N-端脑利钠肽课件

1、,B型脑钠肽（B-type natriuretic peptide，BNP）,心室肌细胞分泌 32个氨基酸组成的多肽 心室容量、压力负荷增加 室壁张力的改变 BNP分泌 升高与许多疾病（心血管、非心血管）相关 钠尿肽受体：A、B型参与其生物活性作用 C型参与其体内清除,1,学习交流PPT,BNP 和NT-proBNP,Prepro- BNP(134 aa),Pro- BNP (108 aa),信号肽 (26 aa),BNP 77-108,NT-proBNP 1-76,无活性,有活性 (32 aa),心肌细胞,血浆,裂解,77,108,2,学习交流PPT,BNPNT-proBNP,NT- pro

2、BNP 无生理活性 血液半衰期较长(120min) 血浆和血清稳定性好 清除：肾脏 肾病病人水平相对高 BNP的1-10倍,BNP 有生理作用 血液半衰期短(22min) 血浆和血清稳定性差 清除：C受体、少数肾脏及中性内切酶 受肾功能影响小,3,学习交流PPT,BNP的生理作用,抑制肾素血管紧张素醛固酮的分泌， 提高肾小球滤过率，利钠、利尿 舒张血管平滑肌、扩张动静脉 降低血压、心脏前 负荷 抑制心肌纤维化、血管平滑肌增生、抗冠脉痉挛 阻断交感神经系统 、抑制肾上腺皮质激素的释放 抑制纤溶酶原激活物抑制物（PAI） 抗血栓形成,心血管系统保护作用,4,学习交流PPT,影响BNP的因素生理因素

3、,性别：女性突出 年龄：随年龄增长而增长 种族：美国黑人相对于白人有更大的差异性 肥胖、BMI：肥胖患者BNP水平低 活动：BNP浓度上升 药物因素：受体阻滞剂、利尿剂、ACEI等,5,学习交流PPT,影响BNP的因素病理因素,心血管疾病,心力衰竭 心肌缺血 （心绞痛、ACS） 高血压、左室肥厚 房颤 心脏瓣膜病 心脏淀粉样变性 限制性心肌病 肥厚性心肌病,哮喘、慢性阻塞性肺疾病、肺动脉高压、OSAS 肺栓塞 肾功能不全 感染、败血症 贫血 蛛网膜下腔出血 肝硬化,非心血管疾病,6,学习交流PPT,（一）BNP和心力衰竭,可用于: 帮助心力衰竭的诊断，鉴别呼吸困难 2001年FDA批准，特异性

4、99%，敏感性92% BNP100 pg/ml时，诊断心衰的阴性预测值97.7% 评估疾病的严重程度 指导治疗、评估疗效 用于危险分层、判断预后,7,学习交流PPT,European Heart Jounal,2008, 29:2388-2442 ESC Guidelines of acute and chronic HF 2008,Clinical examination, ECG, Chest X-ray Echocardiography,Natriuretic peptides,BNP100pg/mL NT-proBNP400pg/mL,BNP400pg/mL NT-proBNP2000

5、pg/mL,BNP 100-400pg/mL NT-proBNP 400-2000pg/mL,chronic HF unlikely,Uncertain diagnosis,Chronic HF likely,诊断,8,学习交流PPT,BNP：舒张性心力衰竭,本身不能鉴别收缩性及舒张性心力衰竭 需结合心超，排除收缩性心力衰竭 BNP62ng/L时,敏感性85%,特异性83%, 准确性84% （Lubien E, et al. Circulation, 2002, 105: 595-601）,9,学习交流PPT,BNP：评估心衰严重程度,Wieczorek SJ, et al. J. Am He

6、art J, 2OO2,144(5):834-839,10,学习交流PPT,（1）Cheng等发现患者出院前BNP950pg/mL其出院后 30天的死亡率和再住院率很高，阴性预测值高达90%。 （2）Logeart等发现BNP与出院后6个月的死亡率及 再住院率相关 BNP 700pg/mL 93%,Cheng V, et al. J Am Coll Cardiol 2002;37:38691. Logeart D, et al. J Am Coll Cardiol 2004;43:63541.,BNP：判断预后（短期）,11,学习交流PPT,BNP：指导治疗、评估预后,STARS-BNP研究(

7、2007,法国） 目的： 观察BNP指导下的治疗能否改善预后 方法： 入选220例NYHA II-III级的CHF患者,基于指南治疗 以BNP100pg/ml为目标分为BNP指导组及症状指导组 终点：CHF相关的再住院率及死亡率 结果：平均随访15个月，BNP指导组的终点事件明显 少于症状指导组（24%vs. 52%,P0.001） 结论：BNP能指导CHF治疗、改善预后,Patrick Jourdain,et al.J Am Coll Cardiol, 2007;49:1733-1739,12,学习交流PPT,BNP：指导治疗、评估预后,TIME-CHF研究（2009年） 目的：BNP指导的

