什么是胃食管反流#一类特选

1、胃食管反流治疗的研究现状摘要：胃食管反流(gastro esophageal reflux disease，GERD)是消化系统的常见疾病，对患者的生活质量有很大影响。本文总结了GERD的定义、症状、临床特点、诊断方法、检查手段、病因和治疗方法等。关键词：胃食管反流、诊断方法、治疗、病因、消化系统一、序言随着人们生活速度的加快和饮食不规则，胃食管反流是常见的疾病，逐年增加。目前我国北京和上海两地胃食管反流病的发病率达5.77%，其中反流性食道炎(RE)为1.92%，最高发病率为40-60岁。在RE中，利率男女比例为2-33336901，预计以后每年将增长2-5%。在欧洲和美国，这种疾病的发病率

2、约为10%-20%。胃食管反流的发作会大大影响人们的生活质量1-3。2006年4月，国内第一个胃食管反流治疗中心在北京杨浦综合医院挂了牌子，宣布对这种疾病的治疗研究在中国进一步进展。本探讨总结胃食管反流的发病机制、临床特点、检查方法及新发现和理解的治疗方法。2、胃食管反流的定义胃食管反流(gastro esophageal reflux disease，GERD)是由胃、十二指肠内容物(包括从十二指肠流向胃的胆盐和胰蛋白酶等反流性食道引起的疾病)，食道粘膜炎症(有反流性食道炎)被误诊为哮喘或心脏病的部分患者实际上胃食管反流。胃食管反流病主要分为反流性食道炎(RE)、非腐蚀性反流病(NERD)、

3、巴雷特食管(BE)4三种。三、胃食管反流症状和临床症状这种病的症状主要可分为典型症状、非典型症状和并发症三种。代表性的症状是反酸、反食、原气体、腹胀、燃烧的心脏等消化道症状，可能是痰、咳嗽、喉咙紧绷、吸入肺炎、喘息、心源性胸痛、反流性咽喉炎、中耳炎、鼻炎等食管外形。非典型症状是心绞痛等胸痛，咳嗽，哮喘，喉炎。并发症主要是食管狭窄、巴雷特食管及上消化道出血。其中食管狭窄会引起吞咽困难、喉咙哽咽呕吐、胸痛。巴雷特食管的致癌倾向导致胃液等长期回流到食道鳞状上皮萎缩，并替换为耐酸胃黏膜相似化生原周上皮，这种柱状上皮导致了从原食管-胃结合部(LES)到口腔食道交替食管鳞癌的内短食管(endobrachy

4、-esophagus)的肉眼形态四、诊断方法1、放射学检查：主要采用胃肠道双对比造影，提高粘膜病变的检出率。根据许多松5等研究，胃肠管的双重对比血管造影中加入吸水实验，可以提高逆流的检出率。吸收试验比较简单，不用长时间观察也能符合人的正常生活状态，老弱病残也能适应，不加重患者的经济负担，也能表明是否有粘膜病变、狭窄、食管裂孔疝。对不愿意做胃镜、食管pH监测、内镜检查的患者有好处。生理和病理逆流是分不开的。因此，没有并发症的GERD患者不建议6。2、彩色超声多普勒(CDFI)小儿胃食管反流检查可用。因为孩子的腹壁薄，所以没有很多脂肪肝。因此，在安静的状态下，很容易获得更清晰的腹部食管图像。这项检

5、查对快速、小规模的逆流更敏感7，8。CDFI的优点是易于非生成、重复、操作，易于搜索逆向流。因此，儿童优先。3、消化内镜检查我国胃食管反流共识意见 9用作GERD的常规首选检查。该检查可以直接活检以进行病理诊断和鉴别诊断，还可以进行下食管扩张，这对于确定食管炎症和炎症程度、Barrett食管及食管狭窄是否存在重要价值。但是，对于食道炎和内镜可疑的食管组织学变化面，其特异性为60%-79%，特异性为94%-100%，正预测为83%-100%，负预测为92%-95%。食管炎及食管组织学变化诊断的特异性及语音预测值很好，但对食管组织学变化诊断的敏感性不理想10。4、食管pH监测将鼻腔的pH监视导管注

6、入食道，一端连接记录表，记录食道和胃内pH的变化，确认是否存在逆流。具有重复性、高灵敏度和特异性，可用于评价症状与逆流的相关性。内镜检查没有食管炎，但是典型的反流性症状，怀疑症状是否是反流引起的，抗反流效果不好的时候，具有很高的价值。目前，该方法已得到广泛应用。以霜坤等11 30名患者为对象的研究表明，内镜阳性患者比内镜阴性患者监视阳性率更高，而德梅泰尔评分高，如果在一周内使用PPI，可能会影响检查结果。部分阴性患者不伴有酸性逆流，可以考虑对碱回流或食管粘膜本身的敏感性提高。这个测试不能检测碱回流。使用布罗夫胶囊，用胃镜固定在食道牙齿线上方6厘米处记录数据等无线便携式食管pH监测技术最近进化了

