呼吸模式的应用及参数设置

1、呼吸模式的应用及参数设置,呼吸模式的应用及参数设置,机械通气的过程 呼吸模式介绍 参数设置的基本原则,呼吸模式的应用及参数设置,机械通气的过程 呼吸模式介绍 参数设置的基本原则,机械通气的过程,时间,压力,A触发,B吸气过程,C吸呼切换,D呼气过程,机械通气的过程,开始送气,送气过程,结束送气,呼气,触发,呼吸机自动触发 病人触发,时间,压力,触发,机器自动触发：病人无自主呼吸或无力触发,如：设置呼吸频率为10次/min，病人无触发，呼吸机将每6秒送气一次,时间,压力,触发,病人触发：病人吸气引起管路压力下降或流量发生变化 压力触发 流量触发,时间,压力,压力触发：病人吸气时气道内压力降低，呼

2、吸机检测到此压力变化而起动送气，从而完成同步吸气。,压力,t,病人触发压力触发,时间,压力,PEEP,触发灵敏度,流量触发：在呼吸机环路内输送一恒定的持续气流，由微机检测呼吸回路中入口和出口两端的气流流速，当两端气流流速差值达预定水平时即触发呼吸机送气。较压力触发敏感。,基础气流,病人触发流量触发,吸气过程,呼吸机输出的不是多少压力、多少容量，而是多大流速的气体 随着气体进入呼吸回路及病人肺部，产生一定容量及压力 以容量为目标（潮气量恒定，容量控制VCV） 以压力为目标（吸气压力恒定，压力控制PCV或压力支持PSV）,时间,压力,吸呼切换,容量控制VCV：容量切换 输送的气体容量达到设置的潮气

3、量时切换或吸气平台后切换,流速,0,压力,0,吸呼切换,压力控制PCV：时间切换 送气时间达到设置的吸气时间时切换，即压力上升时间加上压力维持时间等于吸气时间时切换,时间,压力,流速,时间,0,吸气时间,吸呼切换,压力支持PSV：流速切换 呼气灵敏度：流速下降至峰值流速的百分比时切换,时间,压力,流速,时间,0,呼气灵敏度,呼气过程,呼气末正压(PEEP)： 在正压通气过程中，给予一个呼气相的气道正压，使气道压力0，此气道正压称为呼气末正压。 维持气道和肺泡的开发或扩张状态,PEEP,时间,压力,指令通气与自主呼吸,指令通气 患者无自主呼吸 触发、吸气过程、切换均由呼吸机决定 患者有自主呼吸

4、触发由患者进行，吸气过程、切换由呼吸机决定 自主呼吸 触发、吸气过程、切换由患者决定,指令通气,自主呼吸,呼吸模式的应用及参数设置,机械通气的过程 呼吸模式介绍 参数设置的基本原则,呼吸模式介绍,呼吸模式 辅助/控制通气(A/C)（指令通气） 同步间歇指令通气(SIMV)（指令通气+自主呼吸） 自主呼吸(Spont)（自主呼吸） 双相气道正压通气（Bi-level）,指令通气方式 容量控制方式(VCV) 压力控制方式(PCV),自主呼吸方式 持续正压呼吸(CPAP) 压力支持(PSV),辅助/控制通气(A/C),控制通气(Control),病人无自主呼吸时，呼吸机按预置好的参数对病人进行控制通

5、气。 触发、吸气过程、切换由呼吸机控制,时间,压力,辅助通气(Assist),病人有自主呼吸时，病人触发后呼吸机给予辅助通气 病人触发，吸气过程、切换由呼吸机控制,时间,压力,辅助/控制通气(A/C),Control Assist，可自动转换 病人有自主呼吸则触发呼吸机行Assist 如无自主呼吸或不能在机械通气周期内触发呼吸机(呼吸过慢、微弱），则行控制通气。,时间,压力,A,C,辅助/控制通气(A/C),应用于需通气辅助较高的病人 安全，病人呼吸做功较少 容易产生呼吸机依赖，呼吸肌萎缩,辅助/控制通气(A/C),容量控制 (VCV),辅助/控制通气 (A/C),压力控制 (PCV),容量控

