血滤的基本知识#内容清晰

1、I .血液过滤的原理？正常人的尿液生成主要通过肾小球过滤和小管重吸收和分泌功能实现。模仿肾单位过滤原理的血液过滤没有肾小管的再吸收功能。在治疗过程中，要补充很多类似细胞外液成分的液体，而不是小管功能。血液过滤和血液透析的主要区别是血液过滤是通过对流去除溶质，血液透析是通过分散去除溶质。前者与正常肾小球和溶质去除的原理相似，中、小分子物质去除的能力相同，血液透析中尿素、肌酐等小分子物质的去除率好，但中分子物质的去除能力差。血液过滤方法是将患者动脉血引入渗透性好、类似肾小球滤过膜面积的反渗透膜过滤器。血液区域和膜外膜之间有transmembrane压力梯度，因此血液通过过滤器时血浆蛋白和细胞等形成

2、不同，水分和中小分子物质大部分被过滤掉，以去除血液中残留的水分和溶质。血液过滤适用于以下情况1.难治性高血压：不能通过药物和血液透析调节的难治性高血压患者应用血液滤过后血压恢复正常。可能与血液过滤过程中清除血浆中特定加压物质有关。过滤血液时，心血管关系和细胞外液体稳定，可能与肾素-血管紧张素系统的刺激值减少有关。2.持水及低血压：持水有低血压的患者，透析器出现低血压和虚脱，不能通过血液透析去除足够的水分。如果改变血液过滤，这些患者的循环障碍会大大改善。血液过滤的最大优点是，在不诱发低血压的情况下，可以去除大量液体。3.大容量心脏麻痹：这种患者在血液透析时状态经常恶化，血液滤过可以缓解或治疗这种

3、心力衰竭。因为血液过滤能迅速去除太多水分，减轻心脏电负荷。脱水好，减少血液量，但属于等渗脱水，外周血管阻力高，保持血压稳定。去除很多水分后，血浆白蛋白浓度相对较高，周围组织的水分流入血管，有助于减少水肿。不使用醋酸盐透析液，避免血管扩张和心脏收缩力抑制。由于这些优点，血液过滤可以成为没有利尿剂反应的心脏功能不全患者的有效治疗方法。血液过滤有有利的一面，但利用也有缺点。因为需要补充大量的更换液，所以费用很高。容量不平衡，如果过滤器没有自动容量平衡装置，就人为操作。容量不足导致低血压，容量过剩导致心脏负荷增加。去除比血液透析小的分子物质。第二，血液过滤的定义？hemo filtration(HF)

4、是血液净化的新技术。通过15年的临床实践证明，血液过滤在控制顽固性高血压、纠正心脏功能障碍、去除过多液体、治疗过程中的副作用和心血管状态稳定性、去除中间分子物质等方面优于血液透析。目前血液过滤被公认为可以治疗肾功能衰竭的完整有效的肾脏替代疗法。1.原理血液过滤模仿肾脏单元的过滤材料吸收原理，将患者动脉血液的渗透性好，引入与肾小球过滤膜面积相似的半透膜过滤器，实现血液通过过滤器时血浆内水分被过滤(与肾小球过滤类似)，去除血液中残留的水分和溶质的治疗目的。通过过滤器流动的血流只有200-300ml/min(肾脏血流的1/6-1/4)，因此仅动脉血压不能过滤足够的液体，在动脉末端用血泵施加压力，在半

5、透膜另一侧用负压泵产生一定的跨膜压力，通常为66.66kPa血液过滤率的大小取决于过滤膜的面积、transmembrane压力、过滤系数*(物质筛选系数=过滤中物质的浓度/血液中物质的浓度)和血液中各血液过滤的总滤液量20L左右才能达到更好的治疗效果，为了补偿过滤后的液体和电解质，保持身体内部环境的平衡，在过滤后(前面)血液过滤和血液透析的主要区别是血液透析是由反渗透膜两侧溶质浓度差异的分散作用引起的，去除效果很差。正常人的肾小球对于分子量不同的物质，例如肌酐和菊糖清除率几乎完全相同。血液过滤模仿正常肾小球溶质去除原理，用对流过滤血液的水分和溶质，去除率与分子量大小无关，肌酐和菊粉的去除率均为

6、100 120ml/min。因此血液过滤在与正常人肾小球相似的分子物质去除中优于血液透析。2.血液过滤装置(a)过滤器的基本结构与透析器一样，有板状和中空纤维。滤膜是由高分子聚合材料制成的不对称膜，即微孔基础设施支持的薄膜，膜的每个孔径和长度都相同，因此血液过滤时溶质的去除率与分子量无关。过滤膜特征没有毒性，没有热源，是由血液和生物相容性好的材料制成的。明确分子量，使包括中间分子物质在内的代谢产物顺利通过，蛋白质等大分子物质留在血液中。过滤率高；为了避免形成影响过滤率的膜，很难吸收蛋白质。物理性能很稳定。目前常用的过滤膜见表45-4。(b)替代液成分在血液过滤时会过滤出大量血浆，因此需要补充特

