超声在ICU的临床应用

1、7/6/2020,PC & POC,1,超声在ICU的临床应用The clinical application of ultrasound in ICU,7/6/2020,PC & POC,2,创伤筛查原则,初次检查 筛查危及生命的创伤，气道，呼吸和循环等。 -现场急救、急诊 二次检查 明确身体各部位明显的损伤 -急诊、ICU、病房 三次检查 从头顶到脚趾的检查，避免遗漏创伤 -ICU、病房,7/6/2020,PC & POC,3,Agenda,积液快速检查 快速经胸心脏评估(FATE) 肺超声 膀胱检查 超声引导下血管穿刺 骨折的筛查 静脉血栓的筛查 Q&A,7/6/2020,PC & PO

2、C,4,积液快速检查,（腹腔、盆腔、心包、胸腔积液 超声快速评估）,探头标志,探头标志 超声图像方位,探头方向,扫查时需要时刻注意探头方向， 不同超声切面都需要对探头方向进行调整。,使用足量耦合剂,建议使用足量耦合剂，能够让探头在来回滑动时更加流畅。,探头放置技巧,用拇指、食指和中指握住探头，手放置在患者身上以保证探头稳定。扫查时，眼睛看着超声显示屏，根据图像内容移动探头，以获得最佳图像。必要时让患者配合吸气或呼气，以显示最佳图像。,探头移动技巧,滑动： 放置超声探头后开始扫查时，小幅度一步一步滑动探头，显示最理想的超声图像。,探头移动技巧,2. 对齐： 放置超声探头后，根据不同切面要求将探头

3、指针指向规定方向，并使超声射束与人体解剖结构对齐,探头移动技巧,3. 旋转： 要改变超声视图或使影像资料最佳化，可以按顺时针或逆时针旋转探头。,探头移动技巧,4. 倾斜： 通过倾斜探头，可以获取不同的解剖区域，并获得最佳的超声图像。既可以上/下倾斜，也可以左右倾斜，具体情况根据超声视图而定。,纵切面扫查,患者仰卧位 探头指向头部,纵切面扫查超声图像,腹主动脉 长轴图像,横断面扫查,患者仰卧位 探头指向患者右侧,横断面扫查超声图像,腹主动脉 短轴图像,冠状面扫查,患者仰卧位 探头指向头部,冠状面扫查超声图像,肝肾间隙 冠状面图像,腹腔/盆腔积液的分布,患者平卧位时： 左侧腹腔积液首先会聚集于较低

4、的脾肾间隙 右侧腹腔积液首先会聚集于较低的肝肾间隙 盆腔积液首先会聚集于较低的女性的Douglas陷窝，男性的膀胱直肠陷窝,脾肾间隙,子宫/膀胱直肠陷窝,肝肾间隙,FAST-肝肾间隙,FAST-脾肾间隙,FAST-盆腔,FAST-心包,7/6/2020,PC & POC,24,胸腔积液/Pleural effusion 探头选择（凸阵、相控阵） 卧位扫描声窗（左右腋下肋间）,胸腔积液（平卧位）,Live,胸腔积液,Liver,肝脏,胸水,7/6/2020,PC & POC,27,胸腔积液（坐位）,超声定位（定位体位与穿刺体位一致）,超声引导下穿刺（有条件最好）,膈肌功能 Diaphragm d

5、ysfunction,超声测量的体位是仰卧位，探头位置是双侧较低肋间隙的腋前线。,膈肌功能 Diaphragm dysfunction,超声可监测膈肌功能状态, 能及早发现膈肌功能障碍，指导ICU患者临床脱机. 如果膈肌移动度10mm或没有移动，就诊断为膈肌功能障碍。,Focused Assessment with Transthoracic EchocardiographyFATE,ICU经胸超声快速心脏评估,超声心动图基本切面,7/6/2020,PC & POC,32,FATE Views,剑突下四腔心切面 心尖四腔心切面 胸骨旁左室长轴切面 胸骨旁左室短轴切面 剑突下下腔静脉切面,心尖四