6、制 (VCV),呼吸机提供恒定的潮气量给病人通气，而气道压将随病人气道阻力和顺应性的变化而变化。 优点：保证通气量 缺点：当哮喘、 ARDS 、肺不张等如潮气量保持恒定，则通气压力将升高，可能造成气压伤。在使用定容呼吸模式时应特别注意气压伤的问题。,压力控制 (PCV),呼吸机提供恒定的通气压力给病人通气，而病人潮气量将随气道阻力和顺应性的变化而变化。 优点：气道压力稳定，同步性较好 缺点：当哮喘 、ARDS、肺不张等潮气量必然下降，即不能保证潮气量的恒定。故使用定压模式过程中要特别注意潮气量的监测。,自主呼吸(SPONT),自主呼吸(SPONT),由病人触发 病人在一定程度上可控制吸气过程和

7、切换（潮气量、吸气时间）,时间,压力,流速,时间,0,呼气灵敏度,自主呼吸(SPONT),应用于自主呼吸能力较好，需要辅助较小的病人 通常作为撤机前的模式或锻炼自主呼吸 病人更舒适、人机同步性更好 锻炼自主呼吸，避免呼吸机依赖 需病人自主做功较多，容易引起呼吸肌疲劳,自主呼吸(SPONT),持续气道正压 (CPAP),自主呼吸 (SPONT),压力支持 (PSV),压力支持 (PSV),病人触发呼吸机送气后得到一定水平的压力支持,时间,压力,流速,时间,0,呼气灵敏度,压力支持 (PSV),优点 能有效地帮助病人克服人工气道产生的阻力，减少呼吸做功，防止呼吸肌疲劳 缺点 病人无自主触发时无通气

8、，可引起窒息 需根据病人病情调整支持水平 回路有大量气体泄露，可引起持续吸气压力辅助，呼吸机就不能切换到呼气相,窒息通气双向转换 (Apnea Ventilation),呼吸机监测一次呼吸开始到下一次呼吸开始的时间 如果这个时间超过了操作者设定的窒息通气间隔时间(默认值：20秒)，窒息通气开始按照预设值（压力控制或容量控制方式）工作 当呼吸机监测到病人有二次连续的自主呼吸，窒息通气自动停止，按原模式通气,同步间歇指令通气(SIMV),同步间歇指令通气(SIMV),A/C+自主呼吸,时间,压力,SIMV原理,每个呼吸周期分为 同步窗 自主呼吸窗,同步窗,自主呼吸窗,SIMV原理,在同步窗内病人有

9、触发，呼吸机给予一次辅助通气A，之后进入自主呼吸窗，病人任意自主呼吸 在同步窗内病人无触发，同步窗结束后呼吸机给予一次控制通气C，之后进入自主呼吸窗，病人任意自主呼吸,同步窗,自主呼吸窗,同步窗,同步窗内有触发，给予一次辅助通气A,同步窗内无触发，给予一次控制通气C,自主呼吸,应用于需要一定辅助但未能撤机的病人 相对A/C模式，人机同步性有所改善 保证最低通气量 可以锻炼自主呼吸机 A/C部分设置不当，可能导致通气不足,同步间歇指令通气(SIMV),呼吸机的基本模式,双相气道正压通气Bilevel,在呼吸周期间呼吸器产生两种不同水平的PEEP（CPAP），其时间、压力各自调节，病人可以在两个水

10、平PEEP（CPAP）上自主呼吸。 它是自主呼吸、时间调节、压力控制为其特征的一种通气模式。,BiLevel属定压型通气模式，有吸气压（Phigh）和呼气压（Plow）两个水平，其两个水平压力调节互不影响；吸气压时间（Thigh），呼吸频率（f）。这四个参数调节方式可有多种通气模式。,Bilevel的特点,包含多种通气模式,无自主呼吸时：THTL，为IRV（反比通气）。,自主呼吸只出现在PEEPL是，为SIMV,呼气时间很短，自主呼吸只出现在PEEPH，为 APRV（气道压力释放通气模式）,自主呼吸同时出现在PEEPH和PEEPL，为BiPAP,当PEEPH=PEEPL时，为CPAP,两个PE