7、定的替代液，其成分因人而异(表45-5)。元素氮和肌酐等小分子物质的血液过滤，为了达到治疗目的需要相当大的交换，但每次需要多少还存在争议。表45-5普通替代溶液公式形成分数容量(mmol/L)形成分数容量(mmol/L)Na140-150Mg20.5-1k0-2乳酸钠40-45Cl-104-118乙酸钠35-40Ca21.875-2.125葡萄糖0到2g/l(c)交换容量计算方法1.标准固定量每周可以达到3次，每20L次的治疗目的。2.要素力学计算方法如下，以便不同蛋白质摄入量患者的要素氮在每次治疗前保持理想水平。每周交换容量(l)2=每日蛋白质摄入量(g)0.1270.7(g/L)蛋白质代谢

8、每克0.12摄取引起的尿素氮克，每周7天，滤液中平均尿素氮浓度0.7。3.体重计算方法Baddrmns等提出了将尿素氮浓度降低到1/2的公式。各治疗量如下。V1/2=0.47BW-3.034.用残余肾功能计算方法，患者的总清除率保持在5ml/min以上，1ml的替换值等于1ml滤液的尿素清除率，因此如果患者的剩余肾功能为0，则每天需要7.2L的替换量，才能使患者的清除率保持在5ml/min以上。5ml/min6024=7200ml/d=7.2L/d通常用于血液过滤治疗的交换量是每周60 90l(6 9ml/min)的去除率，如果患者的残肾功能是5ml/min，血液过滤的去除率可能达到10ml/

9、min以上。为了减少大量注射引起的并发症，最近Shaldon采用了溶水系统(on-live system)注射系统，在血液过滤时直接将自来水软化、煤井、加热、反渗透制造干净的水，将比例泵和浓缩的替代液混合后，进行双重过滤，直接用管道注入体内。不需要容器，减少污染，降低成本是优点。3.血液过滤方法(a)全稀释法替换液投入过滤器前，其优点是血流阻力小，过滤稳定，剩余血液量小，蛋白质层不易形成。但是去除率低，需要大量更换液体(50 70l/2)。(b)后稀释法替换液投入过滤器后，减少替换液使用量(20 30l/次)，提高去除率。(c)连续作用-静脉血过滤器(CAVH) CAVH不使用血泵和血液过滤器

10、，直接接触患者的运动、静脉，在动静脉压下降和重力的作用下产生超滤。4.适应证基本上与血液透析相同，适用于急性和慢性肾功能衰竭，但在以下情况下血液滤过比血液透析好：(a)血量大的心力衰竭，在通过血液的时候会恶化心力衰竭，被归类为血液透析禁令症，血液滤过可以治疗心力衰竭。因为血液过滤能迅速去除太多水分，减轻心脏的全部负荷。不需要醋酸盐透析液，避免由此引起的血管扩张和心肌收缩力抑制。血液过滤脱水过程中，血液容量减少，但周围血管阻力提高，心跳量减少，减轻心脏负荷。血液过滤时血浆中溶质浓度的变化较小，血浆渗透压基本不变，去除很多水分后血浆蛋白浓度相对较高，有助于周围组织的水分流入血管，减少水肿。(b)顽

11、固性高血压血液透析患者可发生顽固性高血压50%(高肾素型)，血液滤过治疗时可降低到1%，可以停用降压药。血压下降的原因除了有效地去除过多的水或钠外，还可能有其他原因。血浆和滤液中血管紧张素的浓度相似，血液过滤可以去除血浆中某些加压物质。另一方面，血液过滤时心血管关系和细胞外液体的容量比较稳定，明显减少了肾素-血管紧张素系统的刺激。(3)低血压和重水、钠维持接受血液滤过治疗的患者，心血管稳定性明显优于血液，血液透析中低血压的发病率达25%到50%，但血液滤过治疗中低血压的发生率可以降低到5%。血液过滤时，保存好钠，在细胞外液中保持高水平的钠，保持细胞外液的高渗状态，使细胞内液转移到细胞外，即使整

12、体水明显减少，也能保持细胞外液的容量稳定。血液过滤时血液量减少，血浆中去甲肾上腺素(NA)浓度升高，周围血管阻力增加，血压稳定，血液通过时NA不升高。血液过滤过程中低氧血症没有血液透析那么严重。避免醋酸纤维副作用。血液滤过时溶质浓度变化少，血浆渗透压比血液渗透稳定。血液滤过膜生物相容性一般比透析膜好，因此血液滤过在短时间内清除体内大量水分，很少发生低血压。尤其是心血管功能不稳定的高龄患者，血液过滤治疗更为完整。血液过滤时返回体内的血液温度为35 ，通过冷刺激自主神经，增加NA分泌，而血液透析温度为38 ，周围血管膨胀，阻力减少。(4)尿毒症心包炎是血液透析患者、尿毒症心包炎发病率达20 25%

