妊娠期血栓性疾病

1、怀孕期间血栓形成简介怀孕是一个生理过程，血液系统会发生一系列变化。凝血和纤维蛋白溶解两个系统中的一些成分显示出一些异常变化，导致怀孕期间出现“高凝状态”。在这种状态下，产后胎盘脱离表面会迅速形成血栓，从而可以止血。在某些病理条件下，它会进一步促进和演变成妊娠期间的一些出血性血栓性疾病。妊娠和产褥期血栓性疾病比平时高24倍，尤其是剖宫产后。因此，及时的诊断和治疗非常重要。血栓栓塞性疾病主要包括深静脉血栓形成和肺栓塞。深静脉血栓是妊娠期最常见的血栓性疾病，急性肺栓塞是近年来孕产妇死亡的主要原因。怀孕期间有一系列血栓栓塞性疾病的高危因素。无妊娠并发症的妇女血栓栓塞性疾病的高危因素见表1。除了怀孕本身

2、，其他可能导致血栓栓塞的高危因素如表2所示。高危因素，妊娠期血栓形成的生理变化妊娠期高凝状态，妊娠期静脉回流障碍，黄体酮的遗传缺陷其他高危因素，病理生理学，血栓形成1856年，著名的维思高理论提出，即静脉壁损伤，静脉血流异常和血液成分变化是血栓性疾病的病理生理学基础。病理生理学，静脉壁损伤当某些疾病如高血压或GDM病时，会发生血管痉挛，从而导致血管内皮细胞损伤；或者手术受伤。血流变化、血瘀及涡流血液成分变化：病理生理学方面，除凝血因子外，几乎所有凝血因子均有不同程度的增加，其中因子、纤维蛋白原及因子增加更明显，因子水平超过正常参考值10倍。妊娠晚期纤维蛋白原值达到4-8g/L，因子水平为正常的

3、100%-130%。因子、和还增加了一些抗凝血剂和纤溶活性。病理生理学和妊娠生理学发生了变化。妊娠期凝血因子增加，纤溶活性下降。孕妇处于高凝状态，容易发生血栓。妊娠生理变化妊娠期静脉回流障碍由于子宫增大压迫髂静脉和下腔静脉，静脉回流受阻，血流淤塞，血管内皮细胞受损，导致血栓形成。左下肢静脉回流至下腔静脉的方式迂回而漫长，因此左下肢血栓形成比右下肢更常见。妊娠黄体酮的病理生理学、生理变化会使静脉平滑肌松弛、血流减慢、下肢静脉充血并增加深静脉血栓形成的可能性。患有病理生理和遗传缺陷的女性具有血栓性疾病的遗传缺陷，更有可能出现高凝状态，并可能反复出现静脉血栓栓塞。这些缺陷包括抗凝血酶、C和S蛋白缺陷

4、、血栓前基因变异、甲基化四氢叶酸还原酶变异等。狼疮抗凝剂或心磷脂抗体的存在与C蛋白活化的减少有关。血栓栓塞性疾病的个人和家族史也可以表明血栓形成的可能性。深静脉血栓形成的病理生理、其他高危因素、临床表现和诊断、水肿和下肢不适常发生在妊娠期间，深静脉血栓形成的症状和体征并不特异。妊娠期间，腓肠肌静脉、髂静脉和股静脉开始出现静脉血栓，易发生在左下肢。深静脉血栓的症状和体征取决于血管阻塞的程度、侧支循环的建立和炎症反应的严重程度。妊娠合并下肢深静脉血栓形成的临床表现主要见于早产、习惯性流产、长期卧床以防止流产或长期卧床以治疗晨吐的患者。双下肢肿胀程度不同，患侧明显肿胀(两侧相差2厘米)，伴有腓肠肌压

