1万-100万，主要蛋白区带在白蛋白,但白蛋白之上及其下的低分子蛋白

10、均有。肾功能失代偿,肾小球、肾小管同时受损,（7）选择性蛋白尿:以低分子蛋白为主的蛋白尿（如白蛋白、1球蛋白、转铁蛋白及球蛋白）； （8）非选择性蛋白尿:以大（如2球蛋白、纤维蛋白原、脂蛋白）、中分子蛋白为主的蛋白尿; （9）混合性蛋白尿;尿中含有大、中、小各种分子量的蛋白尿。,（1）单纯性蛋白尿:常见于隐匿性肾炎。 （2）微量白蛋白尿:是诊断糖尿病肾病较敏感的早期指标。 （3）选择性蛋白尿:表示肾小管间质的损害。小球滤过膜损害轻。激素敏感 （4）非选择性蛋白尿:表示肾小球的疾患，大分子越多，肾小球的疾患愈重。膜肾、系膜或膜增生性肾炎、局灶硬化性肾炎、糖肾，对激素多不敏感 （5）混合性蛋白尿:

11、表示肾小球和肾小管都有损害，提示病情较严重，常见于慢性肾功能不全的患者。,研究： 尿蛋白小于1g/24h 肾小管特异性重吸收，改变尿蛋白参考价值不大 大于3g/24h选择性检查有意义,四 判断是原发性肾小球疾病还是继发性肾小球疾病,从临床伴发的症状或实验室检查判定： 伴有水肿、高血压、血尿的蛋白尿多为原发性或继发性肾小球疾病。 伴有高血压或其他器官动脉硬化表现的蛋白尿，多为肾小动脉硬化性肾病。 伴有尿路刺激症状、脓尿、菌尿的蛋白尿，多为尿路感染所致。,应用四环素、氨基甙类抗生素、二性霉素B或镇痛剂(长期)后产生的蛋白尿，多为药物引起肾小管-间质性肾炎所致。 伴有氨基酸尿、葡萄糖尿和大量磷酸盐尿

12、的蛋白尿，则考虑为Fanconi综合征、脑-眼-肾(Lowe)综合征所致。 肾区接受过放射治疗后出现的蛋白尿，应考虑放射性肾炎。,伴有不可解释的肾功能衰竭、贫血、高血钙、体重下降或骨疼痛，尿蛋白以单克隆轻链免疫球蛋白为主，尿本周蛋白阳性，则考虑为多发性骨髓瘤。 溶血性贫血，可出现血红蛋白尿。 多发性肌炎或广泛挤压伤后，可出现肌红蛋白尿。 伴有神经性耳聋和眼部异常，考虑遗传性肾炎，有家族史多可助诊断。,五 联合实验室检查进行病因诊断,血常规：包括血红蛋白，红、白细胞，血小板计数以及白细胞分类。 尿检查：包括蛋白尿定性、尿微量白蛋白、尿液损伤蛋白检测、24小时尿蛋白定量。 尿蛋白圆盘电泳：分析尿蛋

13、白成分 尿沉渣相差显微镜检查：对肾小球疾病诊断有重要价值。 血、尿免疫固定电泳：对多发性骨髓瘤诊断有价值。 血生化：肝肾功能、电解质、血脂等。 其他相应检查：免疫学、B超、CT、X线、肾活检等。,第三部分 蛋白尿的综合治疗,1 针对病因选用不同综合治疗方案 限制饮食蛋白质摄入（联合营养科） 控制血压：强调应用ACEI/ARB 治疗 血糖 血脂 尿酸 激素、免疫抑制剂、静脉免疫球蛋白 控制体重,病例,患者男，63岁，诊为“糖尿病”5年，双下肢浮肿15天于2002年12月17日第一次入院。患者5年前诊断糖尿病后，无服降糖药，一直控制饮食，空腹血糖保持在6.87.0mmol/L。 入院检查：血压14

14、0/80 mmHg，心肺无异常。RBC 0/HP，24小时尿蛋白2.03.1g，肝肾功能正常，白蛋白38.9/L，球蛋白27.1 g/L，甘油三酯1.12 mmol/L，胆固醇5.92 mmol/L，空腹血糖6.4 mmol/L。腹部B超：肝、胆、脾、双肾无异常。眼底检查无异常。 当时患者拒绝作肾活检术，故未能进行。,出院后继续饮食调节控制血糖,代文1片/日，中成药。 3个月后再入院，复查24小时尿蛋白4.54.9 g，白蛋白31.8 g/L，球蛋白25.9 g/L。肾活检：光镜下见系膜区节段性轻度增厚，局灶性肾小球囊壁增厚并少量蛋白性沉积，无肾小球硬化、肾小管萎缩、间质纤维化，小动脉无明显硬

