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1、心脏骤停后综合症及应对策略 关注微循环障碍及线粒体功能障碍,CCU 吴明祥,内容摘要,心肺复苏现状及指南的更新 心脏骤停后综合征定义及历史 心脏骤停后综合征的病理生理 心脏骤停后综合征的应对策略 2例心脏骤停后综合征病例分享,心肺复苏现状,CA,ROSC 25-50%,2007 英国 24132例 71%,2006 美国19819例 63%,2005 中国 3796例 1.87%,2008年PACS共识指出：半个世纪以来，CA后ROSC率改善，但并未提高生存率,2010版CPR指南更新,2010CPR指南,心肺复苏的优先次序,按压频率,亚低温治疗,复苏后管理,PACS的定义及历史,定义：指心搏

2、骤停复苏成功后出现的严重的全身系统性缺血后多器官功能障碍或衰竭.又称为复苏后多器官功能障碍综合征（PRMODS）。 复苏患者ROSC后主要的死亡原因。,历史： 1970年代：Negovsky提出 “复苏后病”。 -2008年：先后有“复苏后综合征(PRS)”、“复苏后多脏器功能不 全(PRMODS)”等称呼。 2008年：里斯本共识将该状态称为“心脏骤停后综合征 （post-cardiac arrest syndrome,PACS)”。,PACS的病理生理及分期,脑损伤:血管调节受损,阻力增加,脑水肿;神经变性,癫痫 心肌功能不全:心肌抑顿 (ROSC后30分或MAP75mmHg6H后) 但冠

3、脉正常,24h-72h,可恢复 全身缺血/再灌注损伤: 停搏后3h,类似sepsis 持续性病理状态:ACS,哮喘，脑卒中,栓塞,中毒,感染,低血容量 -R W. Neumar et al:Circulation, 2008, 118:2452-2483国际复苏会议,心脏骤停后综合症,If ROSC is achieved rapidly after onset of cardiac arrest, the post cardiac arrest syndrome will not occur. 若心脏骤停后迅速恢复自主循环， 心脏骤停后综合症就不会发生！ -R W. Neumar et al

4、:Circulation, 2008, 118:2452-2483. 国际复苏会议,PACS的应对策略,CPR的三个阶段,早期电活动阶段 早期血流动力学阶段 早期代谢阶段（恢复微循环及细胞代谢）,PACS的治疗-战略上,抢四个时间-尽早恢复ROSC和组织微循环 开始CPR时间及有效性 开始ACLS时间 ROSC后充分血流动力学及稳定内环境时间 微循环开通时间 拮抗再灌注损伤 降低组织代谢,CPR时机,西雅图观察二组CPR，一组经训练的路人作复苏，另一组待急诊医师来做，时间差5秒，结果现场复苏成功率与活动医院的比率无差异（67%61%），但远期预后不同，最终出院存活率是路人组高于急诊医师组（43

5、%比22%，P0.001),BLS要早，ACLS也要早,ROSC大循环恢复,ROSC 自主心搏 大循环恢复：CO、TPR、BP,大循环恢复微循环恢复,停灌注15秒后ROSC,50%组织微循环5分钟无复流 氧供仍不足 即使自主循环完全恢复正常条件下，脑循环的全面恢复需6-12小时（依断流时间、严重度及基础病） 毛细血管内皮肿胀、凝塞不通 血液粘滞高阻、小动脉痉挛 组织持续性缺血、灶性梗死,微循环再灌注后又有损伤,再灌注、重氧合诱发新一轮疾病过程 再灌注损伤 再灌注必然代价 无灌注必然死亡 炎性因子介导、自由基损伤、钙超负荷损伤等多种机制，尚不知各介质间因果关系，也不知如何拮抗。,代谢衰竭,细胞氧

6、代谢障碍 氧利用障碍 细胞功能障碍 器官功能障碍,PACS的治疗战术上,监护 早期血流动力学优化 早期呼吸、循环治疗 早期亚低温治疗 调整微循环及拮抗再灌注损伤,心脏骤停的监测,一般监测：核心体温,尿量 血流动力学(BP,SpO2 ,CVP,ScvO2) ECG,胸片 动脉血气,血常规 血乳酸,血糖,电解质 特殊监测:心超,CO,EEG,CT/MRI,TCD监测脑血流,-Resuscitation(2009).4042;9 july,PI=搏动指数,心脏骤停的预后判断,停搏前病因 开始CPR时间长, CPR中Pet-CO210mmHg ROSC后3天:无呼吸,无对光反射、角膜反射或对痛觉的运动

