第18章-心血管手术的麻醉.ppt

1、1,心血管手术的麻醉,(Anesthesia for Cardiovascular surgery),2,绪 论,心血管疾病发病率逐年上升，尤其是CAD。 心血管疾病分为先天性和后天性。 这类患者进行两大类手术，一类是心血管手术，另一类是非心血管手术。 手术风险性即取决于患者病情，很大程度上又决定于麻醉医师的医疗水平。,3,第一节 麻醉前评估与准备,病史、体检 心功能分级 危险因素计分 常规和特殊检查 心脏病的病情特征,一、麻醉前评估,4,（一）病史、体检,病史：患病经过、治疗情况、治疗药物、治疗效果。 体检：血压、脉搏、心肺功能、有无慢性心衰表现。,ASA病情分级和围手术期耐受力,*急症病例

2、注急或E，表示风险较择期手术增加。,ASA病情分级和围手术期耐受力,6,（二）心功能分级,分级方法以心脏病人对运动的耐受程度划分， 一般分为四级。病情越重，级别越高。,7,8,（三）危险因素计分,5.年龄70岁 5分 6.急诊手术 4分 7.主A辨显著狭窄 3分 8.胸腹腔或主A手术 3分 9.全身情况差 3分,1. 病人有充血性心衰，奔马律、颈V压增高 11分 2. 6m内发生过心肌梗死 10分 3. 室性早搏5次/分钟 7分 4.非窦性心率或房性早搏 7分,9,累计为53分，按积分多少分为四级：,Goldmans index of cardiac risk in non-cardiac p

3、rocedures (modified),10,9个危险因素中，第、项可以通过术前准备获得改善， 第项可暂延期手术。,11,（四）常规和特殊检查,ECG：室早、房颤、AVB、心肌缺血 心导管和漂浮导管：EF、LVEDP、CI、CO 超声诊断：先天性心脏病、瓣膜病、冠心病 心血管核医学：心梗部位 X线胸片：CTR0.7,12,（五）心脏血管疾病的病情特征,血管病,心脏病,先天性心脏病 瓣膜性心脏病: AV、MV、PV、TV 缺血性心脏病：心绞痛、AMI、心功能,紫绀性心脏病：缺氧 非紫绀性心脏病：PH,13,先心病紫绀型比非紫绀型风险性大。 左向右分流者，考虑患者有无肺A高压。 有右室流出道严重

4、阻塞的紫绀型如F4或F3耐受缺O2能力很差，可因恐惧疼痛，低血压或缺O2等诱发漏斗部痉挛出现“紫绀型缺O2危象”致心搏骤停。 紫绀型先心病，红细胞增多可形成血栓。,先天性心脏病,14,危险取决于病变的性质，严重程度，心肌损害的程度，有无心衰及肺A受累情况。 严重的MS可因心率增快出现急性肺水肿。 慢性Af的病人，心房内可能有附壁血栓存在，易脱落栓塞。 重度AS者，由于冠状A供血不足，有发生严重室性心律失常，而致猝死的危险。,辨膜性心脏病,15,MS：mitral valve stenosis AS： aortic valve stenosis MI： mitral valve insuffic

5、iency AI： aortic valve insufficiency CAD：coronary artery disease PDA：patent ductus arteriosus,16,冠心病病人施行非心脏手术的死亡率为一般病人的2-3倍。 麻醉和手术的危险取决于： a.有无心绞痛，严重程度如何； b.是否发生过心肌梗死，有无并发症； c.目前心功状况。,缺血性心脏病,17,二、麻醉前准备,（一）总的要求 尽可能改善病人的心功能和全身情况。 解除病人的恐惧和焦虑。,18,（二）调整心血管治疗用药 1洋地黄类药物：大剂量或逾量易致心律失常。术前24-48小时或手术当天停用 。 2-受体阻

6、滞药和钙通道阻滞药：不停药。 3抗高血压药：术前不停药。 4利尿药：术前停用2-3天 。,19,（三）麻醉前用药： 1. 解除术前焦虑、紧张、恐惧心理。 2. 术前药要充分镇静。 3吗啡、东莨菪碱 。 4术前未停用的-受体阻滞药和钙通道阻滞药。,20,第二节 非直视心脏手术的麻醉,慢性缩窄性心包炎 急性心脏压塞(急性心包填塞) 肺动脉导管结扎术的麻醉,21,一、慢性缩窄性心包炎,慢性缩窄性心包炎多为结核炎症所致。 心包的壁层和脏层纤维化，增厚变硬，形成硬 壳，致使心脏正常舒张和充盈严重受限，心肌 早期萎缩，晚期纤维化，收缩力明显减退。,（一）病理生理 ：,缩窄性心包炎,23,病人的心指数(CI