11、EP水平上允许自主呼吸,两个水平PEEP均可以叠加压力支持 在PEEPL期间的自主呼吸获得的PS值等于设置的PS值 当设置的 PS 值+PEEP高于所设的 PEEPH值时，PS也将作用于 PEEPH时相内的自主呼吸,参数的独立性,PEEPH 及 PEEPL 是独立设置的参数，互不干扰,Bilevel的优势,PCV 的局限性 呼气有一定阻力 吸气时间设定过长会引起不同步,在任何辅助通气下都允许病人自主呼吸 人机更加同步 为自主呼吸提供更多支持 呼吸监测更完善,减少镇静剂的使用,This Study Was Done At M D Anderson Hospital On Adult Patien

12、ts,如何应用Bilevel,常比通气 气道压力释放通气（APRV）,参数调节 增加平均气道压是改善氧合的重要方法 增加PEEPH 增加PEEPL 延长TH 增加PEEPH与PEEPL的差值可增加VT，改善呼酸，反之，改善呼碱,氧合进一步恶化时，可尝试IRV或APRV,什么是APRV,APRV （气道压力释放通气）很好地利用了一个瞬间呼气实现压力释放 通气时TL极短 APRV 也是一种反比通气 所有自主呼吸均在高压时段完成,APRV的优势,APRV vs PC-IRV Lower peak airway pressures Less sedation required Fewer pts re

13、quire pressor agents Better cardiac index Better urine output,Critical Care 2001; 5: 221-226,APRV vs SIMV in Pediatric Patients (n=15),M Halfer, R Lin et al. Pediatr Crit Care Med 2001; 2: 243-46,临床优势总结,能在较低PIP情况下有效的进行气体交换，但不增加MAP 允许自主呼吸患者较舒适 在高低拐点加强通气效果,APRV的应用,哪些患者不适合采用 APRV,气道阻力增高的病人 无法在2秒内排空肺的病人

14、 哮喘及 COPD 病人,呼吸机的基本模式,呼吸机结构简图 呼吸机的基本模式 参数设置的基本原则,参数设置与调节的主要原则,有效：维持基本通气和氧合 安全：避免呼吸机相关并发症的发生 呼吸机相关性肺损伤(ALI) 循环抑制等 舒适：提高人机协调性,参数设置与调节（建议值）,参数设置与调节,呼吸频率 容量控制相关参数 压力控制相关参数 压力支持相关参数 公共参数,呼吸频率,对于COPD患者，常设置较慢频率，有利于改善气体陷闭 对于ARDS患者，常使用较快频率、较小潮气量，有利于避免气压伤 CO2潴留，可通过提高呼吸频率改善；但频率过快会导致呼气时间不足，产生内源性PEEP,呼气时间不足，导致内源

15、性PEEP,流速,时间,0,容量控制VCV 潮气量 流速波形 峰值流速 平台时间,容量控制相关参数,潮气量（VT）,由理想体重IBW决定 612ml/kg（515ml/kg） 通常设置68ml/kg 监测平台压，使平台压30cmH2O 避免肺过度膨胀(容积伤),方波 递减波 较符合正常生理 （通常选择递减波）,流速,时间,0,递减波,方波,流速波形,递减波的优势 气道峰压低 改善人机协调性 降低呼吸功 促进气体分布、减少死腔 延长吸气时间,流速波形,成人一般设置4060 L/min 作用 满足病人吸气初期的通气需求 调节吸气时间 注意监测 气道峰压 吸气/呼气时间 病人主观感受 人机协调性,峰

16、值流速,流速不足,峰值流速,时间,流速过大,峰值流速,时间,平台时间的设定可以促进气体在肺内的均匀分布 根据病人情况设定 建议0.10.3s,平台时间,压力控制PCV 吸气压力 吸气时间 压力上升梯度,压力控制相关参数,吸气压力 根据潮气量及呼吸频率设置和调节 评估 气道压力 血气指标 氧饱和度 胸廓活动度,吸气压力,吸气时间 成人0.81.2 s（参考） COPD可适当延长呼气时间 ARDS可适当延长吸气时间 儿童0.61s（参考） 新生儿0.30.6s（参考） 吸呼比 参考值：1:1.51:2,吸气时间,延长吸气时间，增加平均气道压 改善氧合 实施反比通气 监测平台压 缩短吸气时间，延长呼

