儿童过敏性疾病诊断与治疗专家共识2019年中华儿科杂志 PPT课件.ppt

1、儿童过敏性疾病的诊断和治疗,中 西 医 结 合 科 郑文彬,儿童过敏性疾病诊断与治疗专家共识 中华儿科杂志2019年3月第57卷第3期,儿童疾病谱的变化,营养缺乏性疾病减少 单纯性肥胖增多 呼吸道疾病居高不下 过敏性疾病增多 先天畸形发生率高（先天性心脏病） .,过敏性疾病危害日益严重,WHO（世界卫生组织）已将过敏性疾病列为 21世纪最严重的公共卫生问题之一,中国儿童过敏性疾病发生率接近西方国家,Hu Y, et al. Comparison of food allergy prevalence among Chinese infants in Chongqing, 2009 versus

2、1999. Pediatr Int. 2010 Oct;52(5):820-4. 顾恒, 等. 我国10城市学龄前儿童特应性皮炎现况调查. 中华皮肤科杂志. 2004;37(1):29-31. 蔡民强, 等. 上海市长宁区新泾地区06岁儿童特应性皮炎患病率的调查研究. 中国全科医学. 2012;15(6A):1880-1882. 林亚芬, 等. 婴儿特应性皮炎的患病率调查及相关因素分析. 中国临床医学. 2015;22(2):215-217. 全国儿科哮喘协作组. 第三次中国城市儿童哮喘流行病学调查. 中华儿科杂志. 2013;51(10):3.,1990-2010二十年间中国城市儿童支气管哮

3、喘患病率剧增5,2002-2010年上海地区 婴幼儿特应性皮炎患病率剧增2-4,1999-2009十年间重庆 0-24月龄婴儿食物过敏剧增1,儿童主要过敏性疾病,过敏,急性过敏综合征 !,喘息 哮喘 咳嗽 鼻炎,湿疹 搔痒 皮疹 荨麻疹 水肿 干燥,腹泻 直肠出血 呕吐 拒食 生长发育迟缓 反流 便秘 腹痛,口腔过敏综合征 咽/ 唇 /舌 水肿 / 搔痒,.,过敏历程一经启动，无法刹车,过敏进程,指过敏性疾病由一种进展至另一种的趋势,过敏进程常以生后早期特应性湿疹开启，通常发生在生后2-3个月，约1岁达高峰，与食物过敏相一致，但后期缓解率高。至学龄前期，哮喘患病率达高峰，鼻炎发病高峰是在学龄期

4、，哮喘和鼻炎倾向于在学龄期乃至以后持续,Food allerge 食物过敏症 Atopic dermatitis 特异性皮炎 Asthma 哮喘 Allergic rhinitis 变应性鼻炎,发病机制及影响因素,诊断原则,治疗原则及管理,预防,教育管理,内容,非IgE介导,发病机制,IgE介导,IgE及非IgE混合介导,一 发病机制,IgE介导-I型超敏反应,致敏期： 过敏原进入机体诱导B细胞分泌IgE抗体并结合在肥大细胞、嗜碱粒细胞表面 结合IgE的肥大细胞、嗜碱粒细胞处于致敏状态,发敏期： 速发相反应：发生于数分钟到2 h内。当相同的抗原再次进入致敏的机体，与2个及以上IgE抗体结合，从

5、而引起小血管及毛细血管扩张，毛细血管通透性增加，平滑肌收缩，腺体分泌增加，EOS增多、浸润，引起荨麻疹、血管性水肿、支气管哮喘、过敏性休克等临床表现。 迟发相反应：常发生于接触过敏原后2-48 h甚至更长，与新合成前列腺素D2、白三烯、肝素、血小板活化因子及细胞因子相关。迟发相反应早期引起黏膜渗出，长期反复发作造成组织损伤和增生性炎症。,11,抗原,抗体,抗原,正常儿童,再次进入,过敏体质儿童,产生,抗原抗体反应,IgE,非IgE介导,发病机制尚不清楚,免疫延迟反应 参与细胞众多，如T淋巴细胞、调节性T细胞、树突细胞等,各种常见过敏性疾病的主要免疫学机制,遗传：为多基因遗传并与环境交互,感染与