5、痛。深静脉血栓形成、腿部和大腿水肿并伴有严重的肢体疼痛和背部疼痛的临床表现是下肢深静脉血栓形成的主要原因深静脉血栓形成的诊断、妊娠期间疑似深静脉血栓形成的诊断、加压超声检查、阳性、阴性、抗凝、临床上不太可能、高度怀疑、第3天和第7天重复超声、静脉造影或CT、阴性、临床随访、阳性、临床表现和肺栓塞的诊断，研究报告显示，近40%的无症状深静脉血栓形成患者伴有血栓栓塞也可来自盆腔，这在剖宫产后的患者中发现，少数栓塞来自右心或其他部位。肺栓塞，小栓子可能没有明显症状，但在小栓子的基础上，大栓子可能逐渐形成，并可能出现进行性呼吸困难；中度栓塞的特征是胸部不适、气短、胸痛、咳嗽、呼吸困难等。可能伴有快速心

6、律、紫绀、肺部罗音等。应注意持续气短或快速呼吸。肺栓塞和大动脉栓塞的临床表现可导致突然呼吸困难、烦躁不安、冷汗、晕厥、休克或急性右心衰竭，甚至猝死。肺栓塞的临床表现虽然肺栓塞的临床症状和体征易于诊断，但在正常的生理条件下，妊娠和产褥期会出现下肢水肿、胸闷、呼吸困难等症状，容易造成漏诊和误诊。肺栓塞的诊断可以通过心电图和动脉血气来支持。肺栓塞的最临床表现是低氧血症。15%的肺栓塞患者血氧饱和度正常。请注意，在妊娠晚期，卧位的血氧分压可能比直立位低15毫微克。放射性核素肺显像或通气/灌注扫描是妊娠期肺栓塞的主要筛查和评估手段。肺栓塞的诊断和肺动脉造影是目前诊断肺栓塞最准确、最可靠的方法。血管造影显

7、示血管腔内肺动脉充盈缺损或突然中断，局部肺叶和肺段静脉纹理减少或修剪征有助于诊断。肺栓塞的诊断、肺栓塞的诊断、疑似肺栓塞、胸片、血气分析、V/Q成像、正常、低或中等可能性、高度可疑、肺栓塞的诊断、肺栓塞的排除、肺栓塞的临床怀疑小、肺栓塞的临床怀疑中或高、下肢超声检查密切随访、肺动脉造影或螺旋CT检查、妊娠期血栓性疾病的预防和治疗、产科相关血栓的预防和治疗、 a)建议在整个孕期和分娩后612周内进行常规抗凝治疗，然后重新开始之前进行的抗凝治疗。 同时，治疗方案应根据个体血栓形成倾向的差异进行调整。预防血栓形成的产科相关治疗，b)有VTE病史的妇女。VTE在这些妇女中的复发率高达12%，但是是否应

8、该对这些妇女进行常规治疗以预防血栓形成仍有争议。基于对非孕妇的研究结果，有VTE病史的孕妇应采用以下治疗方案，并在分娩后维持抗凝治疗至少6周。预防性治疗方案：普通肝素：5000u皮下注射，每12小时一次，维持整个妊娠。普通肝素：妊娠早期：每12小时皮下注射5000u中期妊娠：每12小时皮下注射7500u妊娠晚期：每12小时皮下注射10000u。产科相关血栓预防治疗，预防性治疗方案：低分子量肝素(LMWH)和肝素钠(法安明):体重71公斤：7500国际单位皮下注射，每日一次。依诺肝素：40毫克皮下注射，qd。预防血栓形成的产科相关治疗，有血栓形成倾向但从未患过VTE病的女性，目前对这些患者的治疗

9、方案存在很大争议，且没有足够的前瞻性研究表明预防血栓形成的治疗是有效的。因为不同的人有不同的VTE高危因素，治疗也应视具体的血栓倾向原因而定。如果VTE的高危因素是整个孕期存在抗凝血酶缺乏症，则应进行预防性抗凝治疗具有多种血栓形成倾向高危因素的女性被认为具有较高的发生深静脉血栓形成的风险，也应采用上述治疗方案。此外，血浆蛋白C和S缺乏引起的室性心动过速多发生在产褥期，因此抗凝治疗应在分娩或产后开始，并维持至产后12周。对于获得性血栓形成的趋势，如抗磷脂综合征，推荐的预防性治疗是低剂量阿司匹林联合预防性肝素。剖宫产术后产后血栓形成的趋势，目前尚无前瞻性研究证据证明剖宫产术后预防性血栓治疗可降低V

