儿童骨骺损伤分型及预后#内容充实

1、儿童骨骺损伤北京吉首医院小儿骨科朱振华Epiphyseal损伤定义：physeal injuries是处理骨骼纵向生长机制损伤的通用术语。其中应包括骺、骺生长板、骺生长板周围环(Ranvier区域)、与生长相关的关节软骨和骨骺损伤。Epiphyseal受伤的原因：肺用、射线、感染、肿瘤、血液运输障碍、神经损伤、代谢异常、冻伤、烧伤、电击、激光损伤、压力损伤等常见的epiphyseal骨折。整形外科医生容易忽略的问题遇到紧急患者时，要注意患者的全身情况(心脏、大脑、肺、腹部)骨骺骨折常与神经血管损伤或开放性损伤共存的Tachdjian，要注意要了解儿童骨折和骨骺损伤的特点要注意预防筋膜间隔综合征

2、儿童骨骺损伤不同于儿童骨干骨折骺伤本身会引起后遗症。股骨远端早期闭合，骨桥形成，膝盖畸形；胫骨远端内侧骺损伤可引起踝关节内翻畸形。骨骺发育、血液供应、组织学结构和生长机制骨骺分类：压迫骨骺：四肢长骨的骨骺是承受来自关节的压力，使骨骼垂直生长的关节内骨骺。牵引骨骺：位于肌肉的开始和结束，具有肌肉的牵引力，构成关节或不影响骨骼的纵向生长。股骨转子，肱骨上髁。Epiphyseal主板分类：1867年，Ollier首先创建了位于epiphyseal、secondary ossification center和metaphysis之间的Physis (physeal)、epiphyseal growth

3、 plate，以及Epiphyseal(成长)主机板圆盘骺板：长骨骺板球形骨骺板：短管状骨，掌掌指端各有球形骨骺板，随着生长发育，一端变成盘状骨骺板，另一端迅速取代，形成球形关节软骨。Epiphyseal plate的组织学结构：静止细胞层：幼稚软骨细胞的来源头发层：矩阵丰富肥大细胞层：软骨基质较少，最容易发生骺分离损伤成骨区：骨髓-营养膜动脉骨骺端-骨膜血管骨骼的生长有以下形式：骨骺软骨增殖内向性软骨，通过成熟、钙化、成骨扩大骨骺。球门的末端还有一个相同形式的相反的成骨活动，因此球门长度会延长。外部骨膜成骨，内部骨膜成形，使骨骼侧生。Ranvier区域的作用 epiphyseal生长板环扩展

4、Ranvier地球：Ranvier在1873年发现了epiphyseal plate周围的圆形切片。骨狗有三种细胞：1致密的胚胎细胞成骨细胞2扩散间质细胞和软骨细胞3位于胶原纤维上的成纤维细胞 lacorig软骨环Ranvier地区三个细胞的作用：成骨细胞在骨骺软骨环中形成为骨组织。软骨细胞-纵向生长成纤维细胞限制Ranvier区域，固定在骺生长板、下软骨膜上LaCorix软骨环LaCorix软骨环是Ranvie地区成纤维细胞和骨骺骨膜的连续纤维结构。骺板供血：在球门，通过球门板，提供球门板的生长台。生长因阻碍而减慢或停止。供应成骨部位的骨骺营养膜动脉出现障碍，导致暂时的软骨骨化停滞。戴尔和哈

5、里斯将骨骺板的血液供应分为两种类型：a关节软骨几乎完全复盖的骨骺，血管通过软骨膜，只供应骨骺外周。只有股骨和桡骨近端属于这种类型。b部分关节软骨覆盖的骨骺，骨骺板的血液来自骨骺。但是，在epiphyseal末端，epiphyseal发生了分离损坏。Dale和HarrisA型骺生长板血液供应脆弱。b型骺分离、骺生长板血供受影响较小。儿童股骨近端血供8岁之前，圆形韧带动脉的血液供应很少，成年人的血液供应占20%。股外侧骺动脉是股骨头血供的主要来源，在股骨颈滑膜下向上。骨折可以引起血管弯曲、压迫和扭转。第二个骨化中心出现和关闭：第二个骨化中心出现得早，骨骺板的增长潜力大，骨骺关闭也晚。第二个骨化中心

