心瓣膜病总结(全)#借鉴内容

1、二尖瓣狭窄二尖瓣关闭不全主动脉瓣狭窄主动脉瓣关闭不全病因风湿性l 国内：风湿性l 发达国家：二尖瓣粘液样变性先天性，风湿性，老年退行性变l 瓣叶病变：二叶化，风心病，内膜炎，退行性变l 根部病变：Marfan综合症，主动脉夹层高血压合并主动脉环扩张，梅毒性主动脉炎，强直性脊柱炎，成骨不全，系统性红斑狼疮l 急性：感染性心内膜炎（最常见），主动脉夹层病理生理二狭左房血进入左室困难左房增大肺淤血肺动脉高压右室血进入肺循环困难右室增大三尖瓣关闭不全右房增大二闭左室血从瓣口返流到左房左房扩大左室扩大左心衰右心衰主狭左室射血减少左室扩大体循环血减少冠脉缺血（心绞痛）脑缺血（晕厥）肺淤血呼吸困难l 主狭主

2、动脉血反流入左室左室容量负荷增加左室扩大每博量加大收缩压升高，射向外周血减少舒张压降低脉压差增大周围血管征l 主动脉血反流入左室功能性二尖瓣狭窄Austin-Flint音肺淤血l 射向外周血减少冠脉缺血心绞痛临床表现l 肺淤血至劳力性呼吸困难l 支气管静脉曲张破裂至大咯血l 肺静脉压升高至肺水肿l 早期左心衰后期右心衰l 压迫喉返神经至声嘶l 慢性早期无症状，l 晚期20年以上可出现左心衰症状l 急性可至肺水肿，引起右心衰l 心绞痛l 晕厥（运动或用力时）l 呼吸困难（劳力性）l 心悸：与每博量有关l 心绞痛：舒张期低血压所至冠脉灌注减少l 充血性心衰：以左心衰症状为主体征l 心尖区舒张中晚期

3、隆隆样杂音l 局限不传导l 房颤时杂音消失l 二尖瓣弹性良好时可闻及开瓣音l 肺动脉高压至p2亢进l 严重时出现相对性肺动脉瓣关闭不全的杂音（Graham-Steell杂音）l 颧红唇绀叫二尖瓣面容l 心界扩大心腰膨出至梨形心l 心尖部粗糙的全收缩期吹风样杂音l 向左腋下左肩胛下传导l 部份伴有震颤l 二尖瓣脱垂引起的二闭可听到收缩晚期喀喇音l 第一心音减弱l 胸骨右缘第2或左缘第3肋间（主动脉瓣区）收缩期喷射样杂音l 先增强后减弱l 可伴震颤l 吸入亚硝酸戊脂后杂音增强l 舒张期吹风样或泼水样递减型杂间l 坐位前倾时于胸骨左缘最明显形成功能性二狭后可闻及Austin-Flint杂音，吸入亚硝

4、酸戊脂后杂音减弱l 周围血管征包括：随心脏搏动的点头征（De Musset征），颈桡动脉扪及水冲脉或陷落脉，股动脉枪击音（Traube征）听诊器轻压股动脉闻及双期杂音（Duroziez征），毛细血管搏动征X线、超声心动图和心电图检查l 左房大至左支气管上抬l 左心缘变直有双房影，l 食管下段后移l 肺淤血，肺水肿和含铁血黄素沉着征象超声心动图测定二尖瓣反流比值：20为轻度2040为中度40为重度二尖瓣脱垂标准：瓣叶脱入瓣环2mmX线特征：左室收缩时左房反向膨出超声心动图测定主动脉瓣口面积同二尖瓣平均压差25mmHg轻2550mmHg中50mmHg重射速3m/s轻度3m/s中度4m/s重度超声心

5、动图检查为最重要的方法X线特征是：“摇椅式”搏动二尖瓣口正常46cm轻度狭窄1.5cm中度狭窄 1.01.5cm重度狭窄 1.0cm心电图有双峰P（二尖瓣P波）并发症房颤血栓栓塞右心衰（常见至死原因）感染性心内膜炎（少见）肺部感染（常见）l 34的慢性二闭可见房颤l 感染性心内膜炎比二狭常见l 体栓塞较少见l 心衰见急性早期和慢性晚期l 二尖瓣脱垂l 心率失常:10可有房颤，还可见室性心律失常，房室传导阻滞l 心脏性猝死，多见于有症状者l 心衰，胃肠出血l 感染性心内膜炎，体栓都少见l 感染性心内膜炎较常见l 室性心律失常常见，心脏性猝死少见l 急性者可出现心衰，慢性晚期出现治疗l 房颤控制室

