循环系统疾病患儿的护理

1、,第八章循环系统疾病患儿的护理,制作：刘 霞,.,2,第四节 病毒性心肌炎患儿的护理,4,本章内容提要,.,3,第一节 小儿循环系统解剖生理特点,一、心脏的胚胎发育 1.原始心管的形成 2.原始心管的成袢 3.心内膜垫的形成 4.房间隔的形成 5.室间隔的形成 6.动脉的形成,.,4,原始心管的形成与成袢,.,5,心内膜垫的形成formation of cushion septum,.,6,房间隔的形成formation of atrial septum,.,7,室间隔的形成formation of ventricular septum,.,8,动脉的形成 formation of arter

2、ial,.,9,二、胎儿血液循环和出生后的改变,.,10,正常血液循环途径after birth,.,11,胎儿血液循环途径before birth,.,12,胎儿循环途径的特点,1,2,3,4,所有物质交换均由胎盘进行,肺循环未建立,血氧含量较高的器官心脏、脑、肝及上肢,特殊通道卵圆孔、动脉导管,.,13,足月儿80%生后24h内功能性关闭 80%于3个月内解剖上关闭 95%1年内解剖上关闭,68周内闭锁形成韧带,静脉导管,左心房压力超过右心房时，功能上关 闭，57月时解剖上关闭,婴儿出生后血流通道的关闭,动脉导管,卵圆孔,.,14,第二节儿童心血管疾病检查方法,.,15,一、病史询问,.,

3、16,一、病史询问,.,17,二、体格检查,生长发育落后,呼吸急促,1.全身检查,.,18,2心脏检查,心前区有无隆起，心尖搏动的位置、强弱及范围。,心尖搏动的位置、强弱及范围，心前区有无抬举冲动感及震颤。,1 视诊,2 触诊,.,19,2心脏检查,3 叩诊,.,20,小儿听诊常用听诊区： 二尖瓣听诊区心尖搏动最强点 肺动脉瓣听诊区胸骨左缘第二肋间 主动脉瓣听诊区胸骨右缘第二肋间 三尖瓣听诊区胸骨下端左缘 听诊内容：心率、心律，第一、第二 心音的强弱，肺动脉瓣区第二心音 （P2），杂音的位置、分级、时相、 性质及有无传导。,2心脏检查,4 听诊,.,21,杂音的分类,收缩期杂音 S1之后开始，

4、S2之前结束 分为全收缩期杂音、早期、中期和 晚期收缩期杂音 舒张期杂音 S2之后开始，S1之前结束 分为早、中、晚三期杂音全期杂音,.,22,患儿，男，3岁， TOF，中央性青紫（+）,患儿，女，5岁 单心室、单心房， 中央性青紫（+）,二、体格检查,.,23,患儿，男，3岁 VSD伴肺动脉高压 发育较同龄儿迟缓,二、体格检查,.,24,二、体格检查,.,25,三、胸部X线检查,心脏大小、形态 (1)心脏有无增大:包括左、右心室及左、右心 房增大及心脏普遍增大; (2)心脏形态改变:如“梨形心”、“靴形心”。,肺部改变 如肺充血等。,.,26,四、心电图（ ECG）,应用指征,1.各种心律失

5、常及传导障碍,2.各种心脏病所致的心房、心室肥大,3.电解质平衡紊乱(如钾、钙离子等),4.服用洋地黄、抗心律失常药物等,5.危重患儿抢救,.,27,五、超声心动图（ECHO）,.,28,六、心脏导管检查,测定心腔及大血管压力 测定心腔及大血管血氧饱和度 有无分流及分流位置 评价肺血管床状态 心内膜活检及电生理测定,.,29,心血管造影,诊断价值如下: 观察造影区域的解剖和功能特点 观察血管位置和形态 是复杂性先天性心脏病的主要检查手段,.,30,七、其它检查,放射性核素心血管造影 同位素心肌显象 CT扫描 磁共振成像（MRI）,.,31,先天性心脏病（congenital heart dis

6、ease,CHD)是指胎儿时期心脏血管发育异常而致的心血管畸形，小儿最常见的心脏病。,第三节 先天性心脏病患儿的护理,定 义,.,32,先天性心脏病致病因素,主要与遗传有关，可为染色体异常或多基因突变引起。,宫内感染，孕母缺乏叶酸，放射线，药物（抗癫痫、抗癌药），代谢性疾病，宫内缺氧等。,.,33,先天性心脏病分类,.,34,TOF,PDA,VSD,ASD,常见先天性心脏病,.,35,房间隔缺损atrial septal defect，ASD,.,36,房间隔缺损,房间隔缺损（atrial septal defect， ASD） 占先天性心脏病总数的5 % 10% 发病率约为活产婴儿的1/10