8、心力衰竭治疗是否优于症状指导的治疗 方法：入选499例NYHAII级，一年内曾因HF住院治疗， 且BNP2倍正常范围 ，基于指南治疗；分为BNP指导组 （BNP2倍正常范围、 NYHA II级）及症状指导组 （ NYHA II级） 终点：全因住院率、生活质量 结果：随访18个月，全因住院率、生活质量2组相似 结论：BNP指导的HF治疗并未改善全部临床结果 或生活质量,Buser PT,et al.JAMA 2009;301:383-392.,13,学习交流PPT,BNP Assisted Treatment To LEssen Serial CARdiac Readmissions and D

9、eath trial (BATTLESCARRED,2000例),（ACC2009） PRIMA研究：在标准临床实践中利用NT- proBNP指导CHF的治疗并未改善患病率与死亡率,the Pro-BNP Evaluation Study（5000例),BNP：指导治疗、评估预后,需要更大型的多中心试验来解决这些研究结果的差异,14,学习交流PPT,BNP和心力衰竭的治疗,作用： 扩张动、静脉、冠脉，降低心脏前后负荷， 增加心输出量 增加肾小球滤过率和滤过分数，抑制RAAS系统， 促进利钠利尿 不影响心肌收缩力，不激活交感神经系统， 不增加心率，不引起心律失常,2001年8月美国FDA批准基因

10、重组人BNP（Neseritide， 奈西立肽，新活素）上市，治疗急性失代偿性充血性心力衰竭,15,学习交流PPT,BNP和心力衰竭的治疗,VMAC研究： BNP294(22):2866-71.,19,学习交流PPT,BNP和短暂性心肌缺血,稳定性心绞痛： 心肌缺血,BNP升高,短暂的左室功能不全 心室壁压力增高,不稳定心绞痛：急性期炎症反应有关,20,学习交流PPT,具有较高的基础BNP水平的冠心病病人 易出现发作性心肌缺血 短暂性心肌缺血前后BNP升高的幅度在一定程度上 能反映心肌缺血的严重性,以往研究发现,BNP和短暂性心肌缺血,21,学习交流PPT,BNP和其他心血管疾病,（1）高血压

11、、左室肥厚 高血压患者BNP升高 BNP升高与心肌肥厚程度、相对室壁厚度指数 相关，与高血压程度无关,（2）心脏瓣膜病 BNP与二狭、主狭 与静息射血分数、峰值压力、瓣口面积 及瓣膜流速呈负相关 与瓣膜阻力及室壁运动指数呈正相关 预测生存率,22,学习交流PPT,BNP和其他心血管疾病,（3）房颤 房颤与BNP升高有直接关系 孤立性房颤患者BNP水平比窦性节律者高 BNP水平反映房颤患者左室功能失调及左房增大程度 BNP预示老年非瓣膜病房颤患者血栓栓塞的危险性,23,学习交流PPT,（4）肥厚性心肌病 无明确心衰的肥心病患者，血浆BNP水平就有所升高， 其升高与初始的心室重构有关,BNP和其他

12、心血管疾病,（5）限制性心肌病(RCM)&缩窄性心包炎(CP) 有相似临床表现的RCM患者比CP患者的BNP水平高 （825.8172.2 pg/ml vs 12852.7pg/ml, p0.001）,Leya FS, et al. J Am Coll Cardiol, 2005,45(11):1900-2,24,学习交流PPT,BNP和其他心血管疾病,（7）心脏淀粉样变性 BNP升高： 心脏舒张功能障碍 淀粉沉积引起心肌坏死 BNP是心脏淀粉样变性预后的预测因子,约60%的糖尿病患者有糖尿病心肌病，早期多为无临床表现的心室舒张功能不全 BNP在单纯舒张功能不全早期已升高，并随病变加重而升高

13、（早期诊断的敏感指标）,（6）糖尿病心肌病,25,学习交流PPT,BNP和肺部疾病,BNP200 pg/mL，诊断ARDS的特异性为91 BNP1200 pg/mL，BNP诊断急性肺水肿的特异性为92,COPD、肺心病,BNP升高机制：(1)肺动脉高压引起右心室负荷增加 (2)缺氧 (3)血浆内皮素水平增高 BNP水平与右心压力、肺动脉压力呈正相关,肺栓塞,预测急性肺栓塞发生右心衰有一定价值 反映慢性肺栓塞严重程度 BNP不能单独用于肺栓塞诊断的确定或排除,鉴别ARDS&急性肺水肿,26,学习交流PPT,BNP和肾功能不全,eGFR降低程度为BNP水平升高的独立决定因子 BNP是评价无心衰的慢性肾病患者预后的一个指标 eGFR60 ml/min/1.73 m2时,BNP排除心衰敏感性及特异性降低,BNP 500 pg/ml 仍有预测心衰重要的价值 NT-proBNP鉴别合并肾功能不全的呼吸困难&心功能不全,Nordlinger M, et al. Am J Cardiol, 2005,96(7):982-4.,27,学习交流PPT,BNP的临床应用注意事项（一）,受非疾病因素及非心衰等疾病的影响 心衰诊断的阴性预测值高，但对心衰诊断 存在假阳性 对于无症状心衰患者并不敏感 并不能代替传统