下尺桡关节脱位的治疗进展及趋势

1、下尺桡关节脱位的治疗进展及趋势,刘健 刘洪亮 黄泽鑫 桑莉莉 许树柴,广东省中医院二沙岛医院,背景,下尺桡关节（distal radioulnar joint, DRUJ）是连接手和前臂的重要关节。 对维持手和前臂的正常旋转功能和腕关节的稳定具有重要作用。 DRUJ脱位严重影响前臂和腕关节正常功能。,背景,临床上DRUJ脱位并不少见，但常被漏诊。 DRUJ脱位常伴发于尺桡骨远端骨折，约10%-19%的尺桡骨远端骨折可出现DRUJ脱位。 若不能正确有效的诊治，往往会出现腕关节慢性疼痛、功能障碍等并发症。,Wijffels, M,P. Brink and I.B. Schipper.Open Or

2、thopaedics Journal, 2012. 6: p. 204-10.,解剖及生物力学特点,DRUJ是一种车轴关节 桡骨以尺骨为中心作公转运动（150-180）。 尺骨关节面面积小于乙状切迹面积，因此，因此活动性增加，但稳定性也随之减少 骨性结构在维持DRUJ稳定的作用仅占20%。,Bickel, K.D. Hand Clinics, 2014. 30(4): p. 435-444.,解剖及生物力学特点,个体差异 按其解剖类型分为四种：平坦型，滑坡型，C型，S型 ， 其中平坦型更容易发生DRUJ脱位。,Iannuzzi, N.P,K.M. Kollitz and J.I. Huang.

3、 Jbjs Reviews, 2014. 2(7): p. e2-e2.,解剖及生物力学特点,DRUJ稳定性主要由软组织维持：三角纤维软骨复合体（TFCC）、骨间膜（DIOM）、旋前方肌（PQ）等。 其中TFCC为维持DRUJ稳定性最主要的结构，主要由下尺桡韧带、三角纤维软骨盘（TFC）、半月板组织和尺侧腕伸肌腱鞘等组成。,发病原因,Colles骨折、Smith骨折、Galeazzi骨折等尺桡骨远端骨折，以及Essex-Lopresti损伤等。 急性DRUJ脱位失治误治。 职业习惯等所致慢性劳损也有密切关系。 肿瘤、类风湿等病理侵蚀破坏。,Zyluk, A. and B. Piotuch. C

4、hirurgia Narzadow Ruchu I Ortopedia Polska, 2013. 78(78): p. 77-84. Baek, G.H,et al. Journal of Bone 39(9):1699704. van Schoonhoven ，et al. J Hand Surg Am.2000 25(3):438-46. Scheker LR ，et al. J Hand Surg Am 2008;33(9):163944.,常见治疗方法手术治疗,5.其他 如乙状切迹截骨矫形，适用于先天性乙状切迹畸形，常联合其他治疗重建方法，如尺骨短缩,Kim BS,Song HS,J

5、ung KH,Kim HT. Orthopedics.2012 35(6):e984-7 Lisa M. Dickson, MD1 Stephen K. Y. Tham, .J Wrist Surg 2014;3:5054.,常见治疗方法手术治疗,三.关节镜治疗 适用于关节内损伤，特别是TFCC的损伤。 Wafer薄片式切除术 ，一般在关节镜下完成，适用于尺骨变异小于2mm的情况下,Jegal,M,K. Heo and J.P. Kim. The journal of hand surgery Asian-Pacific volume, 2016. 21(3): p. 300-306.,常见治

6、疗方法手术治疗,近年来，随着微创理念的逐渐普及，DRUJ内损伤尤其是TFCC撕裂损伤的关节镜辅助治疗，越来越受到专家学者的青睐。 镜辅助下修复TFCC与开放性手术相比，临床结果并无明显统计学差异。 DRUJ间隙较小，有一定的解剖学障碍。,Bayoumy, M.A,et al. Journal of Orthopaedics, 2015. 13(4): p. 455-460. Seo JB,Kim JP,Yi HS,Park. J Hand Surg Am.2016 41(5):615-23. Anderson,M.L,et al.Journal of Hand Surgery, 2008. 3

7、3(5): p. 675-82.,总结及趋势,对于急性DRUJ不稳，及时明确诊断和早期复位，则韧带有一定愈合的可能。 保守治疗仍为DRUJ急性损伤的首选治疗方法，但有着较高的复发率； 软组织重建与骨性重建均可在一定程度缓解疼痛，改善功能，但也各有利弊，目前尚无定论。 关节镜辅助下重建DRUJ稳定性，创伤较小，负荷当下微创理念，可以取得较之单纯开放手术相当的结果。 但DRUJ间隙较小，有一定的解剖学障碍，常辅助开放手术。,总结及趋势,近年来也有学者尝试采用悬吊固定系统关节外弹性固定，进行前臂不稳重建的研究。,de Vries et al. J Hand Surg Eur Vol.2016. Dr

8、ake ML, et al. J Hand Surg Am. 2010, 35: 19815. Kam CC，et al. J Hand Surg Am. 2010, 35: 162632.。,常见治疗方法手术治疗,de Vries et al. J Hand Surg Eur Vol.2016.,重建远端骨间膜,总结及趋势,总结及趋势,那么将运动医学理论与创伤理论相结合，采用弹性悬吊系统重建尺桡关节稳定，是一种操作简单，创伤较小，具有可复制性术式，同时利于术后早期康复，或许是未来重建DRUJ稳定性的新趋势。,病例分享,基于以上理论，我科治疗了腕部多发腱鞘巨细胞瘤造成的DRUJ脱位等复杂案例，

9、经过随访，取得较好的临床疗效和研究经验（如下图所示），A case of distal radioulnar joint dislocation fixed by using amini-plate-button已为International Journal of Surgery Case Reports接收。,病例分享,患者女性，50岁，腕部多发腱鞘巨细胞瘤致DRUJ脱位,患者右腕外观照片可见手术疤痕、多发肿物,病例分享,图2 术前右腕关节正侧位X线示：腕部尺侧、掌侧多发肿物，尺骨远端较桡骨远端长约8mm；,病例分享,CT示：多发肿物侵犯周围桡骨、尺骨、月骨及三角骨，周围皮下轻度水肿，右腕腕

10、骨骨间关节少量积液。,病例分享,MR示：腕关节多发肿物侵犯腕深浅屈肌腱（如图2 b）。,病例分享,术中取源切口，注意保护尺神经/正中神经等，清除增生软组织及骨性结构,病例分享,尺骨短缩术后采用双钢板悬吊系统重建DRUJ稳定。术后第一天进行手指及上臂的功能锻炼，术后2周拆线后进行放疗，石膏固定6周后拆除石膏，进行前臂功能锻炼。随访患者右腕关节活动度正常，无明显疼痛，体查“琴键征”、“尺骨凹”试验（-）。,病例分享,术后6个月，腕关节活动及疼痛明显，术后1年腕关节功能评分及VAS评分结果满意。,病例分享,也进行了尺桡骨远端骨折合并DRUJ脱位的治疗，手术效果及术后随访，医患双方均较满意。,此为前臂双骨折行内固