6、内毒素暴露,肠道菌群：,一.影响因素,是目前的研究热点领域,二 诊断原则,儿童过敏性疾病警示征象,变应性敬礼征 用手指或手掌向上方揉擦鼻子,变应性皱褶 由于变应性敬礼所致鼻梁处水平皱纹,变应性暗影 因下眼睑肿胀导致静脉回流障碍而出现的下睑暗影,病史询问的重点,推测可疑过敏原 婴幼儿常发生食物过敏和特应性皮炎，而食物过敏症状常表现于皮肤和消化道，很少单独出现呼吸道症状。 吸入过敏原所致季节性过敏多发生于年长儿。 花粉过敏患儿发病一般是在特殊花粉出现的季节，并因地理环境不同发病时间也有变化。 霉菌所引起的过敏可能在潮湿的季节多发或加重 全年发作的患儿往往与螨、蟑螂、动物皮毛、食物有关。,.,急性严

7、重全身过敏反应,主要是由IgE介导的肥大细胞和嗜碱性粒细胞脱颗粒释放的活 性介质和炎性细胞募集所致。非IgE介导的也称为类严重过敏 反应（Anaphylactoid Reaction）,.,Anaphylaxis：急性严重全身过敏反应，国内译为过敏性休克 原义：指急性（可以数分钟内发生）、严重的、危及生命的全身过敏反应（累及2个以上脏器，包括循环、呼吸、皮肤等多系统）,严重过敏反应危险信号,消化道（痉挛性腹痛、呕吐、腹泻等） 皮肤及黏膜（突发全身性荨麻疹、瘙痒、脸红、唇舌悬雍垂肿胀等） 呼吸系统（喘鸣、哮喘、呼吸费力、持续剧烈咳嗽、发绀等） 心血管系统（低血压、心律紊乱、晕厥等） 一旦发生，即

8、刻抢救,.,辅助检查,.,EOS检测,标本来源：外周血、局部体液（鼻分泌物、皮疱液、支气管肺泡 液等）、胃肠黏膜。 过敏患儿外周血EOS常0.5109/L。 当诱导痰液中EOS计数0.03提示存在EOS性气道炎症。 EOS升高水平与特应性皮炎症状严重程度正相关，故可作为监测临床疗效的指标之一。 EOS增高亦可见生理（如早产儿、家族性或静脉营养后）或病理（如寄生虫感染、EOS肺炎、炎性肠病、T细胞免疫缺陷等）情况。,.,血清特异性IgE（sIgE）检测,血清总IgE水平对于诊断过敏性疾病价值有限。 血清sIgE测定筛查型超敏反应，灵敏度和特异性较高。 血清sIgE水平越高，患儿对相应过敏原发生过

9、敏反应的可能性越大，但并不能反映症状的严重程度。 血清sIgE检测阳性，仅代表致敏状态而不一定出现过敏的临床表现。,.,.,吸入性IgE（sIgE）检测,尘螨 蟑螂 霉菌 榆树 葎草 梧桐 艾蒿 豚草 狗毛 猫毛,.,食入性IgE（sIgE）检测,小麦 花生 鸡蛋 大豆 牛奶 西红柿 鳕鱼 虾 蟹 坚果,特异性IgG检测,不能单纯基于抗原特异性IgG和IgG4抗体滴度检测诊断过敏性疾病。 不能作为进行食物规避或药物治疗的依据。,.,慢性食物过敏检IgG抗体（90种常见食物）,蛋类：蛋白、蛋黄 奶类：牛奶、羊奶、起司、优格 肉类：猪肉、牛肉、羊肉、鸡肉、鸭肉 海产品：蟹、虾、海带、牡蛎、鱿鱼、鳗

