第九课 高血压病人的基本治疗与健康管理

1、浙江省2017年乡村医生注册培训课件，第四篇农村慢性病综合管理，第九课高血压患者的基本治疗和健康管理，绍兴市人民医院池菊芳主任医生，原发性高血压(primary hypertension )是以体循环动脉压上升为主要临床表现的心血管综合征，通常简称高血压。 高血压被定义为不使用降压药时的诊室收缩压力140mmHg和扩张压力90mmHg。血压的定义和分类类别收缩压(mmHg )扩张压(mmHg )理想血压120和80正常血压130和85正常高值130139或8589高血压一级(轻度) 140159或9099亚群：临界高血压140149或9099级(中度) 160179 180或110单纯收缩期高

2、血压140和90亚组：临界收缩期高血压140149和90收缩期血压和扩张期血压属于不同等级时，以高等级为基准，、国家地区差异、工业化国家的发展中国家、人种差异、美国的黑人白人、年龄差异、高发病率和患病率的整体情况、地区差异、北方南方、华北东北高的地区、城乡差异在沿海地区的内陆地区，民族差异、高原少数民族的患病率高、流行病学、中国发病率和患病率的整体情况、遗传因素、主要基因显性遗传和多基因相关遗传、环境因素、 摄食盐过多引起的高血压主要在盐敏感性的人们身上可能看到的钾摄取和血压有负相关的低钙被认为与高血压的发生有关系的高蛋白、高饱和脂肪酸及酒精摄取。 精神压力脑力劳动者的发病率比体力劳动者高精神

3、紧张的职业发病率高的噪音。 吸烟会向交感神经末端释放去甲肾上腺素，并因氧化压力而提高血压，其他因素、体重、避孕药、阻塞性睡眠呼吸暂停综合症。 病因、交感神经活性亢进、发病机制、皮质下神经中枢功能变化、神经递质浓度和活性异常、交感神经系统活性亢进、血浆儿茶酚胺浓度上升、小动脉阻力增加、各种病因、高血压、各种病因、肾性水钠积存、组织过剩注入，避免小动脉阻力增加、高血压， 肾性水钠积存血管紧张素原，血管紧张素，肾素，血管紧张素，ACE，AT1，小动脉收缩，醛固酮分泌，交感神经活性化，高血压，心，血管重构， 肾素血管紧张素醛固酮(RAAS )系激活，细胞膜离子输送异常，细胞膜穿透性增强，钙泵活性降低，

4、钠泵活性降低，细胞内Na，Ca2上升，心，血管重构：高血压，胰岛素抵抗高胰岛素血症，交感神经活性亢进，高血压，病理高血压心率输出小动脉张力使血管重构狭窄动脉粥样硬化(小动脉主)的目标内脏器官缺血和功能障碍持续发展，小动脉中层平滑肌细胞增殖和纤维化； 促进动脉硬化。 心脏心室肥厚、扩大(高血压心脏病)冠状动脉粥样硬化(冠心病)、脑动脉硬化、脑梗塞血栓形成、高血压血管破裂、脑血管动脉瘤急性血压上升、小动脉痉挛、缺血、渗出高血压脑病、肾脏进入小动脉硬化、肾实质缺血持续高血压肾小球体内压、肾小球纤维化， 萎缩肾功能不全恶性高血压进入小动脉增殖性内膜炎和纤维素性坏死短时间内出现肾功能不全，级视网膜动脉狭

5、窄动静脉交叉压迫级眼底出血和绵绵状渗出级出血及渗出物伴有视乳头浮肿、视网膜、临床表现和并发症，症状多无明显症状，有时头晕、头痛、视力模糊生命体征血压上升的A2亢进，收缩期噪声，收缩早期卡拉贝尔音头和腹部的血管噪声。 恶性或急进性高血压病情进展迅速扩张压持续130mmHg肾脏损害显着进展迅速，治疗延迟死于肾功能衰竭和心力衰竭。 高血压病(Crisis of hypertension )的机制：交感神经活性提高，血儿茶酚胺提高，外周阻力急剧上升。 症状：血压明显上升，伴靶器官障碍者出现心绞痛、左心衰竭或高血压脑病。 并发症、高血压脑病(Hypertensive brain disease )机制：