7、。像施耐德这样的12研究表明，这种方法耐受性好，日常生活的影响较小。但是价格昂贵，不能重复使用，在内镜放置时不能确认放置位置，胶囊可能会脱落。像Tharave这样的13胸痛可能与Brove胶囊引起食管痉挛有关14。要注意，有严重食管狭窄、憩室、起搏器或除颤器的患者和孕妇在使用Brove技术后一个月内要接受Brove检查。5、食管胆汁反流的测定该方法主要采用胆汁反流显示器监测胆红素，反映胆汁反流是否存在及程度。缺点是高形态产品颗粒容易堵塞的探针小孔影响检查结果，检查时应避免类似胆汁吸收光谱的食品。酸抑制后症状减轻，可能逐渐淘汰。主要用于GERD患者的手术选择和术后疗效判断。目前，高分辨率压力计(

8、HRM)通过大规模紧密排列咽喉的压力分布来监测食管反流是否存在15。它操作比较简单，不需要专家，食管括约肌功能弱，更适合膈食管裂孔疝患者16。但是HRM很贵，不是所有异常都可以通过HRM和食道功能障碍、内窥镜语音吞咽困难患者一起诊断17。6、食管多通道联合阻抗监测联合pH监测通过试管内的探针，监视饮食密切排列电极之间的阻抗变化。食管腔扩张(吞咽食物组)，阻抗减少，食管腔狭窄(食管痉挛)，阻抗增加18。该方法可以识别大部分反流事件，区分酸性、弱酸性、弱碱性反流等，可以通过判断反流的程度和范围来重复。Zerbib等prod 19确定了此方法的正常值，并制定了优秀的类重复性，以用于临床和研究GERD

9、患者测试。但是孩子们的正常值还没有确定。目前，该方法主要用于GERD的眼诊断，特别是以非酸性逆流为主的NERD患者的诊断，抗反流术前和术后评估，寻找难治性GERD的原因，诊断出现非典型反流症状的GERD患者，诊断功能性胸痛患者，确定原因不明的慢性咳嗽、呼吸暂停的原因，该方法的缺点是不能量化反流，确定少数吞咽和反流因此，是否能替代简单的PH监测还需要研究。7、其他方法食管放射性核素检查：由于测试餐不同，对灵敏度和特异性影响很大，因此使用较少。食管诱导实验： (滴漏检查、腾喜龙检查和食管球囊扩张试验)因反流性疾病类型而异，敏感性和特异性有限，有食道穿孔等潜在危险，因此使用较少胃食管闪烁扫描：可以检

10、查食管反流是否存在，但没有提供其他信息，因此使用较少。今年有确认巴雷特食管诊断的共焦激光endo显微镜和内窥镜程序日程：常用检查方法的优点和缺点检查名称优点缺点射线检查(胃肠双对比造影和吸水性测试)操作简单，财政负担不大，有粘膜病变、狭窄和食管裂孔疝，对不愿意做胃镜、食管pH监测和内镜检查的患者有好处生理逆流和病理逆流是分不开的彩色超声多普勒非生成、可重复、易于操作多用于儿童。成人腹壁厚，脂肪肝多，适用性不强灭火器内镜可以直接通过活检进行病理诊断和鉴别诊断，可以确认食管炎症及其严重性，BE和食管狭窄等不能检查非腐蚀性逆流(NERD)食管组织学变化诊断的敏感性不理想。食管PH监测重复性、高灵敏度

11、、特异性、内镜检查没有食管炎，但是典型的反流性症状、可疑症状是否是反流引起的，以及抗反流效果不好的情况下具有很高的价值出血倾向、食管静脉曲张、价格昂贵且不能重复使用的情况下，内镜放置时放置位置不定，胶囊可能会脱落食管胆汁反流的测定可以随身携带，操作方便。高形态产品颗粒容易阻断探针小孔影响检查结果，因此最好避免类似胆汁吸收光谱的食品。酸抑制后症状缓解，可以消除食管压力测量(高分辨率压力测量方法)比传统的压力测量方法更准确、更可重复价格昂贵，并非所有异常都与食管功能障碍或症状有关食管多通道腔阻抗监测结合PH监测可以鉴别大多数反流事件，区分酸性、弱酸性、弱碱性反流等，判断反流的程度和范围重复无法定量

