儿童社区获得性肺炎--李波.ppt

1、儿童社区获得性肺炎,湘乡市妇幼保健院 李波,内容,社区获得性肺炎的定义 病原学 临床特征 严重度评估 放射学诊断评估 实验室检查 治疗 疫苗预防 典型病例,前言,社区获得性肺炎(community acquired pneumonia，CAP)是儿童期尤其是婴幼儿常见感染性疾病 CAP是儿童住院的最常见原因，也是5岁以下儿童死亡的首位病因,CAP定义,CAP是指原本健康的儿童在医院外获得的感染性肺炎，包括感染了具有明确潜伏期的病原体而在入院后潜伏期内发病的肺炎 是相对于医院获得性肺炎(hospital acquired pneumonia，HAP)而言,内容,社区获得性肺炎的定义 病原学 临床

2、特征 严重度评估 放射学诊断评估 实验室检查 治疗 疫苗预防 典型病例,CAP常见病原,包括细菌、病毒、支原体、衣原体等，此外还有真菌和原虫 肺炎支原体(MP)、衣原体(CP)和嗜肺军团菌等又称为非典型肺炎病原,区别于肺炎链球菌(SP)等典型肺炎病原。,病原学-病毒,病毒是婴幼儿CAP常见病原，也是儿童CAP病原学区别于成人的重要特征 呼吸道合胞病毒(Respiratory syncytial virus，RSV)是引起CAP的首位病毒病原 副流感病毒(I型、型、型) 流感病毒(A型、B型) 其他包括：腺病毒、巨细胞病毒、鼻病毒、人类偏肺病毒、EB病毒等 近10年来新发与儿童CAP相关的病毒有

3、：肠道病毒如Ev7l等、新型冠状病毒、人禽流感病毒如H7N9、H5N1等,病原学-细菌,常见革兰阳性细菌病原包括：肺炎链球菌（SP）、金黄色葡萄球菌（SA)、A群链球菌等 常见革兰阴性细菌病原包括：流感嗜血杆菌、大肠埃希菌、肺炎克雷伯菌和卡他莫拉菌 SP是儿童期CAP最常见的细菌病原，该病原可导致重症肺炎、坏死性肺炎； SP和病毒的混合感染常见，使病情加重 近年陆续有社区相关性耐甲氧西林金黄色葡萄球菌感染CAP的报道，多发生在年幼儿。,病原学-非典型病原,肺炎支原体(MP)是儿童CAP重要病原之一 MP不仅是学龄期和学龄前期儿童CAP常见病原，在13岁婴幼亦不少见 肺炎衣原体(CP)多见于学龄

4、期和青少年 嗜肺军团菌可能是重症CAP的独立病原或混合病原之一,病原学-混合感染,年龄越小越易发生 婴幼儿常见有病毒-细菌、病毒-病毒混合感染 年长儿多为细菌和非典型病原混合感染。 常见与细菌感染相关的病毒有RSV、流感病毒A型和鼻病毒等 与单独细菌或者病毒感染相比，混合感染可导致更严重的炎症反应及临床表现。尽管个别病毒性肺炎本身可以导致死亡，但大部分病毒性肺炎死于继发性细菌性肺炎，最常见的是继发SP,不同年龄儿童社区获得性肺炎的病原情况,不同年龄儿童社区获得性肺炎的病原情况,根据年龄能很好地预示儿童CAP的可能病原 年幼儿CAP 50由病毒病原引起，年长儿常由细菌、肺炎支原体(MP)感染所致

5、 MP不仅是学龄期和学龄前期儿童CAP常见病原，在15岁儿童中亦不少见。,28d3月龄,3月龄5岁,5岁15岁,内容,社区获得性肺炎的定义 病原学 临床特征 严重度评估 放射学诊断评估 实验室检查 治疗 疫苗预防 典型病例,CAP临床特征,CAP患儿可有发热、咳嗽、喘鸣、呼吸增快、呼吸困难、胸壁吸气性凹陷、屏气、胸痛、头痛或腹痛等症状,发热,CAP的重要症状 病情严重: 腋温38.5 伴三凹征，尤其胸壁吸气性凹陷和呼吸增快 除外因哭吵、发热等所致者,呼吸频率,RR增快提示肺炎（尤其是5岁以下儿童） 呼吸增快的判定标准(平静时观察1 min)： 5岁30次 min； 在所有临床征象中，呼吸增快对