6、出现得晚，增长潜力小，关闭也早。锁骨内侧骨骺最晚出现在髂骨第二骨骨化中心，18-20岁出现，23-25闭合。胎儿发育成熟的标志-远端股骨的二次骨化中心出现了胚胎后期。骨骺发育成熟的象征髂骨嵴的所有骨化都表明骨的发育成熟。手腕记忆方法：一、二钩、三个三角形、四月、五船、七大、八小。逆时针，三角。Digby研究：股骨平均每年增加2厘米，胫骨平均增加1.6厘米。下肢全部生长的65%围绕膝关节旋转股骨胫骨顶部是15%30%底部35%20%长骨两端增长率(%)肱骨桡骨尺骨股骨胫骨腓骨顶部802520306075底部207580704025每个长骨骺的年生长长度部位年增长长度(mm/yr)禁卫军退伍2远端

7、股骨9胫骨近端6胫骨远端4肱骨近端12桡骨远端8骨骺损伤的分类Poland (1898)首次提出儿童骨骺损伤分类。萨尔特哈里斯1963年被广泛接受儿童骨骺损伤分成分v型Salter-Harris 1994 plus VI类型，epiphyseal平板周围环损坏。1981年奥登骨骺损伤分类类型9，16亚型，共20种分类；前5种类型=Salter-Harris I-V类型VI型ran买家区域损坏VII型骺骨折(胫骨脊柱、内踝和外踝撕脱骨折)VIII型骺端生长和重塑结构损伤IX型骨干骨折骨膜损伤生长成型障碍妨碍Ogden VI类型损坏Epiphyseal plate周围的部分，尤其是Ranvier地

8、区的损坏。这种类型的损伤主要是皮肤和皮下组织逃脱的瞬间创伤造成的。处理伤口可能会引起感染。这种伤很容易被临床医生忽视。Ogden VIIA类型损坏Epiphyseal内的骨折。这种损伤往往是由于脱落的软骨未显影，被误诊为软组织损伤。1994 Peterson epiphyseal损伤分类I型：骨折线延伸到骺板的骺端。类型II : Salter II类型III : sater IIV型：岁儿童iiiv型：萨尔特ivVI型：部分骨骺缺损骨折(除草机等开放性损伤)彼得森骺损伤分类的重要性1.具有良好的解剖学基础，持续轻松说明骨骺损伤，绝对伤害侵犯骺侵犯骺骨折侵犯生殖层缺失骺部分；2.对预后的判断有所

9、帮助，从I型到IV型进行手术治疗的概率越来越大。骨骺损伤的诊断和治疗要重视儿童骨骺损伤的问题，错误的x射线摄影容易产生误诊正常骨骺Eagle多骨骺、eagle半骨骺线、滑轮骨骺、肱骨双骨骺线(婴儿骨骺板为圆锥形，圆锥形，圆锥形，头和颈的方向相同，但圆锥的前、后边缘不在同一水平)、近端肱骨骺、第五跖骨基底骨骺()球门的不同部分是不同的形式肱骨近端圆锥形股骨远端波类型尺骨近端半胫骨近端舌型区分先天性畸形和骨骺损伤Kirner的畸形，髋关节内翻畸形。骺伤的治疗在治疗过程中，要注意不要使骨骺损伤进一步恶化。方法：在麻醉下重置避免粗暴的手法复位避免重置重复手法Epiphyseal、epiphyseal生

10、长板、epiphyseal生长板周围环(Ranvier区域)的损伤包括生长机制的损伤、生长停滞、关节变形、epiphyseal分离和epiphyseal端三角骨分离非解剖复位的位移能接受多少？了解受损部位和病人的年龄是由骨耗散决定的。为了了解受伤后的几天，受伤后的7-10天，Salter Harris，II型，最好再次复位，不要使骨骺损伤恶化。儿童髌骨骨折的特点软骨骨折，髌骨撕脱骨折，x片未开发。临床检查可以提供重要的诊断依据肿胀，髌骨表面有楼梯。MRI可以明确诊断。儿童肱骨远端近端分离Delee肱骨近端分离(1980)A 6个月内婴儿S-H I型骺损伤B 7个月-3岁，外科骨骺骨化，原骨折叠

11、端有薄的骨头碎片，经常有旋转位移。在S-h类型ii损坏中C 3-7岁儿童，II型骺损伤，三角形骨头碎片，可能有角度畸形肱骨髁上髁突分类4度：I也没有：移动II也是：明显的移位III也：折叠面非接触旋转IV也：肘关节脱位肱骨髁上骨折合并肘关节脱位的全骺分离鉴定骨骺外科医生年龄3岁以内更常见7-10岁上臂桡骨关系郑艺不正常肘后三角形郑艺不正常重置感ITZY无损伤分类S-H I或IIS-h 或骨折位移方向里面外侧肿胀整个肘部外侧确认Epiphyseal分离的重要性肱骨髁上骨折需要切开复位，骺分离可以闭合复位。如果发生误诊，治疗就会延迟。整体骺分离肘内翻的发生率为30%-70%，大部分是由复位或固定不