13、，原因不明，改变为血液滤过后心包炎治疗时间比血液短，血液过滤脱水性能好，消除重分子毒性物质可能是更好的原因。(5)急性肾功能衰竭持续或间歇性血液滤过是急性肾功能衰竭的有效措施。CAVH对心血管功能不稳定、多器官衰竭、严重老年患者有独特的优点。(6)肝昏迷许多学者认为，血液滤过在肝昏迷治疗中比血液透析好，但不如血浆置换血液灌流。5.常见并发症据报告，(1)更换液污染是由于全纯液投入量大，污染可能性大，可能导致败血症，液体污染败血症，800次血液过滤中有2起死亡。(b)氨基酸和蛋白质损失氨基酸的平均分子量140，Streicher测定每个血液过滤治疗平均损失5 6g氨基酸，报告蛋白质损失量分别在3

14、 14g之间，具有2 4g。(c)在激素丢失滤液中发现了胃泌素、胰岛素、胃泌素抑制、生长激素刺激激素b和甲状旁腺激素，但对血浆浓度影响不大。可能是阻碍激素生物活动的物质，血液过滤时可去除的激素分解产物。(4)血压下降主要是因为液体平衡不好，脱水速度太快。(。三.多种透析疗法？透析是溶质从半透膜的一侧通过透膜的过程，包括通过特定大小溶质的孔径的任意天然(如腹膜)或人工半透膜，这种溶质可以通过扩散和对流移动到膜的另一侧。人体中的“毒物”包括代谢产物、药物、外源毒物，只要其原子量或分子量适当，就可以通过透析从体外清除。基本原理是扩散和对流。扩散是半透膜两侧的液体分别由溶质浓度梯度和由此形成的其他渗透

15、浓度，溶质从浓度高的一侧通过半透膜向浓度低的一侧移动。大流也称为超滤，是指由于溶质和溶剂在透析膜两侧的水压和渗透梯度不同，横断面膜输送过程。人工肾是透析治疗设备。原则是将透析液和患者的血液分离成半透膜，根据浓度差异相互渗透，使患者的电解质和ph恢复正常，排出代谢产物，维持患者的生命。患者的血液从中空纤维流向一侧，透析液这个水溶液从中空纤维向外流向相反方向。血液中的小分子废物通过血液透析膜(中空纤维壁)进入透析液。为了防止某些有用的物质(如特定的盐类)与废物一起离开血液，透析液中的ph和渗透压必须与血液的基本相同。血液从患者胳膊或腿的血管路径流向人工肾脏，经过人工肾脏净化，然后再流向静脉。患者的

16、血液必须经过多次人工肾，才能消除大部分小分子废物。透析治疗包括血液透析、血液滤过、血液灌流、腹膜透析，这种治疗包括血液透析器、血液滤过器、血液滤过器、血液透析管和腹膜透析管。血液透析对去除肾功能衰竭引起的有害物质，纠正水电解质酸碱失衡有很好的效果。血液透析常用于急性肾功能衰竭、慢性肾功能衰竭、药瘾治疗。目前，全世界每年有数十万名肾功能衰竭患者依靠透析生活，血液循环的长期生存率达到5年生存率70%到80%，其中一半左右可以恢复劳动力。治疗急性和慢性肾功能衰竭时，人工肾透析是很好的方法。血液过滤器用于净化血液，治疗急性、慢性肾功能衰竭及全身水肿、急性肺水肿、脑水肿、糖尿病性尿毒症及经不起血液透析的

17、尿毒症患者。hemoperfusion仅用于治疗尿毒症，可用于治疗某些酶缺乏症或免疫疾病。和血液透析一样，腹膜透析也可以用于急性、慢性肾功能衰竭、电解质平衡障碍、药物中毒的治疗。人工肾可以部分代替实际肾。影响肾脏功能的疾病有肾炎、肾盂肾炎、肾结核和急性、慢性肾功能衰竭等多种。这些疾病如果不能及时治疗，会危及生命。人工肾是肾脏与严重肾功能衰竭等疾病作斗争的重要武器。从20世纪初开始，医学家们开始尝试制造人工肾。到1943年，荷兰一位医生制作了实际应用的人工肾脏，成功地治疗了一些患者。此后，各国医学家开发了各种人工肾脏，拯救了许多肾脏功能严重丧失的患者的生命。人工肾的种类很多，但模拟肾脏过滤的工作原理在医疗上称为肾透析。将患者的动脉和静脉血管与人工肾脏连接，人工肾脏中半透膜的一侧有血液，另一侧有特殊的药液。血液和药液之间存在的物质浓度低，血液可以在药液中透析废物或特定的多余物质，药液也可以将人体需要的物质补充到血液