6、腔切面,探头置于胸骨左缘56肋间心尖搏动处，指针指向患者左侧，探头向后倾斜，指向患者右侧胸锁关节。上下移动找到肋间隙并显示心腔。,心尖四腔心切面,左心室,右心室,左心房,右心房,二尖瓣,三尖瓣,心尖四腔切面,在心尖四腔切面位置，通过旋转探头可以获得心尖二腔、心尖三腔切面的超声图像。,探头旋转,旋转约90o,旋转约120o,四腔切面,二腔切面,三腔切面,心尖不同旋转角度超声图像,心尖三腔切面,心尖二腔切面,心尖四腔切面,剑突下四腔心切面,患者仰卧位，探头置于剑突下， 指针指向患者左侧，探头稍往心脏位置倾斜。,剑突下四腔心切面超声图像,剑突下下腔静脉切面,在剑突下四腔切面的基础上，探头逆时针旋转约

7、90o，使之与身体的长轴平行，探头指针指向患者头侧，即为剑突下下腔静脉切面。,胸骨旁左室长轴切面,探头垂直放置于患者胸骨左缘34肋间，指针指向患者右肩。上下滑动探头，让超声束正好穿过肋间隙到达心脏。,胸骨旁左室长轴切面,左心室,室间隔,右心室,左心房,主动脉,二尖瓣,主动脉瓣,左室长轴示意图,左室长轴标准切面,胸骨旁左室短轴切面,在左室长轴切面的基础上，探头顺时针旋转90o。通过倾斜探头以获得左室短轴不同水平的超声图像。,左室短轴不同水平探头操作,倾斜约60o,倾斜约80o,倾斜约100o,左室短轴不同水平超声图像,主动脉瓣水平,二尖瓣水平,乳头肌水平,胸骨旁左室短轴切面,剑突下下腔静脉切面,

8、超声评估CVP,彩色血流成像,血流方向朝向探头为红色，血流方向背离探头为蓝色。,彩色血流成像,彩色血流的颜色由暗到亮逐渐变化，血流速度越快， 颜色越亮。,瓣膜返流,二尖瓣、三尖瓣返流,二、三尖瓣关闭不全时，可见收缩期左、右心房源于瓣口以蓝色为主的五彩镶嵌的返流血流。,FATE临床用途,除外明显异常 心脏形态 心脏功能 瓣膜功能 循环容量,Footer,除外明显异常,心包积液,正常心脏,心包积液,心包积液动态图,心内占位快速评估,粘液瘤动态图,粘液瘤彩色血流,超声提示：扩张型心肌病，二尖瓣反流,Footer,左室收缩功能（二维图像观察判断）,Normal,Global Impairment,No

9、rmal,Global Impairment,左室收缩功能（二维图像观察判断）,左室的形态大小及收缩功能,左室的形态大小及收缩功能,低,高,超声显示下腔静脉评估循环容量,临床病例：男性，61岁胸闷、气短、乏力3个月加重10天入住CCU,7/6/2020,PC & POC,66,简化心肺超声监测方案,7/6/2020,PC & POC,67,肺超声检查声窗,探头垂直于胸壁，双侧肺都需要检查,7/6/2020,PC & POC,68,5,7/6/2020,PC & POC,69,探头选择,线阵探头 频率7.5MHz 扫描浅表组织，如：胸膜,相控阵探头 频率范围 2-4MHz 探头表面小，更适应狭小

10、的肋间隙,凸阵探头 频率范围 2-5MHz 扫描较深组织，如：积液、膈肌,7/6/2020,PC & POC,70,肺部超声基本十征象,床旁-POINT OF CARE,胸膜滑动征，肺搏动征Lung pulse,四边形征,碎片征,蝙蝠征,海岸征,A线,正弦波征,肺点,支气管充气征,B线,平气流层征,7/6/2020,PC & POC,71,肺超声征像 蝙蝠征 A线/A lines B线/B Lines (comet-tail artifact) 肺滑行/ Lung Sliding 肺点/Lung Point 沙滩征/ Seashore sign 平行线征/ Stratosphere sign,

11、7/6/2020,PC & POC,72,正常肺超声图像解剖 超声依次可见：胸壁、肋骨、胸膜,7/6/2020,PC & POC,73,A线 A线：超声波遇到胸膜的多重反射后形成的多条和胸膜平行的亮线。正常的肺超声图像可见2-3条A线,其间距均等于皮肤到胸膜的距离。,7/6/2020,PC & POC,74,B线（“彗尾”征，comet tail artifact） B线：超声波遇到肺内气体后形成的彗尾伪像,并随胸膜滑行而移动.少量的B线是正常肺超声的表现.常易动态出现于下侧胸壁（第十肋间）靠近膈肌处。,7/6/2020,PC & POC,75,肺滑行/Lung Sliding,A. 正常肺（