6、放射学已诊断肺炎的患儿有最高的敏感度与特异性 对1岁以下患儿RR还有助于提示肺炎严重度：RR70次min与低氧血症的相关敏感度特异度高 同样也需除外因发热或哭吵等因素对RR的影响。,其他症状体征,胸壁吸气性凹陷：不仅提示肺炎，还提示病情严重 呼吸困难：对肺炎的提示意义比呼吸增快更大 喘鸣： 病毒性肺炎和MP肺炎常出现喘鸣 喘鸣对判定婴幼儿期肺炎的严重度没有帮助。 湿性啰音：胸部湿性哕音和管状呼吸音对诊断肺炎有较高敏感度和特异度,临床特征对病原的提示,细菌性肺炎特征,腋温385； 呼吸增快； 存在胸壁吸气性凹陷； 可有两肺干湿哕音，喘鸣症状少见； 临床体征和胸片呈肺实变征象，而不是肺不张征象；

7、可并存其他病原感染。,流感嗜血杆菌肺炎,以婴幼儿为主，起病较缓 常有痉挛性咳嗽，可有喘鸣 全身症状重、中毒症状明显 小婴儿多并发脓胸、脑膜炎甚至脓毒症等 胸片可示粟粒状阴影 常继发于流行性感冒,病毒性肺炎特征,多见于婴幼儿； 喘鸣症状常见； 腋温一般38.5； 明显胸壁吸气性凹陷； 肺部多有过度充气体征 胸片示肺部过度充气，可存在斑片状肺不张，严重者可出现大叶肺不张。,腺病毒肺炎,多见于2岁以下婴幼儿，发病有一定季节性，表现为持续高热 与SP性肺炎等严重细菌感染不同的是，多伴有喘鸣 以精神萎靡、面色不佳、肺部密集湿哕音为突出表现 典型的胸部影像学表现为大片肺实变。,MP肺炎特征,多见于学龄期儿

8、童 主要表现为发热、咳嗽，部分患儿有喘鸣，肺部可出现啰音 胸片呈肺间质浸润性、小叶性、大叶性肺实变和肺门淋巴结肿大 经大环内酯类抗菌药物正规治疗7 d及以上，临床征象加重、仍持续发热、肺部影像学所见加重者，可考虑为难治性MP肺炎,沙眼衣原体肺炎特征,患儿常有咳嗽，典型者类似百日咳样咳嗽 细湿啰音比喘鸣多见 胸片有浸润阴影。 常无发热或仅有低热 部分患儿外周血嗜酸性粒细胞升高 有特征意义的是50的病例在新生儿期有眼部粘稠分泌物病史。,百日咳,百日咳肺炎：可以是百日咳杆菌导致原发性肺炎，也可以并发或继发其他病原肺炎，尚有部分病例系痉咳导致吸入性肺炎,并发症,肺部并发症包括胸腔积液或胸、脓气胸、肺脓

9、肿、支气管胸膜瘘、坏死性肺炎以及急性吸衰竭 肺外并发症包括脑膜炎、脑脓肿、心包炎、心内炎、骨髓炎、关节炎以及脓毒症、溶血尿毒症综合征等。,内容,社区获得性肺炎的定义 病原学 临床特征 严重度评估 放射学诊断评估 实验室检查 治疗 疫苗预防 典型病例,严重度评估,世界卫生组织(WHO)推荐2月龄5岁儿童出现胸壁吸气性凹陷或鼻翼扇动或呻吟之一表现者，提示有低氧血症，为重度肺炎； 如果出现中心性紫绀、严重呼吸窘迫、拒食或脱水征、意识障碍(嗜睡、昏迷、惊厥)之一表现者为极重度肺炎 对于住院患儿或条件较好的地区，CAP严重度评估还应依据肺部病变范围、有无低氧血症以及有无肺内外并发症表现等判断,严重度评估