7、00 1500 成人最常见的先天性心脏病 女性多见，男女比例1：2 房间隔在胚胎发育过程中发育不良所致,.,37,ASD分类,原发孔型约占15%，位于心内膜垫与房间隔交接处，也称部分性心内膜垫型。 继发孔型最常见，约占75%，位于房间隔中心卵圆窝部位，也称中央型。 静脉窦型约占5%。 冠状静脉窦型约占2%。,.,38,ASD病理生理,左向右分流量的大小 取决于： ASD缺损的大小 左右心房的压差 心室的顺应性,.,39,ASD临床表现,临床症状： 缺损小的轻者可无症状，仅在体检时发现杂音 缺损大时分流量也大表现： 肺循环充血：易感冒、反复肺部感染 体循环缺血表现：消瘦、面色苍白、乏力、多汗、活

8、动后气促和生长发育迟缓 潜伏紫绀：哭吵或心衰时可出现青紫 感染性心内膜炎(infective endocarditis)少见,.,40,ASD临床表现,体征 望诊：23岁后心脏增大，心 前区饱满 触诊：心前区抬举冲动感 叩诊：心脏浊音界扩大,.,41,ASD听诊,P2固定分裂 S1增大 胸骨左下缘舒张中早期杂音 胸骨左缘2、3肋间可及级收缩期喷射状杂音,.,42,ASD X线表现,肺纹理增多 右心影增大 肺动脉段突出 主动脉段正常或缩小 心影略呈梨形,.,43,ASD超声心动图,右房、右室及右室流出道增大 右心室超负荷表现 Doppler见心房水平分流,.,44,ASD预后及治疗,缺损直径8m

9、m：自然闭合率极小 分流量较大者： 可在35岁时手术治疗治疗 外科手术 介入性心导管术： 继发孔型房缺关闭术,.,45,室间隔缺损 ventricular septal defect, VSD,.,46,室间隔缺损,室间隔缺损（ventricular septal defect, VSD）由胚胎期室间隔发育 不全所致。在我国约占小儿先心病 的50%； 小儿最常见的先天性心脏病； 约25%单独存在，其余合并其它畸 形。,.,47,VSD分类（1）,按缺损位置分为： 膜周部型：约 60 % 70% 流出部型 流入部型 肌小梁部,约 20 % 30%,.,48,VSD分类（2）,按缺损大小分类：,.

10、,49,VSD病理生理,左向右分流的大小取决于： VSD缺损的大小 左右心室的压差 体肺循环的阻力,.,50,Eisenmenger综合征,发生于左向右分流心脏病后期。 机制： 不可逆的阻力性肺动脉高压产生 右室收缩压超过左室收缩压，出现双向分流或右向左分流 临床表现：持续性青紫 为手术禁忌证 如纠正缺损，右向左分流中止，将导致右心衰,.,51,VSD临床表现,临床症状： 轻者可无症状 肺循环充血和体循环缺血表现 潜伏紫绀 并发症：支气管炎、充血性心力衰竭、感染性心内膜炎 VSD听诊： 胸骨左缘3、4肋间可闻及级 全收缩期杂音，伴震 颤，广泛传导 二尖瓣区舒张期杂音（二尖瓣相对性狭窄致） 肺动

11、脉高压时P2亢进,.,52,VSD X线表现,左右心室增大， 左室大为主 肺纹理增粗 肺动脉段凸出 主动脉弓影缩小,.,53,VSD超声心动图,二维显示缺损直接征象 彩色多普勒显示心室水平分流 频谱多普勒估算跨隔压差和肺动脉压力 Qp/Qs=1 正常 Qp/Qs1.5 中等左向右分流 Qp/Qs2 大量左向右分流,.,54,VSD治疗,膜周部和肌部小梁部缺损有自然闭合可能 内科治疗：防治心衰 外科直视手术修补 肌部和膜部室缺关闭术等,补片,直接缝合,.,55,动脉导管未闭（ patent ductus arteriosus ，PDA）,指动脉导管异常持续开 放导致的病理生理改变。 占先天性心脏

12、病的15%20%。,.,56,PDA病理分型,管型 漏斗型 窗型,.,57,PDA病理生理,左向右分流量的大小取决于： 导管的粗细 主肺动脉压差 差异性紫绀（ differential cyanosis）： 肺动脉压力超过主动脉时，右向左 分流所致; 下半身青紫，左上肢轻度青紫，右 上肢正常。,.,58,PDA临床表现,临床症状： 轻者无症状 咳嗽、气急、喂养困难、发育落后等 并发症：感染性动脉炎、感染性心内膜炎、 充血性心力衰竭 听诊： 胸骨左缘连续性机器样杂音，持续全期 二尖瓣区舒张期杂音（二尖瓣相对性狭窄所致） P2亢进 周围血管征：水冲脉、毛细血管搏动,.,59,PDA X线检查,心胸

