常见先天性心脏病介入术前超声评估.ppt

1、常见先天性心脏病介入术前超声评估和治疗指南,中南大学湘雅二医院 方臻飞,超声心动图优点,实时、无创、可重复性及清晰敏感图像,超声心动图作用 术前筛选、诊断确定治疗方法 术中监测、引导作用 术后判断治疗效果、定期随访,肺动脉瓣狭窄,病理改变 半月瓣交界处融合，瓣膜开放受限 瓣膜融合形成小孔隔膜 瓣叶发育不良 瓣环发育狭窄 病生改变,超声心动图诊断：定性诊断,肺动脉瓣增厚，开放受限 肺动脉瓣口高速射流，测频谱速度增快 可有肺动脉主干狭窄后扩张 右室流出道及右室壁增厚,超声心动图诊断：定量诊断,肺动脉瓣口面积 肺动脉跨瓣压力阶差 肺动脉瓣环直径,经皮球囊肺动脉瓣成形术,类 1、心导管检查测量峰值跨瓣

2、压差超过40mmHg 2、成人及青少年患者，有劳力性呼吸困难、心绞痛、晕厥或晕厥前驱症状，心导管检查测量峰值跨瓣压差超过30mmHg。 a类 1、无临床症状，心导管检查测量峰值跨瓣压30-39mmHg。 2、轻中度发育不良型肺动脉瓣狭窄。,类 1、跨瓣压差30 mmHg。 2、重度发育不良型肺动脉瓣狭窄。,球囊成形术的原理,球囊选择,1岁以下患儿其球囊/瓣环比例为1：1 超过1岁患者其球囊/瓣环比例为1.2：1,瓣环的测量,PBPV,动脉导管未闭,发病率占先心病1520% 连于主动脉弓降部和肺动脉分叉处靠左侧 分型以管型和漏斗型为常见，窗型与瘤型少见,PDA病生改变,动脉水平左向右分流 左心容

3、量负荷过增加 肺动脉高压，右向左分流时出现差异性紫绀,超声心动图诊断：定性诊断,左房、左室增大，肺动脉增宽 降主动脉与肺动脉分叉处有异常通道 从降主动脉经动脉导管流向肺动脉的分流束,超声心动图诊断：定量诊断,测量PDA彩流束大小、长短和类型 测量分流速度，估测肺动脉压力及计算Qp/Qs,婴幼儿左房/主动脉比值可反应PDA大小,动脉导管未闭,I类 年龄6月，体重8kg，具有临床症状或心脏超负荷表现或合并有非梗阻性肺动脉高压的动脉导管未闭（含动脉导管未闭结扎术后残余分流）患者。 a类 具有临床症状或心脏有超负荷表现或合并有非梗阻性肺动脉高压的动脉导管未闭患者，8kg患儿体重5kg。 有连续性杂音、

4、无心脏容量超负荷表现的动脉导管未闭。 b类 1、体重5kg的患儿。 2、“沉默型”动脉导管未闭（含外科结扎术后残余分流及介入术后残余分流）,类 1、依赖PDA 生存的心脏畸形。 2、合并梗阻性肺动脉高压。,PDA封堵器的选择,封堵器大小要比PDA最窄处大23mm，如合并肺动脉高压时则比最窄处大46mm；小漏斗型不能选太大封堵器，短管型可选用成角型封堵器，长管型则可选肌部室缺封堵器；儿科病例选择封堵器不宜过大 如PDA直径2mm时，选用弹簧圈封堵,封堵器和弹簧圈,超声随访检查,PDA测量,PDA封堵示意图,房间隔缺损,发病率占先心病20% 病理解剖及分型 卵圆孔未闭 原发孔 继发孔 混合型 继发