10、,注：呼吸明显增快：婴儿RR70次/min，年长儿RR50次/min。,CAP住院指征,呼吸空气条件下，SaO2092(海平面)或090(高原)或有中心性紫绀； 呼吸空气条件下，RR70次min(婴儿)，RR50次min(年长儿)，除外发热、哭吵等因素的影响； 呼吸困难：胸壁吸气性凹陷、鼻翼扇动；间歇性呼吸暂停，呼吸呻吟； 持续高热3-5 d不退者 有先天性心脏病、先天性支气管肺发育不良、先天性呼吸道畸形、重度贫血、重度营养不良等基础疾病者； 胸片等影像学资料证实双侧或多肺叶受累或肺叶实变并肺不张、胸腔积液或短期内病变进展者； 拒食或有脱水征者； 家庭不能提供恰当充分的观察和监护 2月龄以下C

11、AP患儿。,收住或转至ICU的指征,吸人氧浓度(FiO2)0.6，Sa020.92(海平面)或0.90(高原)； 休克和(或)意识障碍； 呼吸频率加快、脉速伴严重呼吸窘迫和耗竭征象， 伴或不伴PaCO2升高； 反复呼吸暂停或出现慢而不规则的呼吸。,内容,社区获得性肺炎的定义 病原学 临床特征 严重度评估 放射学诊断评估 实验室检查 治疗 疫苗预防 典型病例,CAP放射学诊断评估,对于一般状况良好且可以在门诊治疗的疑似CAP患儿，无需常规行胸片检查。 对于初始抗菌药物治疗失败，需要验证是否存在肺炎并发症或病情加重的患儿应及时做胸片检查。 胸部CT扫描和胸部侧位片不宜列为常规 在除外肺不张、肺梗死

12、、肺出血等之后，胸片实变征象可诊断肺炎。 胸片征象对CAP病原学的提示性差。 对于临床上肺炎已康复，一般状况良好的患儿，无需反复胸片复查。,多发性肺囊肿,肺段隔离症 供血动脉来自体循环异常分支； 引流静脉回流至肺静脉、下腔静脉或奇静脉； 分叶内型和叶外型； 好发部位为左下肺后基底段，囊性结构或实性软组织影，螺旋CT动态扫描提示供血动脉来自体循环可确诊,囊型肺段隔离症,实质型肺段隔离症,支气管不发育-发育不良-是肺不发育-发育不良综合症的其中一种表现,Schneider和Schwalbe将支气管肺发育不全分为三类： 肺缺如（pulmonary agenesis），可缺少一叶肺、一侧肺，甚至双侧肺

13、，没有支气管、血管供应或肺实质迹象 肺不发育（pulmonary aplasia），只残留盲端支气管而没有血管和肺实质 肺发育不全（pulmonary hypoplasia），肺的形态变化不大，但气道、血管和肺泡的大小和数量均减少，常累及全肺，伴同侧肺动脉畸形和异常肺静脉引流,高分叉支气管,食道闭锁,先天性气管狭窄,先天性气管狭窄,心脾综合征对称化支气管,有下列情况之一者建议复查胸片,临床症状无明显改善且有加重或在初始4872 h内抗菌药物治疗无效，病情恶化、持续发热； 所有肺叶不张患儿，应接受胸片检查的全程随访和观察； 有圆形病灶的患儿，以确保不漏诊儿童肺部肿瘤； 同叶反复性肺炎，怀疑解剖异

14、常、胸部肿块或异物的患者，在确诊CAP后4周左右应复查胸片，必要时应有CT复查； 间质性肺炎应有CT复查,内容,社区获得性肺炎的定义 病原学 临床特征 严重度评估 放射学诊断评估 实验室检查 治疗 疫苗预防 典型病例,CAP实验室检查,血沉 (ESR)、CRP或血清降钙素原(PCT) ，不能单独或联合用来区分细菌性或病毒性CAP CAP死亡的危险性和低氧血症程度关系密切，因此所有住院肺炎和疑似低氧血症的患儿，有条件者都应监测血氧饱和度 拟诊细菌性CAP、病情严重，或有并发症的住院患儿应常规进行血培养，阳性者经治疗后应复查，但SP菌血症患儿经治疗临床改善明显者可不复查 拟诊病毒性CAP应常规检测