7、)，心搏指数(SVI)。 患者依靠 HR，提高CO. A-V脉血氧差增大。 左室舒张末期压(LVEDP)，但左室舒张末期容 积(LVEDV) 。,24,右心V回流受限，血液淤滞，造成胸腹水，低蛋白血症，同时影响通气功能。 左心V回流受限、肺血增多，影响换气功能。 患者呼吸困难、急促。 术前低盐饮食及利尿，水电解质紊乱。,25,1、术前改善病人全身情况。 2、掌握好麻醉药物的选择和麻醉深度，防止心动过缓和低血压维持心肌O2的供需平衡。,（二）麻醉处理：,26,3、适当控制输液量，宜在CVP监测下进行。 4、手术局部刺激易致室性心律失常，ECG监测。 5、注意呼吸管理，最好血气监测。,27,a、避

8、免过分撑拉胸骨使心脏移位，影响心室充盈； b、头高位，防止心包大部分切除后静脉回流骤增， 致心脏急性扩大，衰竭； c、 解除下腔V处缩窄心包前15min给予洋地黄； d、警惕作彻底心包剥离、切除，可能事与愿违。,6、应与术者密切联系：,28,二、急性心脏压塞手术的麻醉,急性心脏压塞的血流动力学改变与慢性缩心炎相似，但发作急骤，情况危重，心包内压力增高已成为影响心室充盈的主要因素，可立即发生心泵功能衰竭致死。,（一）病理生理 ：,29,1、注射较大剂量阿托品并保持或加强代偿机制。 2、加强ECG、CVP监测，防止CVP过高，BP维持过高。 3、对心肌缺血的处理必须待心脏压塞解除，循环稳定后才能进

9、行，按级心功能施行麻醉。,（二）麻醉处理：,30,三、动脉导管结扎术的麻醉,左、右心在肺动脉水平左向右分流； 体循环血量减少，左室肥厚、扩大； 肺循环血量增加，肺动脉高压，右室肥厚、扩大。 PAPABP时，右向左或双向分流，紫绀缺氧。,（一）病理生理 ：,31,33,1、术中游离、结扎肺动脉时控制性降压。 2、CVP穿刺，做好大输血的准备。 3、防治术后高血压。,（二）麻醉处理：,34,充血性先天性心脏病： 左向右分流：ASD、VSD、PDA 肺静脉充血或体循环受阻：MS、AS、COA,（一）病理生理 ：,第三节 先天性心脏病心内直视手术的麻醉,ASD,VSD,37,PDA,38,紫绀性先天性

10、心脏病：右向左分流 肺血流不足：PS、F4 体静脉血和肺静脉血在心腔内掺杂：TAPVC、SV、大动脉共干、完全性房室通道。 体静脉血直接流入主动脉：TGA。,PS,40,F4,Tetralogy of Fallot,42,TAPVC,TAPVC,44,TGA 完全性大动脉转位,Transposition of Great Vessels,46,TGA,Coarctation of Aorta,48,监测：ECG、T、CVP、BP、SpO2、动脉血气。 稳定心率，避免SVR与PVR的明显波动。 F4避免右室流出道痉挛：吸氧、体位、受体阻断剂；防止体循环阻力降低。 避免气栓。 防治肺动脉高压（PH

11、）。,（二）麻醉处理：,49,第四节 心脏瓣膜病手术的麻醉,一、 二尖瓣狭窄 (MS) 二、 二尖瓣关闭不全 (MI) 三、 主动脉瓣狭窄 (AS) 四、 主动脉瓣关闭不全 (AI),51,心脏瓣膜病变主要由风湿性心脏病引起 风湿性瓣膜病多累及高压系统的左侧心脏瓣膜。 部位 受累率 二尖瓣95 - 98 % 主动脉瓣20 - 35 % 三尖瓣5 % 肺动脉瓣1 %,52,心脏瓣膜病变的共同起始点： 通过瓣膜的血流发生异常引起心腔的（容量和/或压力）负荷异常。 进一步发展而导致心输出量下降。 机体： 通过各种代偿机制尽量维持有效的心输出量。,53,心脏瓣膜置换术麻醉管理的原则：,A.在围术期避免