5、孔分四型 中央型（卵圆孔型） 下腔型 上腔型（静脉窦型） 混合型 病生改变为房水平左向右分流，右心容量负荷增加，肺动脉高压,超声心动图诊断：定性诊断,右房、右室增大，肺动脉增宽 多切面显示房间隔回声中断 缺损口右侧探及以收缩末期至舒张早期为主血流频谱 红彩流从左房穿隔进入右房,超声心动图诊断：定量诊断,测量穿隔红彩流束的宽度、缺损口与二尖瓣以及与房顶部的距离和缺损口与主动脉根部的距离 剑下切面测量缺损口与上下腔静脉的距离，并测量房间隔最大伸展径 综合几个切面对ASD作明确分型诊断，必要时依靠TEE,房间隔缺损介入治疗,类 年龄3岁，体重10Kg，继发孔型房间隔缺损，伴右心容量负荷增加，5 mm

6、直径34 mm；缺损至冠状静脉窦,上、下腔静脉及肺静脉的距离5 mm，至房室瓣7 mm；房间隔的直径 所选用封堵伞左房侧的直径；无梗阻性肺动脉高压。 a 类 1、年龄2岁，伴右心容量负荷增加。 2、缺损周围部分残端不足5mm。 3、多孔型或筛孔型ASD。 b 类 年龄2岁，伴右心容量负荷增加。,类 1、下腔静脉型ASD。 2、合并梗阻性肺动脉高压。 3、患有出血性疾病，未治愈的胃、十二指肠溃疡。 4、左心房或左心耳血栓，部分或全部肺静脉异位引流，左心房内隔膜，左心房或左心室发育不良。,ASD封堵器选择,缺损口30mm，可选缺损口加68mm封堵器 如超声心动图对缺损测量没有把握，可用球囊导管来测

7、量缺损口大小，所测结果加12mm即为封堵器型号,Amplazter球囊测量最大伸展直径,ASO装载,Intervention of ASD( Amplatzer Device ),Intervention of ASD,Amplatzer technique,牵拉实验及释放,心尖四腔心,剑下四腔心,Amplatzer 封堵器,术后复查B超,合併畸形 房缺加二狭（Lutembachars综合征） 房缺加二尖瓣脱垂 左上腔静脉永存 LInnV 肺静脉异位引流 SVC SVC RA 部分型 RA 完全型 LSVC CS CS VA PV,室间隔缺损,发病率占先心病25% 病理解剖及分型 漏斗部（嵴上

8、型 嵴内型） 膜周部（单纯膜部 嵴下型 隔瓣后型） 肌 部（光滑部 小梁部） 混合型（巨大缺损） 室水平左向右分流，左心容量负荷增加，肺动脉高压,超声心动图诊断：定性诊断,左房、左室增大 多切面显示室间隔回声连续中断 缺损口右侧探及收缩期高速血流频谱 穿隔彩流束从左室到右室,超声心动图诊断：定量诊断,确定VSD的部位、分型、大小和与周边组织的关系 测量缺损口与主动脉瓣的距离 估测肺动脉压力及计算Qp/Qs 主动脉瓣有否返流和脱垂 膜部瘤VSD基底部宽度和缺口大小、个数及位置,介入器材的选择,主要是选择Amplatzer封堵器，偏心型封堵 器及国产封堵器，成功率 。,国产VSD封堵器,室间隔缺损

9、介入治疗,类 1、膜周部VSD 年龄：3岁；有临床症状或有左心超负荷表现，分流束直径3mm；VSD上缘距主动脉右冠瓣2mm，无主动脉右冠瓣脱入VSD及主动脉瓣返流。 2、肌部VSD3mm。 3、外科手术后残余分流。 4、心肌梗死或外伤后VSD。 a类 1、膜周部室间隔缺损，2岁年龄3岁。 2、嵴内型VSD，无主动脉瓣脱垂。 3、VSD上缘距主动脉右冠瓣 2mm，无主动脉瓣脱垂及主动脉瓣返流。 4、膜部瘤样多孔型VSD，缺损上缘距离主动脉瓣2mm。,类 1、干下型VSD。 2、伴主动脉瓣脱垂并返流。 3、合并梗阻性肺动脉高压。,VSD封堵器选择,封堵器大小要比缺损口直径大23mm 如缺损口与主动

