不明原因发热的诊断

1、不明原因发热(FUO )的诊断，首都医科大学附属北京地坛医院，正确认识发热，正常体温36.2-37.5，早上低，下午高发热导致临床多种疾病的共同表现发热增加炎症性反应，抑制细菌生长，创造不利于感染和其他疾病的发生发展的病理生理环境， 发热不明原因发热(Fever of Unknown Origin，FUO )定义为发烧持续3周以上，体温数度超过38.5，不能在完整的病史查询、体格检查和通常的实验检查中明确诊断者。 不明原因发热(Fever of Unknown Origin，FUO )、FUO病因、感染肿瘤性疾病结缔组织病最终诊断不明者，80%、510%，文献复习，引起发热的常见病因、发热性病

2、因疾病的各种病原体(细菌、病毒、急性、慢性、全身或局部感染性支原体、克拉螺旋体、发热立克立克氏和寄生虫等)血液病淋巴瘤、恶群、血球综合征、白血病等风湿热、药物热、SLE、皮肤肌炎、过敏反应及结组织病多肌炎、结节性多动脉炎、结节性脂肪炎、成人Still病等实体肿瘤肾癌、副肾癌、肝癌、肺癌等理化外伤和烧伤等神经源性发热脑出血、脑干损伤、植物神经功能障碍等其他甲状腺功能，内脏血管梗塞、组织坏死、痛风、感染性疾病一般占FUO的50%以上，但这些感染性疾病的临床表现不典型。 其次是自身免疫性疾病和肿瘤。 感染性疾病的诊断，首先“要”从病原分类开始。 整理各种细菌、病毒、真菌、立克次氏体、寄生虫、支原体、

3、衣原体，避免遗漏。 忽略经常失去治疗方向。 “要”从内脏器官系统的表现中寻找线索，更重视发病初期的症状征兆，对症状征候有决定性的意义。 “要”重视流行病学史。 “要”重视诊断技术的应用和分析，不放过指标变化的丝痕、细菌性感染、一般细菌感染，比较容易诊断： g球菌：葡萄球菌、链球菌、肺炎球菌等G-杆菌：大肠菌、克雷伯菌、绿脓菌、志贺菌、鼠疫菌等G-杆菌：破伤风菌、炭疽菌等G-球菌：髓淋球菌等特殊细菌感染尤其需要注意：结核分支杆菌、芽孢杆菌、巴尔顿等一般细菌感染的判断中，外周血白血球的程度高，中性粒细胞的比例高。 但是，重症和特殊的病例，如败血症休克患者、肝硬化患者等，白血球不上升或相对不上升，有

4、可能进一步下降。尿白细胞阳性(尿十项干化学、显微镜/尿流细胞技术) c反应蛋白明显上升降钙素原大幅上升，因此获得了各种标本，包括细菌涂片、培养、生化检查血尿便、痰、肺泡冲洗液、胸腹水、脑脊液、肝脏骨髓穿刺标本等其他临床特征：中毒症状、皮疹进行特殊细菌感染的判断，结核病、布氏杆菌病等一般细菌感染的特征少并不典型，特别是容易误诊为发热时间长的医生要保持警惕性，在进行相应的检查非常重要的诊断困难的时候可以进行诊断性治疗，并注意细菌耐药性问题，特别是超细菌、甲氧西林抗药性和巴万古霉素抗性肠球菌VRE； 多药耐药绿脓假单胞菌MDR-PA泛耐药鲍曼不动杆菌PDR-AB； ESBL() AmpC ()肠杆菌

5、为碳青霉烯产肠杆菌(包括NDM-1细菌)、病毒感染、外周血白细胞一般正常，只有个别病毒白细胞上升，出血热病毒、狂犬病病毒、b脑病毒等一般病毒感染c反应蛋白，降钙素原不上升，严重感染有可能上升上升幅度多通过比细菌感染低的血清抗体和PCR检查来诊断，如HIV、各型肝炎病毒、单纯疱疹病毒、EBV、CMV和麻疹、风疹、水痘、出血热病毒等。 胸片、脑脊液等常常有特征性提示。 重症病毒感染后期容易连续发生细菌、真菌感染。 真菌感染、真菌感染经常发生在特定的人身上，如免疫力显着降低的人，长期处于危险因素中的人等。 除少数真菌，如新型隐球菌、毛霉、根霉外，大多数真菌的g试验都是阳性的。 胸片、CT、脑脊液有特

6、别的提示意义。 高危患者可以预防性治疗，可疑患者可以试验性治疗。 真菌菌落，酵母型菌落和丝状菌落，酵母型菌落，丝状菌落，主要引起深部感染的真菌种类， 白色念珠菌，白色念珠菌，白色念珠菌，白色念珠菌，白色念珠菌，白色念珠菌，白色念珠菌，白色念珠菌，白色念珠菌，白色念珠菌，白色念珠菌，白色念珠菌新型隐球菌对人有致病性曲霉：曲霉、曲霉、曲霉、巢曲霉、曲霉非曲霉：毛霉菌、青霉等双相型真菌(37组织内为酵母型，25为真菌型)球孢子菌、组织细胞菌、芽生奴隶菌、放线菌等立克次体病、未明确确定病因的疑似病毒感染，一部分是立克次体病、恙虫病、无形体病、埃里克体病等。 节肢动物被叮的历史和环境中存在节肢动物。 发