15、流感病毒与其他常见呼吸道病毒。 临床怀疑MP感染者应进行MP检测，急性期和恢复期双份血清特异性IgG抗体比较有4倍以上的升高或下降到原来的14是MP感染的确诊依据 有胸腔积液者应尽可能进行胸腔积液涂片染色与细菌培养。,内容,社区获得性肺炎的定义 病原学 临床特征 严重度评估 放射学诊断评估 实验室检查 治疗 疫苗预防 典型病例,治疗原则,轻度CAP可以在门诊家中治疗，由社区乡镇医疗中心管理，如治疗48 h无效、高热不退，或病情恶化出现呼吸急促、呼吸困难、紫绀等，必须及时转诊治疗 重度CAP应收住院治疗，选择区县级及以上医院,对症支持治疗,海平面、呼吸空气条件下，Sa020.92或PaO260

16、mmHg 应予吸氧； 氧疗患儿应每4小时监测体温、脉率、RR和脉搏血氧饱和度 鼻胃管可能影响小婴儿的呼吸，尽可能选择小号胃管，少量多次喂食可减轻对呼吸的影响 如必须静脉补液，总液量按基础代谢正常需要量的80计算，补液种类应为510葡萄糖溶液与生理盐水比例为45:I，应监测血清电解质 胸部物理治疗无确切益处，不必常规采用 CAP患儿无常规使用糖皮质激素的指征,抗感染治疗,单纯病毒性肺炎无使用抗菌药物指征，但必须注意细菌、病毒、MP、衣原体等混合感染的可能性。 有效和安全是选择抗菌药物的首要原则，轻度CAP可以口服抗菌药物治疗，不强调抗菌药物联合使用。 CAP初始治疗均是经验性的。,抗感染治疗,轻

17、度CAP：3个月以下儿童有沙眼衣原体肺炎可能，而5岁以上者MP肺炎、CP肺炎比率较高，均可首选大环内酯类 若疑及SP混合感染，可联合阿莫西林口服。 对4月龄5岁CAP，首选口服阿莫西林，也可以选择阿莫西彬克拉维酸(7：1剂型)、头孢羟氨苄、头孢克洛、头孢丙烯、头孢地尼等 如怀疑早期SA肺炎，应优先考虑口服头孢地尼,抗感染治疗,重度CAP：多选择静脉途径给药。可以首选下列方案之一 阿莫西彬克拉维酸(5：1)、氨苄西彬舒巴坦(2：1)或阿莫西林舒巴坦(2：1)； 头孢呋辛、头孢曲松或头孢噻肟； 怀疑SA肺炎，选择苯唑西林或氯唑西林，万古霉素不作首选； 考虑细菌合并有MP或CP肺炎，可以联合使用大环

18、内酯类+头孢曲松头孢噻肟。,抗感染治疗,一旦明确病原微生物，应即开始针对性强的目标治疗。 初始治疗48 h后应作病情和疗效评估，CAP抗菌药物疗程一般用至热退且平稳、全身症状明显改善、呼吸道症状部分改善后35 d。 病毒性CAP的支持疗法、对症疗法和加强护理等仍居重要地位，而特异性病因治疗尚不多,抗感染治疗,212的CAP患儿有胸腔积液，最常见于细菌性肺炎(包括SP、化脓性链球菌以及SA等)，积液量的多少和患儿呼吸窘迫的程度是决定治疗方案的重要因素。 儿科支气管镜术对于儿童重症或难治性肺炎的诊治,CAP治疗疗程及临床指导意义,常见病原体治疗疗程 肺炎链球菌肺炎疗程：7-10天 流感嗜血杆菌、M

19、SSA肺炎：14天左右 MRSA肺炎：21-28天 革兰阴性肠杆菌肺炎：14-21天 铜绿假单胞菌肺炎：21-28天 肺炎支原体、衣原体肺炎：14-21天，个别须更长 嗜肺军团菌肺炎：21-28天 应根据个体差异定疗程,中华医学会儿科分学会呼吸组.中华儿科杂志;2013；45(2):83-90,初始治疗72小时后症状无改善或一般改善或恶化均视为无效，应重新评估肺炎的诊断，确诊肺炎、初始治疗无效者可能是初选抗菌药物未覆盖致病菌或药物浓度低于有效浓度或出现耐药菌株,初始治疗48小时后应做病情及疗效评估，CAP抗菌素疗程一般用至退热且平稳、全身症状明显改善、呼吸道症状部分改善后3-5天,降阶梯治疗是