12、测量逆流，无法确认少数吞咽和逆流，五、发病机制疾病的发病机制主要有5种。1、降低食管反流的防止能力：(1)暴食性下括约肌松弛(transient lower esophagelal spher relaxation，TLESR)是与吞咽无关的食管下括约肌(LES)松弛，大部分是由于胃扩张和腹内压的增加，通过迷走神经反射引起的。这种GERD患者LES没有异常，但TLESR经常发生，引起酸回流。(2)在正常人的休息状态下，LES保持紧张性收缩，受到高于胃内压的压力，可以防止逆流现象。GERD患者的LES压力(通常小于6mmHg)降低，胃内压高于LES，胃内容物会回流到食道，引起胃食管反流。长期食用

13、高脂肪食品的话，如果喝地西泮、茶等饮料和一些激素(如胆囊收缩、胰高血糖素、胰蛋白酶等)，LES压力会降低，产生TLESR，会引起胃食管反流。据调查，这是加重基底并引起胃食管反流病食管并发症(GERS)的重要原因，GERS患者中IEM的发生率为63.16%。(3)胃cardia和食管胃之间的His角、膈脚、膈食管韧带都是阻断回流的结构。这就是食管裂孔疝能引起胃食管反流的重要原因。(4)食管裂孔疝是胃通过食道的孔进入胸部的。(。食管裂孔疝患者腹部食管不足，在腹腔压力升高时，向LES传递腹部压力增加的信号，使其收缩。出现GERD21。(5)目前，TLESR认为，正常人生理性胃食管反流的主要原因，也是

14、LES静息压正常的胃食管反流病患者的主要病因。2、降低食管移除能力：食道的清除能力主要由食道的推进性蠕动、唾液的中和、饮食的重力、食道粘膜下分泌的碳酸氢盐等多种因素构成。通过食道的清除能力，可以缩短逆流和食管粘膜的接触时间，从而抑制胃食管反流的发生。相反，如果食道的推进性联锁减弱或消失，或发生病理性联锁，横膈膜收缩，逆流进入食道，横膈膜放松，逆流不完全排除，停留在食道。GERD出现。3、降低食管黏膜防御功能食管粘膜防御屏障主要包括：上皮因子：粘液层，粘膜表面的HCO3-离子；上皮因素：上皮细胞间接头组和上皮运输、细胞内缓冲、细胞代谢功能等上皮后因素：组织基本酸状况和血液供应。正常人的正常逆流不

15、会诱发GERD，就是因为食管粘膜防御障碍，如果食管粘膜防御功能下降，正常逆流也会引起GERD。4、胃排出延迟：胃排出延迟会引起TLESR增加(胃扩张)、胃食管压力梯度增加、胃内容物增加、胃分泌增加、胃食管反流。5、其他因素：婴儿、怀孕、肥胖容易引起胃食管反流，硬皮病、糖尿病、腹腔积液、胃酸分泌也有胃食管反流六、治疗1、调整生活习惯：GERD经常由TLESR引起，LES缓解因素与人类的正常习惯有关，因此调整饮食习惯，少吃高脂肪食物，少喝茶等，晚上睡觉前还可以做高枕头。对于有轻微胃食管反流的患者，这种治疗方法成本低，实用。但是对胃食管反流严重的患者来说，这种治疗可能错过最好的时机。2、药物治疗：主

16、要药物可以分为多种：(1)酸性抑制剂：这类药物主要分为H2受体阻断剂(H2RA)和质子泵抑制剂(PPI)。我们知道胃分泌酸的细胞主要是胃壁细胞，而H2RA主要是组胺和H2受体结合，减少胃酸产生的量。夜间对酸分泌的抑制力很强，白天饭后对酸分泌的抑制力有限，药效短，Hp阴性感染的话，长期药效下降。H2RA主要有西咪替丁、雷尼替丁、法莫替丁、尼扎丁丁，其中尼扎丁丁有促进胃排出的作用，所以在前期单独使用比较好。根据胃酸分泌过程，胃壁细胞的管池和小管分泌的细胞膜上分布着氢-钾散胞腺素(ATPase)，介导胃酸分泌，将细胞外的k泵入细胞，将h泵出细胞外，与CL_结合形成胃酸。PPI主要是通过切断质子泵的传

17、导过程，减少胃酸的分泌量。质子泵抑制剂(PPI)主要有奥美拉唑、兰索唑、泮托拉唑、平唑、埃索美拉唑等。Ang TL等22建议临床上用普通PPI补充2次，晚上用H2RA补充。药物治疗容易复发，GERD是容易复发的疾病，必须长期保持治疗，否则容易复发。动力制剂：通过上述病因可以知道，LES压降、食道移除功能障碍、逆流屏障功能障碍、胃排出延迟等是GERD的原因。所以增加LES的压力，促进食管运动，提高威力，就能治疗GERD。Metoclopramide、domperiidone、cisapride、levsulpiride、methoxychloride、Domperidone、mosapride、Eris。目