12、加重已经异常的容量和/或压力负荷。 B.利用和保护机体的各种代偿机制，尽量维持有效的前向心输出量。 C.尽可能减少并发症的发生。,54,一、二尖瓣狭窄（ MS ）,1. 病理生理：,正常二尖瓣口面积 4 - 6 cm2 轻度狭窄1.5 - 2.0 cm2 中度狭窄1.0 - 1.5 cm2 重度狭窄 1.0 cm2,A normal mitral valve, seen on the left, regulates blood flow from the atrium to the ventricle on the left side of the heart. In mitral valve

13、 stenosis, seen on the right, the diseased mitral valve is narrowed and does not open as wide as it should. This defect partially restricts normal blood flow from the atrium to the ventricle.,58,（1）左房容量负荷增加和左房压力增加：,肺循环回流受阻 LAP 18 mmHg 肺瘀血 LAP25 - 30 mmHg肺水肿 肺循环高压 肺静脉高压 被动性肺动脉压升高 肺小动脉痉挛、内膜增生和肌层肥厚 慢性肺

14、动脉高压 右室肥厚扩大,59,右心功能不全，体循环瘀血 右室扩大 室间隔左突 限制已经减小的左室大小 进一步减少左室射血 三尖瓣返流 右房扩大 右房压升高,60,（2）、左室容量负荷不足,左室充盈不足，系房到室的血流受限所致 左室舒张末容量和压力降低 左室收缩末容量也减少 实际每搏输出量下降 房颤 MS时左房收缩占左室充盈的30% 房颤的出现使左房收缩功能丧失 心输出量明显下降,61,慢性的左室充盈不足 心室收缩力降低 舒张顺应性也下降 MS晚期，左室收缩力降低 严重的充血性心力衰竭 右室收缩力降低 限制左房充盈，最终也影响到心输出量,62,2. 围术期血液动力学管理：,A.维持充足的血容量

15、B.避免心动过速 C.避免加重肺循环高压,基本原则：,63,（1）、左室前负荷,输液不足 因二尖瓣狭窄，不能保证足够的前负荷 输液过多 充血性心力衰竭 急性肺水肿 适量补液 监测PAP、PCWP 结合CVP、动脉压、心率和尿量等指标,64,（2）、心率和心律,PR间期 0.15 - 0.20 毫秒是最为合适的 心房收缩期有足够的时间使血流通过 心动过速时PR间期缩短 减少舒张期血流 引起心输出量下降,65,房颤 心房收缩作用丧失 应尽量维持窦性心律 注意控制室率确保足够的左室充盈时间，洋地黄 首先要消除原因,66,窦性心动过速 短效-肾上腺素能受体阻滞剂 艾丝莫尔 美托洛尔 术前原有房颤术中心

16、室率突然增快 西地兰0.2-0.4 mg/次（须注意血钾水平） 不提倡电复律 术中新发生的房扑房颤而心室率很快者 立即电复律,67,（3）、心肌收缩力,慢性的充盈不足可引起左室收缩力降低 MS晚期，右室收缩力也降低 在CPB前特别是后需正性肌力药物 低血压 避免使用缩血管药物 升高肺动脉压致右心衰竭 早期使用正性肌力药物 增加心输出量，提升血压,68,（4）、体循环阻力,通常增高 以便在心输出量受限的情况下维持血压 降低后负荷无帮助 因限制心输出量的因素是MS 应维持后负荷在正常水平,69,（5）、肺循环阻力,通常有肺血管阻力增高 缺氧时易发生严重的肺血管收缩 特别注意避免任何原因引起的肺动脉

17、压升高 酸中毒 高碳酸血症 低氧血症 维持血气在正常范围,70,3、麻醉管理,（1）、术前用药,原则： 不影响呼吸循环功能的前提下，充分镇静 过分镇静： 急性的前负荷降低 低氧血症和高碳酸血症 用量不足： 易发生心动过速而致肺水肿（特别是房颤者）,71,吗啡0.2 mg/kg，术前30分钟肌肉注射 抗胆碱能药 使用东莨菪碱而不是阿托品 避免心动过速 有镇静作用 成人用量0.3 mg 对心率偏快者可不用抗胆碱能药,72,（2）、术前控制心率,使用洋地黄控制心率，直至术晨,73,4、稳定血液动力学,避免有下列作用的药物 引起心动过速 增加肺血管阻力 降低前负荷 抑制心肌收缩力 积极治疗心动过速，无