20、院内肺炎的重要治疗策略,起始经验性广谱治疗,1.ATS/IDSA. Am J Respir Crit Care Med. 2005;171:388-416. 2.Niederman MS. Current Opinion in Critical Care 2006, 12:452457 3.蔡少华. 中国药物应用与监测.2007;2:1-4,1,2,定向窄谱治疗,获得可靠的细菌培养和药敏结果后，及时换用有针对性的窄谱抗菌药物 降阶梯治疗可降低抗菌药物的过量使用，减少耐药的发生,根据微生物培养结果从广谱治疗转向窄谱治疗,包括治疗适当和治疗充分两个方面 为达到充分治疗的目的不仅需要使用正确的抗生素

21、，而且需要合理的剂量、疗程、给药途径，感染部分较高的穿透力，必要时可联合治疗,决定降阶梯转换时机的重要评估参数,病原学结果,临床治疗反应,一旦获得了可靠的病原学结果(48-72h)，则应立即降阶梯简化联合方案或调整药物种类，换用高敏、窄谱、低毒的抗菌药物,由于现有临床检验水平的局限性，药敏结果相对滞后，甚至得不到明确病原学和药敏结果，因此，除特异性的病原学诊断依据外，患者的临床治疗反应也是降阶梯转换时机的重要评估参数 初始治疗有效时，常在治疗48-72h后临床反应有改善,或,蔡少华等.中国药物应用与监测.2007;2:1-3,ATS指南推荐的HAP治疗流程,ATS/IDSA. Am J Res

22、pir Crit Care Med. 2005;171:388-416.,临床指标改善，培养(+),寻找其他致病菌、并发症、其它诊断或其他感染部位,调整抗生素并寻找其它致病菌，并发症，其它诊断或其它感染部位,考虑停用抗生素,起始经验性充分抗菌治疗,检查培养结果 评估治疗效果(体温)、WBC、胸片、氧合、脓性痰、血流动力学改变以及脏器功能,抗生素降阶梯治疗， 治疗7-8天，再重新评估,2-3天后,临床指标改善，培养(-),临床指标未改善，培养(+),临床指标未改善，培养(+),ATS指南推荐，起始充分治疗后2-3天根据培养结果和临床治疗反应进行降阶梯治疗,治疗,CAP患儿无常规使用糖皮质激素的指

23、征 下列情况可以短疗程(35 d)使用糖皮质激素 喘憋明显伴呼吸道分泌物增多者；中毒症状明显的重症肺炎，例如合并缺氧中毒性脑病、休克、脓毒症者，有急性呼吸窘迫综合征者； 胸腔短期有大量渗出者 肺炎高热持续不退伴过强炎性反应者 有细菌感染者必须在有效抗菌药物使用的前提下加用糖皮质激素 糖皮质激素的剂量： 泼尼松泼尼松龙甲泼尼龙1-2 mg(kgd)或琥珀酸氢化可的松5-10 mg(kgd)或地塞米松0.2-0.4 mg(kgd),内容,社区获得性肺炎的定义 病原学 临床特征 严重度评估 放射学诊断评估 实验室检查 治疗 疫苗预防 典型病例,CAP特异性预防,CAP特异性预防,对高危婴幼儿可给予R

24、SV单克隆抗体预防治疗。 已有肺炎链球苗疫苗、b型流感嗜血杆菌疫苗、流感病毒疫苗、百日咳疫苗等，疫苗的预防接种对减少CAP患病率效果肯定。,内容,社区获得性肺炎的定义 病原学 临床特征 严重度评估 放射学诊断评估 实验室检查 治疗 疫苗预防 典型病例,病例1病史,患儿女，7岁，因“发热，咳嗽4天”入院。患儿于4天前出现发热，体温波动于3840.3，无畏寒抽搐，咳嗽剧烈，干咳，夜间重，无痰，体查无啰音，外院诊断为“急性支气管炎”，予头孢西丁治疗3天，症状无好转。 既往体健，个人史，家族史无特殊,病例1体查,T 39.8，R23次/分，神清，精神反应欠佳，全身皮肤无皮疹，颈部、腋窝扪及黄豆大小淋巴