6、率，转复，抗凝l 肺水肿：不能用扩动脉药和洋地黄，宜用扩静脉药如硝酸异山梨脂类l 外科治疗l 扩血管剂常用ACEIl 外科治疗l 伴高血压者慎用降压药，以防导致致命性低血压l 出现并发症要尽快手术l 不能手术者可强心剂尿暂时改善症状l 心绞痛者慎用硝酸脂类l 禁用扩血管剂，特别是ACEIl 手术（脉压差50mmHg应尽快）l 瓣膜成形术仅用于有进行性心衰不能承受手术或暂时改善状l 急性：v 手术治疗为根本措施v 药物治疗：仅为术前准备过渡v 静滴硝普钠，降低前后负荷，改善肺淤血，减少反流量，增加排血量v 也可酌情选用强心利尿，v 阻滞剂慎用，会一抑制代偿性的心动过速l 慢性期心功正常，无症状的

7、轻中度给于内科治疗：v 去病因，限重体力活，控制感染，扩张血管剂量其它：二尖瓣粘液样变性是二尖瓣脱垂最具特征性的病理改变Graham-Steell杂音格雷汉斯蒂尔氏杂音（见于相对性肺动脉瓣关闭不全）Austin-Flint杂音 - 奥斯汀弗林特杂音（见于主动脉瓣关闭不全）以下见于主动脉瓣关闭不全所至周围血管征：de Musset征 - 德谬塞氏征(点头征) Traube征 - 特劳伯征（股动脉抢击音）Duroziez征 - 杜罗济埃氏杂音(听诊器轻压股动脉闻及双期杂音)心脏瓣膜病：1.二尖瓣狭窄：肺梗塞充血淤血血管壁损伤咯血。风湿性二尖瓣狭窄是最常见的瓣膜病。劳力性呼吸困难：早期最常见。咯血：

8、支气管静脉破裂出血。二尖瓣面容， 二尖瓣型P波，心尖部舒张期隆隆样，局限不传导，二狭。左心室废用性萎缩。狭窄程度的判定标准：瓣口面积1.5cm2为轻度狭窄，1.01.5cm2为中度狭窄，1.0cm2为重度狭窄。风心二狭房颤右心衰，房颤栓塞。临床表现n 症状u 呼吸困难（肺淤血、肺水肿）u 咳嗽、咳粉红色泡沫样痰u 其他：心悸（心动过速、心率失常）、咯血（多种原因）、声嘶（左房增大，喉返神经受压）n 体征u 二尖瓣面容u 心尖部舒张期隆隆样杂音伴震颤，可有S1亢进、开瓣音；P2亢进、Graham-Steell杂音（肺动脉高压）；房颤u 胸骨左缘34肋间抬举性搏动（右室增大） 颈静脉怒张、腹水、下

9、肢肿（右心衰）诊断与鉴别诊断n 风湿性n 左房粘液瘤n 主动脉瓣关闭不全（Austin-Flint杂音） n 相对性二尖瓣狭窄（有哪些病因？）治疗n 内科治疗u 治疗各种并发症（有哪些并发症？）u 风湿热的二级预防n 外科治疗u 直视或闭视瓣膜分离术u 经皮球囊瓣膜扩张术u 瓣膜置换术（生物瓣、机械瓣）2.二尖瓣关闭不全：风湿性心脏病：在我国为最常见病因。心房颤动，可见于3/4的慢性重度二尖瓣关闭不全者。风湿性二尖瓣狭窄：早期：二尖瓣1.0cm，左心房扩大，肺静脉淤血，肺毛细血管淤血，急性肺水肿。晚期：肺静脉压升高，肺小动脉痉挛管壁增厚，肺动脉压升高，右心室肥大，右心衰。临床表现n 症状：（症