10、TE。当存在以下高危因素时，应考虑预防性治疗，如既往VTE病、已知血栓倾向、长期卧床或肥胖患者。在剖腹产过程中，新生儿出生后应立即开始治疗。普通肝素：5000u皮下注射，每12小时一次，直至完全下床。低分子量肝素：例如，每天皮下注射20毫克依诺肝素。妊娠期VTE的治疗，初始治疗：治疗前应获得基本的全血细胞计数，包括血小板计数和APTT。普通肝素：初始剂量为5000iu，然后每24小时维持在30000iu。每次给药后6小时对APTT进行复查。将APTT保持在治疗范围内(正常控制值的1.5-2.5倍)，并每24小时重复使用一次。测量血浆肝素水平，并将血浆肝素水平保持在0.2-0.42单位/毫升或A

11、PTT 60-85秒。妊娠期VTE治疗，妊娠期VTE治疗，长期维持治疗1。普通肝素：第一剂使用6小时后，调整剂量使APTT维持在治疗水平(正常对照值的1.5-2.5倍或血浆肝素水平为0.1-0.2)。2.低分子量肝素：达肝素):200国际单位/千克/千克，皮下注射，每日一次。注射后4小时，抗Xa因子活性水平维持在0.3-0.75。妊娠期VTE的治疗和长期维持治疗不需要常规监测。看来怀孕期间最好每天使用两次VTE，尤其是在妊娠晚期。治疗应在整个怀孕期间和分娩后612周内进行，或者抗凝治疗应持续3个月。妊娠期间VTE的治疗和分娩期间肝素的应用如果进行预防性抗血栓治疗，一旦有规律的子宫收缩，应停止使

12、用肝素。对于选择性剖宫产，应在剖宫产前6-8小时使用最后一剂肝素。妊娠期间VTE的治疗和分娩期间肝素的应用对于LMWH何时应该在分娩前停止尚无定论。一些中心会在怀孕38周后将LMWH的剂量降低到妊娠早期的剂量水平。LMWH的半衰期是4小时。如果LMWH用于预防性治疗，应该在引产前24小时停止。如果需要维持治疗，应根据各中心的具体计划，在分娩前几周改为皮下注射肝素。妊娠期VTE的治疗和分娩时肝素的应用如果在整个分娩过程中需要维持肝素治疗，应使用静脉注射肝素，并根据APTT值调整剂量。会阴侧切和阴道撕裂术后血肿的风险略有增加，但产后出血的风险没有增加。这种病人禁止局部麻醉。如果APTT明显高于治疗

13、水平，应给予鱼精蛋白抗肝素。1毫克鱼精蛋白可以中和100U肝素。然而，鱼精蛋白的静脉注射剂量在15分钟内不应超过50毫克。妊娠期间的VTE治疗和产后治疗可在分娩后4-12小时继续使用肝素。治疗计划取决于患者的临床表现、是否存在高危因素以及分娩方式。如果分娩后需要维持抗凝治疗，可在初始静脉注射适量肝素后口服华法林，或皮下注射肝素。妊娠期VTE的治疗，无论是使用肝素还是分娩后口服华法林，都取决于患者的个人情况和医生的倾向。这两个方案不影响母乳喂养。华法林治疗应在分娩后的第一天开始，并在第一天和第二天口服7.5毫克/天，以维持国际标准化比率(INR)华法林口服治疗应与静脉注射肝素治疗重叠45天，直到INR连续2天大于2。关于停止静脉注射肝素的哺乳期妇女在LMWH的报道并不多。治疗VTE在怀孕期间，非药物治疗压缩丝袜可以通过提高下肢和使用分级压缩弹力袜来减少腿部水肿。加压袜