18、论是窦性还是房颤 尽量维持窦性心律 选用麻醉性镇痛药麻醉并吸入高浓度氧,74,5.术中处理,改善前向血流 CPB后增加前负荷 降低后负荷 慢性房颤患者 CPB后可能会转复为窦性心律 尽可能长地使用心房起搏维持窦性机制,75,6.术后治疗,常需用正性肌力药物 虽然肺血管阻力、PAP和LAP下降，CO 增加 重症肺动脉高压或心衰患者 用肺动脉扩张药以减轻右心后负荷 硝普钠 硝酸甘油 NO,76,PAP 术后肺血管阻力将持续下降 PAP不降表明 不可逆的肺高压 左室功能不全 提示患者预后不良,77,术后早期最严重的并发症就是房室破裂 左室顺应性相对很差的老年患者尤甚 术后舒张期左室壁张力增加 可能的

19、避免办法 维持足够CO的前提下，尽量降低LVEDP。 体外循环后正性肌力药物的作用 增加心肌收缩力 减小左室大小和室壁张力,78,二、二尖瓣关闭不全（ MI ）,1. 病理生理：,左室每搏量的一部分返流入左房，使左室前向CO减少。为维持有效前向CO，LVEDV，左室扩大，心肌肥厚。持续的返流造成左房扩大，LAP、PAP ，最终导致右室衰竭。 返流量=MVA返流时间跨瓣压差,Mitral Regurgitation,81,左室向两个方向射血，且需要满足前向CO，因此造成左室收缩期容量负荷过重。 MI严重程度涌返流分数衡量：0.3为轻度，0.310.6为中度，0.6为重度。 返流量与前向CO的比例

20、取决于射血阻力的大小。SVR造成返流增多（LAP ），前向CO。,82,2. 围术期血液动力学管理：,A.降低后负荷 B.避免心动过缓 C.增加心肌收缩力,基本原则：,83,（1）、左室前负荷,增加和维持前负荷 有助于保证前向心输出量 增加前负荷宜谨慎行事 二尖瓣环和返流分数增大者 前负荷增加的程度 以患者对容量负荷的临床反应为基础 综合考虑MAP、CVP、PCWP、PAP、 尿量以及失血量等,84,（2）、心率,避免心动过缓 心动过缓可引起 左室容量增加 前向心输出量减少 返流分数增加 心率应维持在正常或较高的水平 房颤 窦性心律的重要性对于MI不如MS 许多患者手术时有房颤存在,85,（3

21、）、心肌收缩力,心肌收缩力受抑制 前向每搏输出量减少 严重的左室功能不全 临床症状恶化 正性肌力药物 增加前向血流 减少返流 缩小二尖瓣环,86,（4）、体循环阻力,降低后负荷 后负荷增加可引起 返流分数增加 前向心输出量减少 避免使用-肾上腺素能受体兴奋剂 硝普钠 降低左室充盈压 明显增加前向心输出量 硝酸甘油 缺血性乳头肌功能不全者可选用,87,（5）、肺循环阻力,多数大量二尖瓣返流的患者 肺循环压力升高 右心衰竭 避免诱发肺循环压力增高的因素 高碳酸血症 低氧血症 任何可引起肺血管收缩的药物,88,三、主动脉瓣狭窄（ AS ）,1. 病理生理：,左室射血受阻致使左室压力负荷增加，左室出现

22、向心性肥厚，舒张顺应性下降且心肌受损 较高的LVEDP和有效CO，使心肌氧供耗失衡。 有效CO使大脑缺血，出现晕厥。,正常心脏横切面,向心性肥大 室壁增厚，心腔缩小,91,2. 围术期血液动力学管理：,A.维持窦性心律 B.维持充足的血容量 C.避免心动过速， 50-60次/分,基本原则：,92,四、主动脉瓣关闭不全（ AI ）,1. 病理生理：,左室舒张时，每搏总量的一部分返流至左心室，从而降低有效的前向性每搏量，致使左室容量负荷过重，左室扩大（偏心性肥厚）。 急性AI可致急性左心衰，伴有低血压和肺充血。,正常心脏横切面,偏心性肥大 心腔扩大，室壁增厚,96,2. 围术期血液动力学管理：,A