17、气时间 减轻气体陷闭,吸气时间,PCV时吸气时间评估,吸气时间,流速,时间,0,吸气时间合适,吸气时间过长,吸气时间过短,压力上升梯度 从基线压上升到设置压力的时间,压力上升梯度 建议设置默认值50% 自主吸气较强可适当增加 小儿、COPD患者可适当降低,压力上升梯度,压力支持PSV 压力支持 呼气灵敏度,压力支持相关参数,压力支持PS,压力支持PS 58cmH2O可克服人工气道阻力 若病人需要额外辅助，需适当增加压力支持 评估 潮气量 呼吸频率 有无呼吸困难,呼气灵敏度Esens PSV时流速下降至峰值流速的百分比时切换为呼气,时间,压力,流速,时间,0,呼气灵敏度,呼气灵敏度对吸气时间的影

18、响,呼气灵敏度,呼气灵敏度,漏气量过大时，可能会出现持续送气，无法切换为呼气 首先处理漏气 其次可通过调高呼气灵敏度或打开漏气补偿LC处理,Flow,呼气灵敏度 一般设置25% COPD可适当增大 ARDS可适当减小,呼气灵敏度,呼气灵敏度在COPD患者中的设置,呼气灵敏度,呼气灵敏度对呼吸形式和人机协调性的影响,呼气灵敏度,呼气灵敏度对吸气做功的影响,呼气灵敏度,呼气灵敏度在COPD患者中的设置 适当增大ETS 改善人机协调 降低PEEPi 降低呼吸触发做功,呼气灵敏度,呼气灵敏度在ALI/ARDS患者中的设置,呼气灵敏度,呼气灵敏度对呼吸形式的影响,呼气灵敏度,呼气灵敏度对呼吸功的影响,呼

19、气灵敏度,呼气灵敏度在ALI/ARDS患者中的设置 适当降低ETS 改善呼吸形式 降低呼吸功,呼气灵敏度,呼气灵敏度过大,呼气灵敏度,呼气灵敏度过小,呼气灵敏度,公共参数,触发灵敏度 呼气末正压 氧浓度,触发灵敏度,压力触发 成人-0.5-2 cmH2O (参考) 流量触发 成人13 L/min (参考) 儿童12 L/min (参考) 新生儿0.51 L/min (参考) 通常选择流量触发，触发做功更小，响应速度更快 触发灵敏度越小，越容易触发，但容易引起误触发,触发灵敏度,流量触发与压力触发比较,触发灵敏度,流量触发与压力触发比较 响应速度更快 降低病人触发做功,呼气末正压PEEP,呼气末

20、正压PEEP 呼气末肺泡压大于0 实际上PEEP在整个呼吸周期皆存在 使呼吸周期的基线上台，影响峰压、平台压和平均气道压,呼气末正压的生理学意义,无气道陷闭的肺组织，如ARDS 增加功能残气量，复张肺泡 改善通气血流比 增加肺顺应性 减少呼吸机相关肺损伤,呼气末正压的生理学意义,气道陷闭的肺组织，如COPD 改善吸气触发做功,呼气末正压(PEEP),一般设置35cmH2O 根据病人个体情况设置 COPD一般设置内源性PEEP的5075 ARDS最佳PEEP设置 FiO2-PEEP递增法（PaO2经验法） 最佳氧合法 P-V曲线法 最佳顺应性法等等,COPDPEEP的选择,直接测量PEEPi，5

21、075 PEEPi作为PEEP水平的选择标准，一般不超过80% 逐渐提高PEEP水平，通过观察机械通气因变量的变化，确定最佳PEEP水平 在定容型模式，增加PEEP后气道峰压和平台压不变或略有降低，达一定水平后开始升高，则升高前的PEEP为最佳PEEP 在定压型通气，开始潮气量稳定或略有增加，达一定水平后潮气量开始减小，则减小前的PEEP 为最佳PEEP,PEEPi测量 PEEP设置为0 按呼气暂停键 注意自主呼吸 干扰,ARDSPEEP的选择,FiO2-PEEP递增法（PaO2经验法） 最佳氧合法 P-V曲线法 最佳顺应性法 最小死腔 最小分流等等,FiO2-PEEP递增法（PaO2经验法）,设定氧合目标：PaO2 5580mmHg或SpO2 8895% 调节PEEP/FiO2，维持适当的PaO2/SpO2 采用PEEP/FiO2配对达到氧合目标,ARDSn