7、烧以伴有白血球、血小板减少为特征，嗜酸性粒细胞减少或0。 临床上有明显的神经系统症状，伴有多器官功能障碍。 少见的立克次体感染需要CDC部门协助检查。 可以用多环素、喹诺酮类药物治疗。 寄生虫病很少见，但现在有增加的倾向。 特别关注流行病学史、居住地、饮食习惯。 嗜酸性粒细胞特征性提高，一般医院缺乏特异性诊断手段。 仔细检查全身皮肤，寻找结节性病变。 对于具有上述两种表现的发热患者，首先考虑寄生虫病。 如果诊断手段不足，可以用阿达唑或吡喹酮进行试验性治疗。 支原体感染、衣原体感染、肺炎支原体感染：非典型肺炎症状多较轻，发病慢，出现支气管炎、支气管炎、肺炎，咳嗽明显。 发生少数重症肺炎患者，特别

8、是肺外并发症时，很难诊断。 外周血白细胞正常或稍高，血小板下降。 培养困难，目前诊断多依赖血清抗体检测。 抗菌治疗主要用大环内酯类或喹诺酮类抗菌药。 肺炎衣原体感染、鹦鹉热衣原体感染、衣原体感染在临床上很少见，如果流行病学史不明确，诊断就不容易。观察对体格检查实验室的诊断性治疗，全面地了解临床诊断程序、病史，特别是可能导致发烧的病史，并提供线索：发热履历：发烧履历、热型、热度； 发烧规律：是否伴有寒战，是否有节律性，是否总是伴有其他特定症状(皮疹、关节痛等)，是否有季节性病史：结核、免疫功能低下相关疾病特殊地区的定居和旅行史：疟疾地区、牧区及其他手术史、药历、冶游史等。 认真、过细、彻底的体格

9、检查：不放过可疑体征在任何地方都应重视的几个重要症状：皮疹、出血点、淋巴结、肝、脾肿大、关节肿大、畸形、功能障碍、局部隆起、肿瘤、新出现的心脏杂音、肺部罗音、局部叩痛等两脚等“重复原则”:住院初期的咨询病史和检查有时会错过，所以需要“重复”，医生忘记、无视患者，甚至忽略了隐藏，疾病的发展有自己的时间规律，症状、体征逐渐出现，发病时的特征，一般感染性疾病的发病急，特别是除伤寒、结核等非感染性疾病的发病较晚，但恶组、淋巴瘤、血球综合征等血液系统疾病急剧发病，病情危险，对发热的诊断有重要临床表现，体温上升和下降方式，热型寒战中毒症状皮疹、淋巴结肿大、肝脾肿大出血倾向、关节痛、结膜充血单纯疱疹、症状和

10、生命状某些细菌感染和疟疾最常见的结核病、伤寒、立克次体病和病毒感染者少见寒战，一般在风湿热中不常见。 鉴别感染性疾病引起的颤抖和输液反应，输液反应、刚输液开始前无反复发作病史颤抖更严重，停止明显乏力、食欲不振、萎靡等无全身毒性血症表现的补液，给予糖皮质激素等处理后，1015分钟内颤抖结束。 口唇疱疹，如脸、伤寒脸、醉酒脸、蝶红斑、口周围苍白等，大叶性肺炎、间日疟疾、流行性脑膜炎等少见：小叶性肺炎、奶酪性肺炎、恶性疟疾和结核性脑膜炎、皮疹、粘膜疹、丘疹、疱疹、玫瑰疹、巴氏线、 看病有斑丘疹麻疹(无痒)，药疹丘疹红热(全身弥漫小丘疹)，手足口病(手足臀部、膝孤立突出皮肤丘疹)莱姆病慢性迁移性红斑皮

11、肌炎淡紫色睑结节性脂膜炎皮下结节、淋巴结、全身性淋巴结肿大：传染性单核细胞病、结核病、兔热病、弓形体病恶性淋巴瘤、结缔组织病等可见局部淋巴结肿大：局部感染、恶性淋巴瘤、恶性肿瘤转移等，引流区、恶性淋巴瘤，160%的患者以发热为首发症状约70%有颈部淋巴结肿大，少数患者为深部淋巴结肿大的淋巴结肿大另外，疑似诊断组织病并伴有症状和体征的人，应充分理解皮肤、关节、肌肉等部位的表现，立即进行自身抗体检查。辅助检查和检查，培养例行、血、尿、粪例行、胸部x光、超声波、血沉、嗜酸、异型淋巴球等感染症、血、中段尿、粪、骨髓和痰等病原体的冷凝聚集试验，好异凝聚反应、肥达反应、外斐试验、结核菌素试验等中性粒细胞碱