23、.维持充足的血容量 B.维持较快的心率，90次/分 C.避免增加后负荷,基本原则：,97,心绞痛； 心脏功能：EF、LVEDP、CO ECG：心肌缺血、心律失常 冠脉造影：显示病变部位、程度及远端血管情况。 周围血管疾病：颈动脉狭窄,（一）病理生理 ：,第五节 冠心病手术的麻醉,99,CABG,100,1、增加冠脉血流，减少心肌需氧。 2、硝酸甘油 3、受体阻断剂 4、钙通道阻断剂,（二）术前药物治疗：,101,1、麻醉原则： 增加冠脉血流：提高灌注压 降低心肌耗氧： （1）心室壁张力 （2）心率 （3）心肌收缩力,（三）麻醉处理：,102,2、麻醉监测： ECG监测： 血流动力学监测：BP、

24、CVP、CO、PAP、 PAWP、PVR、SVR。 心肌耗氧的监测：RPP、SVO2,103,3、麻醉注意事项： 麻醉性镇痛药为主的静吸复合麻醉：TEA 维持循环稳定，防止血压过高或过低： 防止心肌耗氧增加：,104,麻醉原则：同前,（四）非体外循环下冠状动脉旁路移植术的麻醉：,非体外循环下冠状动脉旁路移植术 （off-pump coronary artery bypass grafting，OPCABG ）,105,快通道心脏手术的麻醉（Fast Track Cardiac Anesthesia, FTA）指选择合适的麻醉处理方案，在心脏手术术毕即刻或早期拔除气管导管（1-6h），缩短患者在

25、ICU和病房的滞留时间，其目的是改善患者的预后和降低医疗费用。 实施前提是保证患者安全。,（一）快通道心脏手术的麻醉(FTA) 含义 ：,第六节 快通道心脏手术的麻醉,106,（二）超快通道心脏手术的麻醉(UFTA)含义 ：,UFTA技术是选择合适的麻醉方法和麻醉药物，在FTA基础上使患者术毕即刻气管拔管或术后1小时内拔管，尽早回到普通病房并尽快出院。,（Ultra Fast Track Cardiac Anesthesia, UFTA）,107,美国加利福尼亚州的Loma Linda University Medical Center and Childrens Hospital的Vrice

26、lla和他的同事创造性的提出来超快通道技术（Ultra-fast track,UFT），并于2000年3月的Ann Thorac Surg上发表。,UFTA：,108,198名患儿施行了201例择期心脏手术,UFTA：,109,（三）FTA病例选择 ：,（一）.体外循环下的手术 1.简单的：房、室间隔缺损修补 2.较复杂的：冠状动脉旁路移植加瓣膜置换术 3.复杂的：Ross手术 4.甚至深低温停循环的手术 （二）.非体外循环下的手术 1.冠状动脉旁路移植术 (OPCABG) 2.双向Glenn分流术，Fontan、,110,（四）FTA禁忌症 ：,（一）、Montes等 人的观点 1. 二次心

27、脏手术 2. 术前应用主动脉内气囊反搏 3. 术前心源性休克 4. 严重肝脏疾病 5. 肾功能不全，肌酐18mg/dl 6. 严重的慢性阻塞性肺部疾病，FEV10.8L 7. 术后有并发症或超快通道麻醉可能导致并发症,111,（四）FTA禁忌症 ：,（二）、 Royse 等 人的观点 1.体外循环时间超过2.5小时 2. 血流动力学不稳定 3. 未经控制住的出血 4. 严重肺动脉高压 5. 充血性心力衰竭 6. 病理性肥胖,112,（五）FTA实施方案 ：,（一）. 复合平衡麻醉技术 （二）. 积极控制温度 （三）.常温体外循环与温血停跳液的应用 （四）.良好的术后镇痛 （五）.预防房颤 （六）.尽可能的限制病人的液体入量 （七）.减少不必要的有创监测和实验室化验检查 （八）.掌握好拔管指征,113,大血管手术包括主动脉、颈动脉、肾动脉等血管疾患的手术，其中主动脉手术对麻醉