13、比例增大 左心房心室增大 肺血增多 肺动脉段凸出 主动脉弓正常或凸出,.,60,PDA超声心动图,二维可以直接探查到PDA 脉冲多普勒示典型的连续性湍流频谱 彩色多普勒见PA与DO分流,.,61,PDA治疗,内科治疗： 防治心衰 对于早产儿，用消炎痛可促使90%PDA关闭 外科手术： 介入治疗动脉导管堵塞术（弹簧、蘑菇伞等）,.,62,.,63,法洛四联症（ tetralogy ofFallot ，TOF）,青紫型先天性心脏病 畸形组成： 肺动脉狭窄 右室漏斗部狭窄多见，其 次是瓣膜合并漏斗部狭窄 室间隔缺损 主动脉骑跨 右心室肥厚：继发性改变,.,64,TOF 病理生理,非青紫型： 肺动脉狭

14、窄较轻，呈左向右分流 青紫型： 肺动脉严重狭窄，呈右向左分流 伴发PDA的TOF，随着动脉导管 的关闭青紫加重; 肺动脉血流的减少可致侧支循环的形成,.,65,TOF临床表现,症状与体征： 青紫：呈中央性，活动或气急时加重 蹲踞：多见于年长儿 杵状指（趾） 阵发性缺氧发作 发育落后 呼吸困难 并发症：脑血栓、脑脓肿、感染性心内膜炎,.,66,阵发性缺氧发作（anoxic spell）,常见于婴儿 诱因：吃奶、哭闹、贫血、感染等。 产生机制：肺动脉漏斗部一过性痉挛梗阻，导致脑缺氧。 表现：阵发性呼吸困难、晕厥、抽搐甚至死亡 处理：胸膝位 吸氧 新福林0.05mg/kg或心得安0.1mg/kg静注

15、 5%碳酸氢钠1.55.0ml/kg静注 吗啡0.10.2mg/kg皮下注射 预防：心得安13mg/（kgd）口服,.,67,TOF听诊,胸骨左缘2 4肋间级粗糙喷射性收缩期杂音，由肺动脉狭窄所致，无震颤 P2减弱 狭窄严重时杂音反而不明显,.,68,TOF X线检查,心影不大 “靴形”心，心尖上翘所致 肺动脉段凹陷 两肺纹理减少 偶见网状纹理 （侧支循环形成） 25%可见右位主动脉弓影,.,69,TOF超声心动图,左室长轴切面见主动脉骑跨 大动脉短轴切面见右室流出道狭窄 彩色多普勒见室缺分流,.,70,TOF心导管检查和心血管造影,心导管检查指征： 有其它可疑的伴随畸形 冠状动脉不清晰 评估

16、： 右室流出道狭窄程度、肺动脉瓣及肺动脉分支情况 冠状动脉走行 为制定手术方案和估测预后提 供必要信息,.,71,.,72,TOF治疗,内科治疗：防治缺氧发作及并发症 外科治疗：可大大降低本病死亡率 A.根治手术 B.姑息手术：改善肺血流量 I.锁骨下动脉-肺动脉吻合术 (Blalock-Taussig手术） II.上腔静脉-右肺动脉吻合术 （Glenn手术）,TOF治疗,.,73,TOF根治术,TOF姑息术,TOF治疗,.,74,先天性心脏病的常见护理诊断,1活动无耐力 与先天性心脏病体循环血量减少或血氧饱 和度下降有关。 2营养失调 低于机体需要量 与喂养困难、食欲低下有关。 3有感染的危

17、险 与肺循环血量增多及心内缺损易致心内膜 损伤有关。 4潜在并发症 心力衰竭、脑血栓、昏厥等。 5焦虑 与疾病的威胁和家长对手术的费用及风险的担忧有关。,.,75,护理措施,（一）建立合理的生活制度 （二）合理喂养 （三）预防感染 （四）注意观察病情，防止并发症发生 1预防充血性心力衰竭 2预防脑血栓 3预防缺氧发作 4用药护理 （五）减轻焦虑或恐惧 （六）健康指导,.,76,病毒性心肌炎（viral myocarditis）是指病毒侵犯心脏所引起的以心肌炎性病变为主要表现的疾病，除心肌炎外有时病变也可累及心包或心内膜。,第四节 病毒性心肌炎患儿的护理,概 述,.,77,病因和发病机制,.,78,临床表现,病情轻重悬殊。心悸、气短、胸部或心前区不适或疼痛、疲乏感等。小婴儿可有拒乳、苍白、紫绀、四肢凉、两眼凝视等症状。,心脏有轻度扩大，伴心动过速、心音低钝及奔马律，可导致心力衰竭及昏厥等。重型可出现严重的心律失常、充血性心力衰竭、心源性休克，甚至猝死。,.,79,辅助检查,心