10、状有无及轻重视急性、慢性和关闭不全轻重而异）u 呼吸困难：劳力性、夜间阵发性、端坐呼吸困难u 心悸u 水肿（晚期、右室衰竭）n 体征u 左室增大u 心尖部全收缩期吹风样杂音u S1减弱、常有S3治疗n 急性：u 血管扩张剂：硝普钠或酚妥拉明 u 静脉用强心剂 u 主动脉内球囊反搏术（IABP）n 慢性u 内科治疗：限盐、利尿剂、洋地黄、ACEI、抗凝（针对左房血栓）u 手术治疗（瓣膜修复术、置换术）风湿性二闭与二狭区别：二闭左心室扩大、返流、急性肺水肿和咯血少。风湿性主狭与主闭区别：都有心绞痛和左心衰。主狭易脑部供血不足，左心室壁增厚为主。主闭早期头部强烈搏动感，左心室腔扩大为主。3.主动脉瓣

11、狭窄：呼吸困难、心绞痛和晕厥为典型主动脉瓣狭窄的三联征。人工瓣膜置换术为治疗成人主动脉瓣狭窄的主要方法。临床表现n 症状u 晕厥u 呼吸困难u 心绞痛u 心衰u 栓塞n 体征：主动脉瓣区收缩期喷射性杂音、向颈部传导、常伴有震颤治疗n 预防感染性心内膜炎n 处理心律失常n 处理心功能不全手术治疗4. 主动脉瓣关闭不全（AR）病因n 急性u 感染性心内膜炎u 创伤u 主动脉撕裂：主动脉夹层、高血压u 人工主动脉瓣功能障碍n 慢性u 风湿热u 感染性心内膜炎u 主动脉瓣二叶瓣畸形u 其他：SLE、Marfan综合征、梅毒、主动脉夹层、Behet病、Reiter综合征、高血压病理生理n 主动脉瓣返流

12、左室舒张末压增高 左室舒张末容量增加 左室收缩功能减低n 左室射血分数（LVEF）减低、心输出量减低 低血压、休克n 左房压增高 肺淤血、肺水肿临床表现n 症状u 呼吸困难：（不同程度）u 心悸u 心绞痛u 紫绀、休克n 体征u 慢性：主动脉瓣区及舒张期杂音、左室扩大、脉压增大、周围血管征。u 急性：脉压可正常、S2减弱、舒张期杂音柔和、紫绀、休克辅助检查n 胸部X线：左室增大、肺淤血n ECG：左室肥厚n 超声心动图u 慢性：左室大、左室肥厚、主动脉根部扩张、主动脉反流、主动脉瓣增厚。u 急性：左室大小正常、主动脉反流、二尖瓣提前关闭。治疗n 慢性：u 轻中度或重度AR耐受良好者：限盐、利尿

13、剂、血管扩张剂u 重度症状严重者：瓣膜置换n 急性：急诊手术、IABP其它瓣膜病自学要点（心脏听诊有相应的杂音，超声心动图可确定诊断）n 三尖瓣狭窄少见，多与其它瓣膜损害并存n 三尖瓣关闭不全极其多见，多为相对性（非三尖瓣本身病变所致），需稍加注意n 肺动脉瓣狭窄多为先天性n 肺动脉关闭不全亦多为相对性n 多瓣膜病的表现视病变组合而异，可在掌握主要瓣膜病的基础上进一步学习杂音听诊：1.分收缩和舒张：二三关闭收缩，主肺关闭舒张。收缩吹风喷射，舒张鸽鸣隆隆。心尖部舒张期隆隆样，局限不传导，二狭。主闭二狭舒张。2.胸骨左缘收缩期杂音：房缺23左右固定右心肥未闭机器23，主动脉影增宽房缺吹风23，室缺全收34，未闭机器23，肥心34可变，法四24右室大、鞋型右室，骑缺大狭主闭二狭A，二狭肺闭G （AustinFlint杂音Graham Steell杂音）收缩压升高，舒张压降低，脉压增大。周围血管征。重度反流者，在心尖区可闻及舒张中晚期隆隆样杂音（Austin-Flint杂音），为主动脉瓣反流使左心室舒张压快速升高，导致二尖瓣处于半关闭状态。感染性心内膜炎：感染性心内膜炎（IE）：急性金葡，亚急性草绿。（急金亚草）临表：菌血症后2周以内。1.发热：最常见，弛张低热。2.心脏杂音3.周围体征：由微血管炎或微栓塞所致出血，Roth斑：视网膜。Osler结节：指和趾红紫色痛性结节。Jane