15、化。免疫荧光可见IgG、C3、C1q+沿系膜及毛细血管壁呈颗粒状沉积。诊断为期膜性肾病。,拒绝激素治疗，继续饮食控制血糖，代文1片/日雷公藤及中药汤药; 一个月后浮肿消退，尿蛋白基本转阴(0+)，白蛋白恢复正常，空腹血糖及餐后血糖均控制在正常范围，口服中药，追踪观察两年多，病情稳定。,病例：慢性肾功能不全（右肾萎缩） 蛋白尿高血压（肾动脉狭窄） 痛风肾,第四部分 中医如何治疗蛋白尿,中医对蛋白尿认识,病名：“尿浊”“水肿”、“关格”、“淋证”、“癃闭”等范畴 病机：精微物质由脾生化, 肾封藏, 吸收与输布与肺、肝等脏腑密切相关。 脾失健运, 肾不封藏, 人体精微物质丢失泄漏而成. 兼夹各种实邪

16、，如风、湿、瘀。 “肾者主水,受五脏六腑之精而藏之” 素问上古天真论篇 “饮入于胃, 游溢精气, 上输于脾, 脾气散精, 上归于肺, 通调水道, 下输膀胱, 水精四布, 五经并行。” 素问经脉别论篇 “主闭藏者肾也, 主疏泄者肝也” 格致余论,中医治疗思路,一、抓住关键病机 二、权衡标本缓急 三、避免伤肾中药 四、使用经验药物 五、坚持长期治疗,一、抓住关键病机,风、湿热、瘀、脾、肾（肝）,从风论治,中医病机：反复外感风邪,由表入里,或入里化热,深伏络脉,损害肾络,內攻于肾 西医病理：外感变态反应肾损害蛋白尿 临床现象：感冒蛋白尿加重,应 用,外感后蛋尿白加重 症状：先见眼睑及颜面浮肿，然后迅

17、速波及全身，肢节痠重，小便不利。其中有兼见恶风寒，鼻塞，咳嗽，苔薄白，脉浮而紧的风寒证和兼咽部红肿疼痛，舌红苔黄，脉浮数的风热证。 治法：宣肺解表，利水消肿。,方药： 偏于风寒者，方选五皮饮加减（茯苓皮15g、桑白皮10g、大腹皮10g、陈皮10g、冬瓜皮10g、浮萍6g、杏仁10g、前胡10g）； 偏于风热者，方选越婢汤合麻黄连翘赤小豆汤加减（浮萍6g、石膏30g、连翘10g、桑白皮10g、赤小豆30g、杏仁10g） 升降散 顽固性蛋白尿具有深搜络脉功能的虫类药，如地龙、蝉蜕等,可以搜风通络、抑制变态反应而消除顽固性蛋白尿。,从湿热论治,中医病机：湿热之邪既是病因也是病理产物 病因： 1 湿

18、为阴邪,其性重浊黏腻。医方考中说：“下焦之病，责于湿热。”水湿内停，郁而化热，湿热留着肾府则腰痛，影响肾之封藏，则精气下泄，精微被迫外溢而成蛋白尿。 2 湿热阻络致瘀、久留伤正；耗气伤阴 病变进展的病理产物：慢性肾炎与脾肾功能失常相关脾运化、肾主水液功能失职湿热产生,应 用,急慢性肾炎水肿消退后,湿热未尽而蛋白尿迁延不愈或反复出现。 症状：腹胀痞满,纳食减少,大便稀溏,神疲气怯,女子带下增多,或四肢麻木,或面肿足肿,小便短赤或有涩痛感,舌苔黄腻、脉滑数等。 治法：祛湿清热 方剂：胃苓汤、防己黄芪汤, 药物: 茯苓皮、法夏、陈皮、防己、玉米须、白茅根、薏苡仁、黄芪、白术、苍术、蒲公英、滑石、生甘

19、草、白花蛇舌草、石韦等。,从瘀论治,中医病机： “血不行则病水” “病久留瘀”, “瘀血阻滞“能影响肾脏开合功能,肾失开合。肾脏只开不合,开多合少，造成蛋白漏出,导致顽固性蛋白尿 西医病理：免疫复合物 在肾小球动脉壁上的沉积是肾脏病的基本病理之一, 导致某些顽固性蛋白尿 活血化瘀药能抗凝血,抗血小板聚集,促纤溶,降尿蛋白,改善肾血流量,减少纤维蛋白原在肾小球基底膜的沉积,促使一些病理过程逆转,应 用,慢性肾炎迁延日久 ,尿蛋白证。 症状：面色灰黯、皮肤瘀斑、肾区压痛、舌质紫黯、瘀点、脉涩等。 治法：活血化瘀 方剂：益肾汤加减。 药物:丹皮、丹参、红花、赤芍、桃仁、当归、川芎、黄芪、制水蛭等。,