12、Normal Lung） 可看到肺滑行征 B. 气胸（ Pneumothorax ） 不能看到随呼吸而移动的肺的活动.,7/6/2020,PC & POC,76,肺滑行/LS-Lung Sliding 肺滑行：胸膜线上脏层胸膜随着呼吸运动相对于壁层胸膜的移动，M超上表现为“沙滩征”,7/6/2020,PC & POC,77,肺超声 M-Mode,沙滩征 (seashore sign) 正常肺超声的M模式图像.,7/6/2020,PC & POC,78,肺点 肺点：正常肺的表现和气胸肺的超声表现交接处. 气胸的特异性表现.,肺点,7/6/2020,PC & POC,79,肺实变（C）,组织样征

13、碎片征,7/6/2020,PC & POC,80,肺部超声ABC+2P,A线肺的气化 B线肺水（不同原因的肺水） C（consolidation）实变、不张 P（peumothorax）气胸 P(pleuraleffusion) 胸水,7/6/2020,PC & POC,81,肺超声的临床应用 气胸/Pneumothorax 血管外肺水/Extravasculur lung water ,EVLW 胸腔积液/Pleural effusion 肺栓塞/Pulmonary Embolism 急性呼吸窘迫综合征（ALI/ARDS） 超声指导临床机械通气/PEEP 膈肌功能/Diaphragm,7/6

14、/2020,PC & POC,82,气胸/Pneumothorax 探头选择（凸阵、线阵、相控阵） 扫描声窗（3-4肋间） 扫描模式：2D、M、PDI,气胸超声表现,肺滑行征消失 观察到肺点征 B线看不到 M型表现为平行线征,7/6/2020,PC & POC,83,超声表现：实变肺组织结构酷似肝脏，在实变区内，可以看到高回声点状影像，具有吸气增强的特点，叫做支气管气像，也称空气支气管征。,肺实变,7/6/2020,PC & POC,84,急性肺水肿（肺泡间质综合征） ARDS使肺组织内液体量明显增加。 在肺间质内：间质性肺水肿； 在肺的终末气腔内：肺泡性肺水肿； 在体腔内：胸腔积液。 超声表

15、现： 肺火箭征是急性肺水肿的声像图特点之一。 B线间距为7mm时，由增厚的小叶间隔导致，表征间质性肺水肿； B线间距为3mm或更小时，符合CT检查见到的毛玻璃样变区，表征肺泡性肺水肿。,7/6/2020,PC & POC,85,帮助调节PEEP 1、在超声监测下可根据实变区的变化提示PEEP的设置是否适当。 2、建立肺再通气评分 进行评分以量化肺脏病变。 肺通气的超声影像包括四种表现： 正常含气区（肺滑动和A线，偶尔孤立B线）； 间质综合征（B线间距7mm）； 肺泡-间质综合征（B线间距小于3mm）； 肺泡实变。,7/6/2020,PC & POC,86,超声引导下穿刺技术,一、平面内穿刺法

16、二、平面外穿刺法,7/6/2020,PC & POC,87,一、平面内穿刺法 in plane,7/6/2020,PC & POC,88,二、平面外穿刺法 out of plane,7/6/2020,PC & POC,89,血管穿刺,PICC (Peripherally Inserted Central Catheters) 外周导入中心静脉置管,CVC (Central Venous Catheter ) 中心静脉置管,7/6/2020,PC & POC,90,传统血管穿刺依靠解剖标志的经验性盲穿法,穿刺困难,肥胖、全身高度浮肿、严重低血压患者 小儿及限制性体位、躁动不能配合操作者 静脉解剖

17、变异,穿刺困难,肥胖、全身高度浮肿、严重低血压患者 小儿及限制性体位、躁动不能配合操作者 静脉解剖变异,穿刺困难,肥胖、全身高度浮肿、严重低血压患者 小儿及限制性体位、躁动不能配合操作者 静脉解剖变异,7/6/2020,PC & POC,91,超声引导技术,平面内穿刺 实时观察穿刺针进入血管的过程 较长的穿刺路径,7/6/2020,PC & POC,92,静脉血栓的筛查,超声诊断DVT的标准为 1、低弱回声，为急性血栓；中等偏高回声，为亚急性血栓；斑块状高回声甚至伴钙化，为陈旧性血栓； 2、探头加压静脉腔不可压瘪； 3、彩色多普勒血流显像：管腔内无彩色血流信号或血流充盈缺损； 4、脉冲多普勒显像：无血流或血流频谱不随呼吸运动而变化。,7/6/2020,PC & POC,93,