12、咽拭子、痰、尿、粪涂片检查真菌； g试验、GM试验、新型隐球菌凝聚试验； 痰、粪涂片检查寄生虫卵； 对感染病灶等进行影像学检查，对结合组织病、自身抗体、风湿病因子、狼疮细胞等的蛋白质电泳、免疫球蛋白进行定量； 皮肤肌肉或肾组织活检； 肌电图等恶性肿瘤、CT、MRI、同位素扫描、PET等影像学检查； 支气管镜、胃镜、肠镜等内窥镜检查； 应注意骨髓、淋巴结和相应的组织穿刺活检和手术探查、AFP、本周蛋白等血液检查时嗜酸性粒细胞计数的变化会轻度增加：红热、何杰金病、 结节性多动脉炎和药热等明显增多：常见于寄生虫病和过敏性疾病的缺失：诊断伤寒和副伤寒的有力证据血沉检查特异性不强，长期低热者血沉明显加快

13、，一般不能用功能性疾病来说明，考虑结核、肿瘤和结缔组织病等骨髓穿刺多部位、多次复查、血液培养，血液培养标本的采集要求尽可能在应用抗生素治疗前，怕冷，寒战期多次采血量达到8 ml以上，考虑到厌氧菌和l型细菌接受抗生素治疗的患者，必要时4872小时后采血培养， 可以培养采集凝血块诊断感染性心内膜炎者，动脉血培养可以提高检出率，c反应蛋白(CRP )，c反应蛋白：特殊糖蛋白主要发生在肝内，半衰期为19小时。 机体受损68小时迅速上升，2448小时达到高峰。 上升见于各种组织的化脓性炎症、组织坏死、恶性肿瘤、结缔组织病及风湿热活动期。 急性病毒感染时，c反应蛋白一般不上升，因此有鉴别细菌性炎症和病毒感

14、染的价值。 前降钙素(PCT )、PCT是正常血清中存在的116aa糖蛋白，是降钙素(CT )的前多肽，由甲状腺c细胞产生，无激素活性。 PCT的生理作用尚未完全明确，被认为是非类固醇类抗炎物质。 在病理状态下，肝脏、肾脏、脑、肺、胰脏以及中性粒细胞等都可以产生PCT。 上升的程度反映炎症的严重程度和预后。 细菌感染，有全身症状时，血清PCT含量明显上升。 病毒感染或非感染性病原炎症反应，PCT含量不上升或略微上升。 深部真菌感染时PCT上升。 局部感染时PCT一般不上升。 PCT和抗生素的应用，PCT的数值意义抗生素的使用(ug/l ) 在0.1中细菌感染无效的可能性较低的0.10.25中，

15、不推荐细菌感染的0.250.5中，推荐细菌感染的0.5中，强烈推荐细菌感染的0.52.0中，强烈推荐败血症的2.010.0中，败血症为10.0，推荐重症败血症(-D-葡聚糖试验(g试验)，1，3- d -葡聚糖是除接合菌属(主要是霉菌、虫霉)以外的所有真菌(包括念珠菌属、曲霉属、酵母菌、毛孢子菌属、枝顶孢子菌属等)细胞壁的特有成分，隐球菌细胞壁中含量少，检测其他微生物和动物、人细胞都缺乏1，3- d葡聚糖。 人体吞噬细胞吞噬真菌后，可持续释放该物质，提高血液和体液中的含量(与浅部真菌感染无类似现象)。(1，3 ) d -葡聚糖检测g试验认为，从生物体液中检测1，3d -葡聚糖被认为是诊断深部真

16、菌感染的有效依据。 国内使用Fungitec-G法(中华鲇实验)测定，简称g实验。 g试验特别能很好地区别念珠菌的定植和感染。 除隐球菌和接合菌(毛霉菌)以外的所有深部真菌感染的早期诊断，特别适用于念珠菌和曲霉，但不能确定菌种。半乳糖甘露聚糖检测GM试验，(1，5 )呋喃半乳糖残基是曲霉特有的细胞壁多糖成分。 菌丝体生长后，半乳糖甘露聚糖是从菌丝体前端放出的最先放出的抗原。 可以用于侵袭性曲霉感染的早期诊断。 GM释放量与菌量成比例，能反映感染的程度。 连续测定PS可以作为治疗效果的监测。 隐球菌病胶乳凝集试验、胶乳凝集试验是一种简便、快速、有效地诊断新型隐球菌多糖类抗原的实验室方法，以胶乳粒子为载体，表面连接抗新型隐球菌抗体，形成致敏胶乳悬浊液。 标本(血清、胸腔积液、支气管肺泡冲洗液、脑脊髓液)中如果含有一定量的隐球菌荚膜多糖抗原，就会产生肉眼可见的凝聚反应粒子。 敏感性和特异性仍有待验证，但它为隐球菌病的早期诊断提供了有益的线索。 核素检查，近20年来，111In、99mTc、67Ga等核素标记白细胞、IgG、白