6、血压突然上升，突破脑血管的自我调节机制，脑血流灌注过多，脑组织液形成过多引起脑水肿。 症状：出现颅内压增高的临床表现。 脑血管疾病心力衰竭慢性肾功能衰竭主动脉夹层，其他心血管疾病危险因素男性55岁，女性65岁吸烟血胆固醇5.72mmol/L； 糖尿病早发心血管疾病家族史(发病年龄女性65岁男性55岁)。 目标器官有局部存在的或宽范围的视网膜，证实左室肥厚(心电图或超声心动图)蛋白尿或血肌酐轻度上升的超声波或x射线有动脉粥样硬化斑块。 并发症心脏疾病(心绞痛、心肌梗塞、冠脉血运重建术后或心功能不全)脑(中风或TIA )肾脏(糖尿病肾病、血肌酐177mol/L )血管疾病(主动脉夹层、外周血管疾病

7、)视网膜病变级。 实验室检查，通常项目为血脂、血糖、肾功、尿常规、超声心动图、心电图。 特殊检查动态血压监测，踝血压比，心率变异，颈动脉内层中膜厚度，动脉弹性测定，血浆肾素活性。 诊断和鉴别诊断、诊断依据：安静、坐位、非降压药物状态下2次以上非日常测定的血压平均值高于正常。 分层依据：血压上升水平其他心血管疾病的危险因素靶器官的损害状况并发症。 高血压患者心血管危险分层标准的其他危险因素和病史高血压级的危险因素低的危险因素中危险极高的三个以上的危险因素或糖尿病高危险极高的病，或目标器官障碍并发症极高的高风险极低、中、高、高治疗、降压治疗的目标值一般主张控制血压140/90mmHg，糖尿病或慢性

8、肾病合并高血压控制血压130/80mmHg； 老年人SBP为140150mmHg，dbp为90mmhg，但在6570mmHg以上。 改善生活行为将增加所有高血压患者适用于减轻体重的减少钠盐摄取钙钾补充减少脂肪摄取限制饮酒的运动。 降压药物治疗，血压持续上升6个月以上，生活行为改善没有有效控制的高血压2级以上高血压并发糖尿病和靶器官的损害和并发症。1、2、3、4、5、降压药、(5种一线药)、利尿剂、噻嗪类、前缀利尿剂、钾利尿剂。 轻度中度高血压； 盐敏感性高血压； 肥胖、糖尿病、更年期女性和老年人。 前缀利尿剂主要用于肾功能衰竭。 氢氯噻嗪、速尿、螺内酯。噻嗪类对痛风患者无效钾利尿剂与ACEI并

9、用，肾功能不全者不应该无效。 排出钠，减少细胞外液容量，降低血管阻力。 机制、受体阻断剂、1受体阻断剂、非选择性(1和2 )受体阻断剂、兼具有受体阻断作用的受体阻断剂。 不同程度的高血压，特别是心率快的中青年患者和合并心绞痛的患者运动引起的血压急剧上升。 他的音乐，心得安，卡比洛。 急性心力衰竭、支气管哮喘、病态窦房结综合征、房室阻滞、外周血管疾病。 糖尿病患者要慎重使用。 减少抑制中枢和周围RAAS的心的排放量。 机制，钙通道阻断剂，二氢吡啶类，非二氢吡啶类。合并不同程度的高血压，特别是老年人高血压非类固醇性抗炎剂或并用高钠摄取的糖尿病、冠心病、外周血管疾病。 硝苯地平、维拉帕米、提亚德。

10、非二氢吡啶类对急性心力衰竭、病态窦房结综合征、心脏阻滞无效。 细胞外钙离子通过电压依赖型钙通道进入血管平滑肌内，减弱兴奋收缩耦合，降低抵抗血管的收缩血管反应，减轻a和受体的收缩血管效果。 机制、血管紧张素转换酶抑制剂、巯基、羧基、磷酰基。 对肥胖、糖尿病和心脏、肾脏靶器官受损的高血压患者有较好的治疗效果。 特别适用于心力衰竭、心肌梗塞后伴有糖耐量降低和糖尿病肾病的高血压患者。 卡托普利、依那普利、福辛普利。高钾血症，妊娠，两侧肾动脉狭窄。 肌酐超过3毫克者要慎重使用。 抑制周围和组织的ACE，减少血管紧张素生成，抑制激肽，减少激肽的分解。 机制、血管紧张素受体阻断剂、联苯四唑类； 非联苯四唑类

11、对肥胖、糖尿病和心脏、肾脏靶器官受损的高血压患者有较好的治疗效果。 特别适用于心力衰竭、心肌梗塞后伴有糖耐量降低和糖尿病肾病的高血压患者。 氯沙坦、缬沙坦。高钾血症，妊娠，两侧肾动脉狭窄。 肌酐超过3毫克者要慎重使用。 阻断血管紧张素受体亚型at-1并充分阻断血管紧张素的区块at-1的负反馈引起血管紧张素增加，从而激活AT2，进一步拮抗at-1的生物学效果。 机制、降压治疗方案和原则，单独或结合使用5种一线药物，选择特定种类的降压药物，在2级高血压开始时可以并用2种降压药物，从少量开始，逐渐增加剂量，增加利尿剂受体阻断剂ACEI /ARB； 二氢吡啶系钙拮抗剂受体阻断剂； 钙拮抗剂ACEI /