10、鱼、鲍鱼、蛤、鲑鱼、鱼 翅、鲔鱼、鳕鱼 谷类：米、荞麦、燕麦、小麦、麦麸、玉米 坚果类：芝麻、杏仁、大豆、绿豆、薏仁、花豆、毛豆、核桃、可 可豆 蔬菜类：芦笋、竹笋、包心菜、红萝卜、青菜、芹菜、黄瓜、四季 豆、青葱、韭菜、 莴苣、豌豆、马铃薯、 洋葱、青椒、 彩椒、 菠菜、番薯、芋头、椰菜、番茄、茄子、蘑菇,慢性食物过敏与急性过敏的区别,皮肤点刺试验,适用范围：筛查食入及吸入过敏原诱发IgE介导的速发型变态反应最常用的方法。 特点： 结果判断：皮肤点刺试验阴性可基本排除该过敏原诱发的IgE介导的过敏反应，而阳性者则需进一步确诊。 注意事项： 试验前3天必须停服所有抗组胺药。息斯敏需停药7天以上

11、 试验前1天,必须停用10mg的全身性强的松龙。 试验前1天,不能在将行点刺试验的臂部使用可的松油膏。,.,有较低的阳性预测正确率和较高的阴性预测正确率。,激发试验,口服激发试验： 乙酰胆碱支气管激发试验：,.,确诊食物过敏的最可靠依据,方法：检查前停用一切可影响激发试验结果的药物(如组胺、激素等)12周，并回避所有可疑致敏食物24周。将可疑致敏食物以不能引起症状的小量加入普通食物中，逐渐增量至常量。每次加量前仔细观察相应的临床症状，监测生命体征。一旦出现有关临床表现时即停止。院内观察2h无特殊反应者，应指导家长离开医院后继续观察儿童表现，仔细记录症状。可疑食物诱发出症状即为阳性，可确诊为食物

12、过敏。,判断可疑哮喘患儿是否存在支气管高反应性及其程度。,其他检查,肺功能检查： 呼出气一氧化氮测定： 内镜检查,.,确定儿童哮喘诊断、评估疾病严重度并指导控制药物治疗强度的主要手段。 哮喘患儿存在可逆性通气功能受限，表现为阻塞性通气功能障碍。,为无创气道炎症检测手段，有利于气道炎症状况评估。 对长期控制治疗药物剂量的调整有一定帮助。 建议进行系列动态监测，单次检测的实际临床意义有限。,病史高度怀疑消化道症状与食物摄入有关，但经饮食回避4周，症状仍不缓解，需要进一步诊断和鉴别诊断时，可由消化科医生决定是否进行消化内镜检查,皮肤点刺试验与sIgE检查比较,皮肤点刺试验经济、敏感性强、当时可得到结

13、论；血SIgE检测不受药物影响、安全、准确客观；两种方法互为补充。,如何选择辅助检查,.,三 治疗,.,对因治疗-吸入性,.,对因治疗-食入性,.,原则：当确诊为食物过敏或由食物诱发的其他过敏性疾病，应严 格回避过敏食物 1.牛奶蛋白过敏患儿应合理选择替代食品。 2.若为嗜酸粒细胞性食管炎应在专科医生指导下选用深度水解或 氨基酸配方。 3.教育家长在购买、储存及使用食品前仔细阅读标签，避免无意 摄入。,牛奶蛋白过敏,.,1.母乳喂养 继续母乳喂养 母亲回避牛奶及其制品，补充钙剂（800-1000mg/d） 当母亲饮食回避后症状不缓解且伴有生长障碍时， 可选用氨基酸配方粉喂养。 2.配方奶喂养

14、在医生指导下选择深度水解或氨基酸配方。 3.2岁以上仍对牛奶蛋白过敏 建议回避牛奶蛋白及其制品，均衡膳食。 注意事项 1.不建议选用豆蛋白配方进行治疗；经济确有困 难且无豆蛋白过敏的6月龄婴幼儿可选用(1)。 2.不建议采用羊奶或其他动物乳进行替代治疗(1) 。 (1) 中华医学会儿科学分会儿童保健组.婴幼儿食物过敏诊治建议.中华儿科杂志,2011,49(5):344-348,回避时间？,特异性免疫疗法,.,条件：有严格医疗监测的医院进行 1.螨虫变应原免疫制剂 对于诊断明确的过敏性鼻炎患儿或哮喘控制不理想 且与疾病相关的过敏原已得到确定的儿童，可在基 础药物治疗同时使用 2.特异性口服免疫疗