25、结。咽红，右下肺呼吸音偏低，闻及少许干啰音，心音可，腹软，肝脾无肿大。,病例1实验室检查,Blood-R示WBC 5.47l09/L，N 0.72，L 0.2，Hb119 g/L，PLT 225l09/L；PPD（-） 肝功能正常；血涂片异型淋巴细胞7%； CRP 104 mg/L；ESR 23 mm/h； MP-Ab（-）；CP-Ab（-）；血培养（-）； 肺泡灌洗液细菌、结核、真菌三大培养阴性；痰培养2次阴性,病例1影像检查,胸部CT右中肺大叶性肺炎，纵隔淋巴结肿大，右侧少量胸腔积液。,诊治 经过,难治性支原体肺炎诊断标准,符合儿科学第七版肺炎诊断标准 起病4周内双份血清MP抗体滴度4倍以

26、上升高 符合RMPP诊断标准三项中任意一条 经规范的大环内酯类抗生素治疗，仍持续高热超过10d以上 影像学表现为双侧或单侧大叶高密度肺实变，合并中、大量胸腔积液，甚至出现坏死性肺炎表现，或表现为双侧弥漫性间质性肺浸润 合并肝脏、心肌等肺外脏器损害，可发生肺损伤、急性呼吸窘迫综合征(ARDS),转归,右中肺大片高密度灶 右中叶大片高密度灶明显吸收 住院治疗前（病程第4d） 住院常规+灌洗治疗15d后复查（病程第19d）,最后诊断,社区获得性肺炎 难治性支原体感染,点评,患儿7岁，医院外急性起病 病原 首先考虑常见病原菌：肺炎链球菌、肺炎支原体、流感病毒 患儿高热但精神尚可，症状重肺部啰音不多，C

27、RP明显升高重点考虑支原体感染 支原体肺炎的诊治中的几个问题,点评,支原体肺炎可出现高热、剧烈干咳，夜间多，但早期体征不明显 支原体抗体检测有滞后性，注意动态复查，或结合支原体-DNA检查 难治性性支原体肺炎可加用激素治疗，早期纤支镜干预治疗,病例2病史简介,4岁，女孩 主诉：咳嗽发热5天 现病史：患儿于5天前，无明显诱因出现咳嗽，为阵发性连声咳，无明显咳痰，无喘息、气促，伴发热，最高温度达40.2，无畏寒、寒战、抽搐，无呕吐，体温反复，当地医院查胸部CT检查提示右上肺大片状密度影，遂于我院就诊。患儿自起病以来，精神欠佳，食纳差，大小便正常，体重无减轻 既往史、个人史、家族史无特殊,病例2体格

28、检查,T 38.1，P 116次/分，R 52次/分，SPO2 91-92% ，BP 90/55mmHg；急性面容，神清，躯干部、四肢均可见较多的陈旧性褐色皮疹，无瘙痒，浅表淋巴结无肿大。气管居中，胸廓对称，呼吸急促，有三凹征，呼吸运动右侧减弱，右侧肋间隙增宽，右下肺叩诊实音，无叩痛；右侧语颤增强，右肺呼吸音偏低，右肺可闻及湿性啰音，无胸膜摩擦音， 左肺叩诊清音，左肺呼吸音粗，未闻及明显干湿性啰音，心（-），腹软，肝脏肋下3.5cm，质软，边锐，无触痛，脾肋下3cm，质软，边锐无压痛反跳痛。,辅助检查：（外院，2015-05-18） 血常规： WBC 27.88109/L N 85.3% HG

29、B 115 g/L PLT 401109/L 胸部CT示：右上肺大片状密度增高影，右中下肺野外带于腋侧见一带状密度增高影：考虑包裹性积液？其他待排,病例2外院检查,入院诊断,大叶性肺炎 肺炎旁胸腔积液（右侧） 化脓性？ 结核性？ 支原体感染 败血症？,入院后检查,血气分析：pO254.5mmHg O2SAT89.0% 余基本正常 WBC 43.1*109 N 89.3% HB 105g/L PT 471 *109 CRP: 207mg/L；PCT:5.45ng/ml ESR:76mm/h 生化，免疫全套（-），D二聚体 2.29 呼吸道病毒七项、输血前四项、呼吸道腺病毒DNA、MP及CP抗体、