7、反应 EEG:20v,频发癫痫或平波 SSEP: 72h阴性预后差,ROSC后脑保护,治疗性低温 最佳血流动力学目标: 前2h,MAP与脑功能正相关 气道保护和机械通气 控制癫痫 控制性再氧合(SaO294-96%) 支持监护,早期最佳血流动力学目标,MAP = 65-100mmHg维持最佳脑灌流的低限 CVP=8-12mmHg ScvO270%,注意“静脉高氧现象” ROSC后氧输送,但ScvO2 大量EN后，微循环衰竭，组织氧利用障碍 尿量 1 mL/kg/h(低温时),注意肾功能 血乳酸正常或,血流动力学目标的预后判断,8736 例病人,Trzeciak S et al:Cri Care

8、 Me 37 (11), 2895-903; Nov 2009.,ROSC后循环支持,首个24h输3.5-6.5L(3.51.6L)晶体 高渗(7.2%NaCl)/6%羟乙基淀粉(HES) 2mL/kg/10 min住院率 升压药:依赖72h 正性肌力药:多巴酚丁胺5-10g/kg/min 抗心律失常 IABP,LVAD,ECMO,ROSC后呼吸支持,氧疗(SaO2 =94-96%) 机械通气 潮气量6mL/kg, 避免高通气,维持正常PaCO2 -RW. Neumar et al:国际复苏会议关于复苏后综合症的认识. Circulation. 2008;118:2452-2483.,开放微循

9、环措施,血管活性药物使用 改善微循环药物使用 肝素的使用 IABP的作用,缺血再灌注损伤的治疗,液体复苏 血管活性药物使用 大容量血液过滤 控制血糖:6.1 mmol/L -8 mmol/L (110 mg/dL-144 mg/dL) 控制感染 肝素应用 抑制炎症药物使用（乌司他丁、血必净）,活化蛋白C不改善血管渗漏,与脓毒症不同,-Teschendorf P. et al: Resuscitation 80 (2009) 940945,ROSC后临床干预,血流动力学目标(70%, HCT30%,尿=0.5ml/kg/h,乳酸=2 mmol/L, 05-08年(N18)与01-05年(N18)

10、比较 72%可达到目标低温 死亡率(78vs 50) D.F. Gaieski et al: Resuscitation 80 (2009) 418424.USA,治疗性低温的共识,诱导低温:ROSC后5 h)控制寒战 维持低温:3234,1224h 复温:0.25-0.5/h，8.5-10.5h,-治疗性低温指南.Acta Anaesthesiol Scand 2009 Mar;53(3):280-8,关于治疗性低温的讨论,实施时间：何时开始？持续时间？ 如何降温？ 最佳温度？ 如何复温？,如何达到最佳低温？,猪VF=10mins,CPR=10mins,CPR开始时鼻咽降温装置头部降温4h,

11、与复苏后2h起降温毯10h比较 存活率 脑功能好 Jun Guan et al: Crit Care Med 2008; 36: Suppl.:S428 S433.USA (含长征医院),颈静脉温度,肺动脉温度,鼻咽部低温降脑温,-Covaciu L,et al: resuscitation.2007.07.002,8-10,先头部降温优于后全身降温,心肌损伤, 脑损伤( 0=正常，400=脑死亡),Jun Guan et al: Crit Care Med 2008; 36:Suppl.:S428 S433,连续透析诱导低温,伴急性肾衰时,用CVVH行CRRT， 4.2h内可达到3234 -

12、karacan H et al: Ugeskr Laeger,2009 Apr 20;171(17): 1396-400.丹麦,全氟化碳冷液体通气降温,Kimberly S.et all.Resuscitation (2008) 78, 7784,Total liquid ventilation (TLV) with cold perfluorocarbons 预氧合的全氟化碳液经气管插管滴入猪肺,Intra-arrest 低温, 按压100次/分通气6次/分,冷氟化碳优于冷盐水,- Riter HG et al: Resuscitation 80 (2009) 561566,Intra-ar

13、rest 低温 ROSC ,停搏前和复苏中低温,-JJ Menegazzi et al : Resuscitation 80 (2009) 126132,Pre-arrest组比正常体温组室颤指数下降 低温减少室颤波的形成 复苏中低温ROSC,20mins存活率无差异,复苏中低温的实验,猪,E:血管内降温装置(限制容量),复苏中低温减少心肌梗死范围,AARarea at risk,Yannopoulos D et al:Circulation. 2009;120:1426-1435.USA,急诊储存延迟低温复苏(EPR),左侧创伤性脑损伤(TBI)鼠 RT(停5min,室温28,CA20min) IC(停1min,注冰水,体温15,CA75min) 保护血脑屏障,EB(伊文思兰)吸收率,M.S. Lahoud-Rahme et al. Resuscitation 80 (2009) 484488,E-CPR的指征,顽固性停搏:非低温CPR至少30分钟无效， 但有