15、法。 食物过敏有自愈倾向，目前尚未在临床常规开展，国外建议用于5岁 以上过敏症状持续的患儿。 方法：通过口服食物过敏原的蛋白质，从初始计量逐渐递增从而达 到日常的维持剂量。,（研究热点）,药物治疗-肾上腺素,.,对于严重过敏反应，肾上腺素为一线治疗药物 用法：大腿外侧肌肉注射11000的肾上腺素 剂量：6月龄6岁（12岁 0.5 mg/次 次数：若无缓解，510 min 可重复使用1次。 体位：治疗时多选择仰卧位（呕吐者建议左侧卧位，呼吸困难者可以 45坐位），抬高下肢以改善低血压。,药物治疗-抗组胺药,.,1.口服抗组胺药 药物：扑尔敏、西替利嗪、氯雷他定 适用范围： 特应性皮炎-控制瘙痒。

16、 过敏性鼻炎-缓解鼻痒、流涕、打喷嚏症状，改善鼻塞的效果有限。 过敏性结膜炎-缓解眼部症状。 2.鼻用抗组胺药 药物：爱赛平、立复汀 适用范围： 过敏性鼻炎-有效缓解鼻塞，疗效相当于或优于第二代口服抗组胺药。 3.注意：消化道过敏症状一般不建议使用抗组胺药,药物治疗-白三烯受体拮抗剂,.,药物：孟鲁司特 适用范围： 儿童哮喘和过敏性鼻炎治疗的一线用药。 对过敏性鼻炎所致鼻塞症状改善作用优于第二代口服抗组胺药。,药物治疗-糖皮质激素,.,适用范围 1.严重过敏者-如严重喘息发作、喉头水肿、血管性水肿及全身过敏反应可短期全身使用。 2.嗜酸粒细胞性胃肠炎-口服使用。 3.嗜酸粒细胞性食管炎-局部使

17、用，无效时可全身应用。 4.其他消化道过敏症不使用激素治疗。 5.特应性皮炎-外用（一线用药） 6.哮喘长期控制-吸入糖皮质激素（优选药物） 7.鼻用糖皮质激素对过敏性鼻炎的所有症状均有显著改善作用，但起效时间较缓慢。（内舒拿）,药物治疗-肥大细胞膜稳定剂,.,药物：富马酸酮替芬、色甘酸（滴眼） 适用范围： 治疗过敏性鼻炎的二线治疗药物，对缓解喷嚏、鼻痒、流涕等症 状有一定效果，但对鼻塞的改善不明显。 可在致敏花粉播散前2周开始作为预防用药，以缓解发作时症状,药物治疗-抗IgE抗体,.,药物：奥马珠单抗 适用范围： 用于6岁以上经吸入激素合并长效2肾上腺素受体激动剂治疗控 制不佳的中重度过敏性

18、哮喘患儿。 一种重组的人源化单克隆抗体，为抗IgE靶向生物制剂，是全球首个批准治疗中至重度哮喘的靶向治疗药物，该产品于2003年首次在全球上市，2018年中国大陆获准上市。,药物治疗-其他治疗,.,1.钙调神经磷酸酶抑制剂（他克莫司软膏，吡美莫司乳膏） 治疗特应性皮炎的二线外用药物 2.鼻腔盐水冲洗,.,常用药物选择,四 预防,.,对象：过敏性疾病高风险人群 特应性疾病(包括哮喘、变应性鼻炎、特应性皮炎、食物过敏)家族史阳性者(至少一位一级亲属患过敏性疾病)和曾发生食物或环境过敏原致敏的儿童视为高危儿。 中华医学会儿科学分会儿童保健组.婴幼儿食物过敏诊治建议.中华儿科杂志,2011,49(5):344-348,营养策略,.,喂养方式：纯母乳喂养至少46月龄；有条件 的配方奶喂养者建议选择部分水解配方。 2. 固体食物引入：46月龄后常规引入固体食