12、良引起的。陈旧性髁突骨折主要是肘外翻畸形。剪切分离会损伤从后部进入滑板车外侧的血管，导致滑板车颈部的二次鱼尾畸形。肱骨髁骨折是外骨骼、外侧髁间距离(局部骨不愈合)或骺软骨吸收，滑膜附近软骨生长障碍导致鱼卵畸形。骨骺分离与肱骨髁突骨折混淆的临床观察3岁，男性，前骨骺分离。X-肱桡关系正常，骨折较远，但肱骨髁骨折的临床诊断为I度，保守治疗后肘内翻畸形。骺分离，但肱骨髁骨折复位临床诊断。结果肘关节异位骨化的肘关节屈伸活动有限。肱骨髁上骨折虽然治疗很简单，但如果延迟诊断或治疗不当，可能会发生陈旧的肱骨髁突骨折。陈旧性肱骨髁上骨折可能导致：1.肘外翻肘关节屈伸活动有限。肘部不稳定迟发性尺神经炎。陈旧性肱

13、骨髁上骨折经常按以下方法治疗内翻截骨术骨科内翻截骨矫形肱骨外上髁骨移植切口减少：部分儿童应注意术前骨折部位的假关节与肘关节活动有关。骨折切开前减少的前提是不影响肘部功能。开放复位适用于外翻不清的人。桡骨下端骨骺分离一般的诊断不难。轻微的全角骨折在静坐没有发现任何异常，侧板可以看到骨折。因此，症状较轻的医疗记录，容易漏诊。儿童胫骨远端近端损伤分型- Digg分类(1978年)，根据Lauge-Hansen脚踝分型结合S-H分型。旋转后内部旋转类型；旋转后足底屈曲；旋转后外部旋转类型；前向外翻转类型。旋转后，内翻I度会使自行车辐条需要脚，因此腓骨远端S-H I或II损伤诊断可能不难。可能显示为Og

14、den VI或VII损坏。旋转后，内班2度持续发生内班暴力，很多情况下是由巨骨冲击引起的。胫骨远端S-H III或IV损伤。骨骺板的生发层可以在这个力的作用下挤压，畸形的发生率很高。股骨远端骺损伤_分型肾脏：的突出应力和蛇头肌肉的牵引将远端骨骺向前移动。一般损坏类型屈曲：骨骺后移位接收：:膝盖外力，膝盖外翻，内骨膜破裂，骨骺外侧移动，运动损伤骨骺损伤的预后骺损伤的预后因素从大到小A.创伤严重度(位移粉碎开放闭合)B.年龄C.骺板损伤D.骨折类型预后因素-创伤严重程度低能损伤的预后更好高能损伤会导致骺板挤压受伤，高生长障碍发生率预后因素-年龄年龄小，生长潜力大，骺早期闭合后畸形严重。相反，年龄大

15、的儿童生长潜力小，在骺损伤后发生骺早期肺脏也不会引起四肢畸形。预后因素-骺损伤需要综合判断：同样，萨尔特I型，股骨容易近端早期肺，而腓骨远端几乎看不到骨骺早期肺。因为腓骨远端小、单平面骨骺及股骨远端的远端和不规则起伏的骨骺板不同影响预后的因素-损伤类型S-H III或IV损伤、3平面骨折、Tillaux骨折在高危骨折三分之一处有并发症。Spigel随访184例胫骨远端和腓骨损伤，结果如上(1978)内固定器选择与预后的关系儿童epiphyseal损伤内部固定机制应选择光滑的微型kirschner针。螺丝只适用于骨骺端或骨骺内，不要穿透骨骺板晚期并发症的治疗：增长停滞，骨骺损伤导致的增长停滞只有

16、1-10%部分生长停滞：最常见的，导致四肢各角和短腿畸形。所有生长停滞：罕见短肢畸形。部分增长停滞分类a周边类型60%b中央型占20%c混合占20%骨桥的形成可能导致生长不平衡。但是没有骨桥的形成者也可能存在成长的不平衡。这可能是由于外伤导致epiphyseal生长板生长迟缓，而不是完全停止。(2002 tach djian s pediatric orthopaedic)生长停滞治疗至少有一年的成长期孩子大部分是用Langenskiid描述的骨骺开放手术，即骨桥切除，填充脂肪或惰性物质的方法。部分增长停滞的范围不到30%-50%。如果是20个角畸形，大部分可以自我矫正，所以切除骨头的时候不需要同时做截骨术。如果是20角畸形，在切除骨桥的同时，需要截骨