20、从脾论治,中医病机: 脾为后天之本，升清降浊、主统摄，运化水湿。 肾中精气需水谷精微的不断充养，才能维持其封藏之职， 脾虚肾失后天滋养肾虚固摄蛋白精微 加重蛋白尿，,应 用,肾炎患者尽管水肿消退,但蛋白尿经久不愈者, 常伴有脾虚。 症状：面黄少华、胃纳差、大便溏、舌淡胖、脉缓虚。 治法：健脾升清 方剂：补中益气汤、参苓白术散加减。 药物: 生黄芪、党参、茯苓、白术、炙甘草、橘红、法半夏、薏苡仁、芡实、怀山药、葛根、升麻等。,从肾论冶,中医病机: 人体水液运行至下焦，在肾的气化蒸腾作用下，清者经三焦上升于肺，复由肺的宣发输布全身；浊者下注膀胱成为尿液排出体外。尿液为废水，不应混有精微。 蛋白尿是

21、肾气蒸化水液、分清泌浊功能紊乱的结果肾气失固为病机关键，故扶正必求于肾。 素问逆调论谓：“肾者水脏，主津液。”,肾阳虚：腰膝酸软，畏寒怕冷，喜暖喜温，活动后略能减轻，多有水肿，纳少便溏，尿浊。面色晄白少华，容易感冒。舌质偏暗，苔薄白，脉两寸尺弱。 肾阴虚 五心烦热，腰膝酸痛，活动后加重，口干咽燥，尿浊，尿血。大便秘结，肌肉瞤动。舌瘦红，有裂纹，苔黄，脉弦细偏数。 肾气虚：肾虚而无明显寒热之象，如腰膝酸软、夜尿增多、尿后余沥、小便清长等 肾阴阳俱虚 腰膝酸软，怕冷又怕热，形寒肢冷，五心烦热，时有水肿，尿浊不清，有时尿血。食欲时好时差，大便时干时溏。舌暗红，苔黄白相兼，脉细弱。,应 用,病程长，而

22、又无明显感染、瘀血表现者的顽固性蛋白尿患者 肾阴虚者：宜滋补肾阴，养阴固肾汤（生地30克、白芍30克、女贞子10克、旱莲草30克、猪苓30克、黄柏10克、丹皮10克、石韦30克、地龙30克）。 肾阳虚者：宜温补肾阳，益气固肾汤（黄芪30克、仙灵脾15克、金樱子10克、芡实10克、猪苓30克、炒白术10克、炒山楂10克、川芎10克、石韦15克）。,肾气不固，治之当益气固肾，方如五子衍宗丸合水陆二仙丹、桑螵蛸散等； 肾阴阳两虚：则既有阴虚见症，又有阳虚见症，治之又当阴阳双补，调补肾元汤（杜仲20克、川断15克、生地20克、枸杞子15克、猪苓30克、白芍15克、山药15克、丹参20克、山楂15克、仙

23、灵脾15克,二、权衡标本缓急,临床病机：病机复杂、虚实夹杂、寒热错杂补与泄溶于一炉，扶正不留邪、祛邪不伤正。 治疗要权衡标本、虚实、寒热调补阴阳、固摄精微、祛逐湿热淤血 病例：肾功能不全不欲饮食案,多种病机叠合,刘其栋，男，50岁，主因“间断双下肢水肿三个月，加重一周”。于2008年7月1日收入院。 现病史：患者2008年4月份发现双足水肿，休息后可缓解，小便时尿中泡沫多，尿蛋白（+），未予治疗。1周前水肿加重，延及双膝下，休息后不缓解，查尿常规：尿蛋白（+），潜血（+），白细胞（-）血压160/100mmHg，时症见：双下肢水肿，下肢无沉重无力感，无腰膝酸软，无寒战发热，无咽痛鼻塞，无恶心呕

24、吐，无尿频、尿急、尿痛。口干，小便量可，尿中有泡沫。大便可，日一行，纳眠可。 既往史：否认高血压、糖尿病、冠状动脉粥样硬化性心脏病史。,体格检查：BP：160/90mmHg T：36.7 P：106次/分 R：19次/分。眼睑轻度水肿，双肺呼吸音清，两肺未闻及干湿啰音，心率106次/分，律齐，各瓣膜区未闻及杂音。腹部脂性膨隆，腹部无压痛，无反跳痛。肝脾肋下未触及，双肾区无压痛、叩痛。双膝关节以下指凹性水肿。 辅助检查：尿常规：尿蛋白（+），潜血（+），白细胞（-）。心电图示：窦性心动过速，T波改变，左室高电压，v1呈QS型，v2-v4呈rS型，STv1-v4略抬高。眼底检查回报后：双高血压视网膜病变级。,中医诊断：水肿 脾肾两虚，水湿泛滥； 西医诊断：慢性肾小球肾炎综合征 治疗方案：予低盐低脂优质低蛋白饮食，记24h出入量，称重日一次。 西医治疗给予硝苯地平控释片30mg，bid，po蒙诺10 mg，bid控制血压，舒血宁20ml，静点活血化瘀。中医治疗以补脾益肾，化湿降浊之剂。 生黄芪60g 鸡血藤30g 猪茯苓各30g 槟榔10g 厚朴6g 木瓜10g 制附子5g 大腹皮10g 桑白皮10g 制水蛭6g 桃仁10g 车前子30g包 生甘草6g 七剂水煎服。 患者经7天中西医结合治疗后，水肿明显减轻，尿常规：蛋白（+