12、ARB，只要没有禁忌症，就必须含有利尿剂，可以很好地与医务人员沟通，自我监视血压，控制血压后调整剂量，但不能止药，简化治疗药的选择2003、2007年绿色实线：优先推荐的联合方案绿色虚线：有效的联合方案(有几个限制)白色虚线：选择性的联合方案但证据有限的红实线：不推荐的联合，2013年实线：优先推荐的联合方案超人力资源2003 21336501011053欧洲人力资源(2007 ) 28，14621536日本人力资源ofhypertension 2013， 31愚人节5253525353525352535253535352535353535353535353535353535353535353

13、53535353535353535353535353535353535353535353535353535353535353535353535353535353 535-35-35-35-35-35-35-35-35-35-35-35-35-35-35-35-35-35-35-35-35-35-35-35-35-35-35-35-35-35-35-3、稳定性心绞痛应选择受体阻断剂和长期钙阻断剂，发生冠心病时，心肌梗塞应选择ACEI和受体阻断剂，防止心室重构。 选择长期制剂，减少血压变动。 没有症状的左室功能都要选择ACEI和受体阻断剂，从小量就要选择心力衰竭、有症状的心力衰竭、ACEI和ARB

14、、利尿剂、受体阻断剂并用治疗，通常可以同时使用三种以上的降压药达到目标水平，慢性肾功能衰竭、ACEI和ARB 虽然中期肾功能恶化可以延迟，但低血容量和病情末期反而会使肾功能恶化，、通常为了改善生活行为，需要并用两种降压药，糖尿病、ARB、ACEI、长期钙拮抗剂和少量利尿剂是合理的选择， ACEI和ARB能有效减轻糖尿病肾病的进展，改善血糖控制，、血压测量错误、容量过载、胰岛素抵抗、继发性高血压、治疗方案不合理，药物干扰降压作用，血压假性高血压。 采用水钠摄取过多不含利尿剂的并用药。 不合理并用选择了对某些不能明显降压的患者有明显副作用的药物，因此不能增加给药量，不遵循治疗。肥胖和糖尿病患者常见

15、，要联合使用胰岛素增敏剂，积极减轻体重。 肾动脉狭窄，乙醛，甲减。 非甾体类抗炎药(NSAIDs )交感神经胺类药物； 三环类抗抑郁药环孢素； 红色素； 避孕药糖皮质激素。 顽固性高血压的治疗，概念：将3种以上适量降压药物联合使用，血压还没有达到目标水平称为顽固性高血压或难治性高血压治疗原则：寻找原因，具体治疗病因。 其他：阻塞性睡眠呼吸暂停(OSA )，过度饮酒和重度吸烟，4，3，避免使用的药物：利血平，强力利尿剂。 合理选择降压药：选择效果快、短时间内达到最大作用、持续时间短、副作用少的降压药。 控制性降压： 24小时内血压下降2025，48小时内血压达到160/100mmHg以上。 血压

16、快速下降，高血压急症是指短期内血压高(几小时或几天)，扩张压为130mmHg (或)收缩压为200mmHg，伴有重要的器官组织，如心脑、肾、眼底、大动脉的严重功能障碍和不可逆损害。 治疗原则、降压药的选择和应用、硝普钠：直接扩张动静脉，降低前后负荷。 很快就会有效果，止药作用很快就会消失。 副作用轻微。 硝酸甘油：扩张静脉，选择性扩张冠状动脉和主动脉。 主要用于急性心力衰竭和急性冠脉综合征引起的高血压急症。 硫磺岛，常见高血压急症处理原则，脑出血：仅在血压极度上升(200/130mmHg )时，考虑在严格的血压监测下进行降压治疗，目标值不可低于160/100 mmHg。 脑梗塞：一般不进行降压处理。 急性冠脉综合征：可以选择硝酸甘油或硫氰酸静脉滴注，也可以口服受体阻断剂和ACEI，血压控制目标为疼痛消失，扩张压为100mmHg。 急性左心衰竭：硝普钠、硝化甘油是最佳选择，必要时应静注利尿剂。 继发性高血压(secondary hypertension )、继发性高血压是由于特定的病和病因引起的血压上升。 继发性高血压的主要疾病和病因1 .肾脏疾病、肾小