30、EBV抗体均（-）；PPD （-）2次痰培养（-） 胸水常规+生化：黄色浑浊，WBC：25600*106/L，多核：80%，糖0.25mmol/L 李凡他试验：阳性 G实验，GM实验（-）,胸片（5.20）：1.右侧胸腔积液2.右肺炎症合并含气不全,胸部彩超：左侧胸腔不规则液暗区，较深处约12mm，右侧胸腔可见大量蜂窝样分隔光带，液暗区较深处约17mm。双侧胸腔少量积液。,诊断思路,4岁， 咳嗽发热5天入院，医院外急性起病 体查及胸部影像提示肺部感染及肺炎旁胸腔积液 病原考虑： 感染中毒症状重，血象，CRP及降钙素原均升高,胸水常规提示细菌感染 从发病年龄常见细菌为肺炎链球菌、流感嗜血杆菌、卡

31、他莫拉菌及金黄色葡萄球菌，不典型病原菌肺炎支原体，血象，CRP及降钙素原均显著升高考虑肺炎链球菌、金黄色葡萄球菌可能性大,诊断思路,鉴别诊断： 支原体感染：一般精神状态更好，WBC，CRP显著增高的少，重症肺炎支原体感染CRP可以升高，但一般以大片实变为主，胸水相对少，胸水常规糖显著降低的少 结核感染：胸水常规WBC以单核细胞增高为主，胸水常规糖显著降低的少 肿瘤性：小儿少见，一般感染指标不高,治疗-抗病原微生物治疗,目标治疗的抗菌药物的选择,病原菌一旦明确，选择抗菌药物就应针对该病原。,万古霉素抗感染治疗 常规胸腔穿刺引流,病例2诊疗经过,穿刺，引流不出 局部给予DXM,胸水包裹,闭式引流,

32、胸腔内尿激酶保留,5%苏打水胸腔冲洗,冲洗情况：进多少水，出多少水,病例2检查,WBC 25.72*109 N0.78 HB 89g/L PT 890 降钙素原 正常 CRP 97,纤支镜（5-26）：右中叶及下叶开口扁平；中叶及下叶粘膜肿胀明显，吸引时管腔变窄，通气欠佳，余（-）,右中间支气管,右下内前外后开口,病例2诊疗经过,胸水常规+生化：黄色浑浊，WBC：25600*106/L，单核：80%，李凡他试验：阳性 胸水培养：肺炎链球菌 血培养：肺炎链球菌,考虑肺炎链球菌 感染所致,病例2诊疗经过,纤支镜,引流,患儿仍有高热偶咳嗽，右侧胸腔闭式引流约50ml脓液/每天， 原因考虑考虑疗效欠佳

33、及胸膜腔多房分隔可能,治疗胸腔积液的治疗,病例2诊疗经过,引流量少，引流不畅 血常规（5.25）： WBC 22.54109/L N 71.8% CRP:68.7mg/L 复查胸部B超（5.26）：右侧胸腔内可见不规则液性暗区，较深处约62mm,考虑单存引流欠佳或胸 膜腔多房分隔,病例2诊疗经过,纤支镜,引流,胸腔镜,胸腔见右侧胸腔内大量黄白色脓苔并粘连带形成，局部脓腔形成，予钳夹分离及清除粘连带及纤维素组织进入脓腔，可见大量灰黑色及黄白色脓苔；,局部脓胎清理后,病例2诊疗经过,转归与随访,2015-07-9,2015-06-19,患儿复查胸片较前明显吸收好转 出院继续利奈唑胺口服抗感染治疗,病例2最后诊断,社区获得性肺炎 肺炎旁胸腔积液（右侧） 肺炎链球菌感染 脓毒败血症,病例3病史简介,患儿，男，3月 咳嗽10天加重4天 初期为单声咳嗽，未见咳痰、喘息，无呼吸困难 外院给予头孢丙烯3天+红霉素3天 入院前4天，患儿咳嗽渐加重，呈阵发性憋咳，夜间明显安，伴流涕，无喘息、青紫、有时有吸气性鸡鸣等异常，无发热 既往史、个人史及家族史无特殊。 仅接种卡介苗及乙肝疫苗,病例3体查及外院检查,体格检查：呼吸35次/分，未见