10、脉瓣的距离在12mm，可选用偏心型封堵器 如缺损口与主动脉瓣的距离2mm，则选用对称型封堵器,VSD封堵示意图,膜周部VSD的介入治疗,肌部VSD的封堵和释放,经皮球囊主动脉瓣成形术,类 小儿或青少年、青年患者，典型主动脉瓣狭窄，瓣膜结构未出现严重钙化，无/仅有轻度主动脉瓣返流，心导管检查峰值跨瓣压差50 mmHg b类 重症新生儿主动脉瓣狭窄。,类 1、主动脉瓣狭窄伴中度以上主动脉瓣返流。 2、中老年患者，瓣膜钙化者，无外科手术禁忌。 3、轻度主动脉瓣狭窄，峰值跨主瓣压差50 mmHg。,先天性心脏病复合畸形的介入治疗,室间隔缺损合并房间隔缺损的介入治疗,1、估计VSD及ASD均能成功封堵方

11、考虑介入治疗，切忌介入封堵一个缺损而另一个缺损由外科治疗。 2、对于ASD边缘好、ASD封堵成功性较大者，先封堵VSD，再行ASD封堵治疗；若VSD封堵不成功，则放弃介入治疗。对于ASD巨大或边缘不好、介入治疗成功把握不大者，可同时穿刺左、右股静脉，分别放入两支输送鞘管，并按“先难后易”的原则，先封堵ASD，再行VSD封堵治疗。若ASD封堵不成功，则放弃介入治疗；若ASD封堵成功后，可暂不释放封堵器（以免后续操作致封堵器移位），待确定VSD同时封堵成功后再逐一释放，以确保手术安全。 3、对于巨大型VSD合并小型ASD并伴重度肺动脉高压者，可先行VSD封堵治疗，暂不封堵ASD，同时密切观察病情变

12、化，并视肺动脉压力变化情况即刻或择期行ASD封堵治疗。,室间隔缺损合并动脉导管未闭的介入治疗,1、按照“先难后易”的介入治疗原则，先进行VSD封堵治疗，待确定VSD封堵成功后，再行PDA封堵治疗；若VSD封堵失败，则不需再行PDA介入治疗。 2、对于年龄3岁的小VSD合并大PDA者，可以先行PDA介入治疗，暂不封堵VSD（因部分小VSD有自行闭合的可能性），待年龄稍大时再择期行VSD介入治疗，以确保手术安全。,室间隔缺损合并肺动脉瓣狭窄的介入治疗,应遵循“先行经皮球囊肺动脉瓣成形术（PBPV）、后行VSD封堵术”的介入治疗原则。若PBPV效果不佳或失败者，则放弃VSD介入治疗。,房间隔缺损合并

13、动脉导管未闭的介入治疗,1、按照“后续治疗不影响前期治疗效果”的原则，先行PDA封堵术，再行ASD介入治疗，以增加手术安全性。 2、对于巨大ASD或ASD边缘不好、介入治疗难度大、预计封堵成功把握不大者，则按“先难后易”的原则，先封堵ASD、后行PDA介入治疗；但需同时穿刺左、右股静脉，分别放入两支输送鞘管，ASD封堵成功后暂不释放封堵器（以免后续操作造成封堵器移位或脱落），待确定ASD及PDA均被成功封堵后再逐一释放，以确保手术安全。 3、对于小ASD合并大PDA并伴重度肺动脉高压者，应先封堵PDA，暂不封堵ASD，并密切观察临床症状及肺动脉压力变化，待肺动脉压力下降、临床症状改善后再择期行ASD介入治疗。,房间隔缺损合并肺动脉瓣狭窄的介入治疗,1