胆道病变的影像学诊断.ppt

1、胆道疾病影像诊断，青海大学附属医院影像中心，胆道系统解剖学，胆汁分泌、储存、浓缩和运输管道：毛细胆管、小叶间胆管、节段性胆管、大叶性胆管、左右肝管、肝总管、胆囊、胆囊管、胆总管、壶腹、奥狄氏括约肌胆囊：底部、体部、颈及颈段胆管胆总管：十二指肠上部、十二指肠后部、 胰腺和壁内主胰管和副胰管(3000)从T12到L1的低位可达L4，长度为710厘米，内径为34厘米。 胆总管的长度约为4毫米，内径为46毫米。胆总管的长度约为67毫米，内径为68毫米。如果长度超过9毫米，胆总管就会扩张，如果长度超过13毫米，胆总管就必须扩张。选择成像方法。x线检查显示上腹部平片价值有限，可显示结石的阳性钙化。经皮肝穿

2、刺胆管造影术(PTC)和内镜逆行胰胆管造影术(ERCP)能直接显示发育良好、操作困难和创伤性的胆管。CT :直接显示胆结石和胆管梗阻；磁共振成像：直接显示胆道系统和磁共振胰胆管成像可与经皮肝穿刺胆管造影术和经内镜逆行胰胆管造影术相媲美；超声：显示良好的胆囊和病理改变。经内镜逆行胰胆管造影术、经皮冠状动脉造影术、经皮冠状动脉造影术、经皮冠状动脉造影术、经皮冠状动脉造影术：常规T1和T2显示胆道不如经皮冠状动脉造影术和经皮冠状动脉造影术，但经皮冠状动脉造影术正逐渐取代常规X线。经皮肝穿刺胆管造影术和经内镜逆行胰胆管造影术可对梗阻性黄疸及胆系正常影像学表现作出定性和定位诊断，胆系正常的CT胆囊：位于

3、侧胆囊床下的方叶，大小36毫米，7厘米，直径12毫米，CT一般不显示，胆囊体的CT解剖，正常胆囊的CT表现，矢状面重建，冠状面重建，胆系常见疾病的CT表现(先天性异常；炎症。石头；肿瘤)、先天性胆管囊肿(caroli病)，这种疾病在儿童和年轻人中很少见，男女之比为1:34，临床表现为腹痛、黄疸和腹部包块。婴儿的主要症状是梗阻性黄疸，如黄疸、无胆汁粪便和肝肿大。成年患者通常从童年早期就有间歇性发热、黄疸或腹痛的病史。病理：肝内或/和肝外胆管的节段性囊性扩张可能并发结石和胆管炎，也可能并发海绵肾和胰腺的囊性变性。CT表现：肝脏多发性囊性病变，大小不一，无强化。胶囊之间可见小胆管连接。有时囊肿包裹在

4、门静脉的小分支周围。增强后，囊肿内可出现强化点影，称为中心点征。单纯肝内胆管囊性扩张，囊肿位于肝实质周围，胆管结石可见于扩张的胆管中。肝内胆管扩张伴有小胆管增生和纤维化，囊肿主要位于肝门附近，无胆管结石，但有肝硬化和门静脉高压的征象。核磁共振和CT检查结果。托达尼将胆管囊肿分为5型：型胆总管囊性扩张，多见；型胆总管单一憩室少见；型胆总管下端在十二指肠壁内段扩张；型多发性囊肿更常见；卡罗利病型：肝门区或胰头区边缘锐利，密度均匀，呈圆形、类圆形水状低密度影。Caroli病可分为两种类型：型：肝内胆管囊性扩张，多发性胆结石和胆管炎，无肝硬化和门脉高压；类型：肝硬化，门静脉高压，无胆结石和胆管炎，肝内

5、远端胆管扩张，近端胆管不扩张。托达尼分类，X线平片显示肝内多发小结石(型、型)，胃和十二指肠钡餐可见十二指肠增大，胃窦压向腹侧，呈“压力征”(型、型)。经内镜逆行胰胆管造影(ERCP)和经皮肝穿刺胆管造影(PTC)显示肝内外胆管扩张，扩张后的胆管相互连通，无明显梗阻。根据肝内外胆管扩张的范围、大小、形态及其与正常胆管的关系，可以确定先天性胆管囊肿的分类。1)液体密度(囊性)它们不成比例，胆囊被挤压和移位。胰头胆总管内有一个巨大的囊肿，先天性胆管囊肿(IVA)肝门部胆总管内有一个巨大的囊性病变，边界清楚，形状规则，近端胆管呈均匀的水状密度和囊性扩张。磁共振特征与CT相似，T1WI呈均匀低信号，T

6、2WI呈明亮高信号。磁共振胆胰管成像能显示扩张胆管的形状、位置和范围，类似于彩色多普勒超声心动图。更有利于分型和鉴别诊断。先天性胆管囊肿(型)。肝门区胆管和胆总管扩张，但远端胆管不扩张。冠状切面显示胆管扩张更明显，呈珠状改变；磁共振胰胆管成像显示囊状和串珠状胆管系统，主要集中在胆总管和肝门区胆管。先天性胆管囊肿(C型)磁共振表现为肝门区胆总管囊状扩张，呈明亮高信号，而T1WI(C、D)表现为均匀低信号，边缘光滑，肝内胆管无明显扩张。冠状面T2WI和MRCP显示胆总管呈梭形扩张和先天性胆管囊肿。由于肝门区囊性扩张(“蚕豆样”病变)，肝脏远端有许多结节状和索状异常信号阴影。MRCP显示胆囊增大，肝

7、门区有一圆形囊性病变，在肝内胆管远端可见许多小的圆形囊性病变，呈葡萄状。诊断为肝内外胆管并发或有多发性囊性扩张，囊性病变与胆管相通，可消除梗阻性胆管扩张，可诊断为该病。胆道梗阻(结石或肿瘤)的鉴别诊断，本例中胆管从近端到远端扩张，以及明确的梗阻部位。胆管囊肿的类型和类型需要与右上腹部的其他囊性肿块相鉴别，如肝囊肿、胰腺假性囊肿、肠系膜囊肿、肾和肾上腺囊肿。囊肿是否与胆道相通是鉴别诊断的关键。胆囊炎和胆结石胆囊炎和胆结石经常相互因果。在胆囊炎的基础上，胆囊结石易继发，大多数胆囊结石患者有不同程度的胆囊炎。胆囊炎和胆石症，单纯性(充血、水肿、炎性渗出)急性化脓性(纤维素和脓性渗出)胆囊炎坏疽性(缺

8、血、坏死、甚至穿孔)慢性型(纤维组织增生和粘膜萎缩，胆囊可缩小并变小，或因积水而变大)胆固醇(单、大、球形或椭圆形)胆石症胆汁色素(多)混合胆汁结石(多、小颗粒、多面体)的发生率为8，在中国大部分为胆汁色素结石。临床表现常见于30岁和50岁的女性，男女之比为1:1.52。急性腹痛：右上腹疼痛，右肩胛区辐射热：高热、寒战和黄疸：轻度。急性发作类似于急性胆囊炎。急性胆囊炎的CT表现为胆囊增大(横径4.5 mm)，胆囊壁增厚(3mm)，胆囊内密度变稀或增大；胆囊与肝脏分界清晰，可见低密度水肿带，增强扫描胆囊壁均匀一致，壁厚均匀，无结节；如果你在底部看到少量的气体阴影，这表明气性坏疽。在气肿性胆囊炎中

9、，可在胆囊壁上发现气泡或线形气体，在胆囊腔、胆道和胆囊周围也可发现气影。慢性胆囊炎的CT表现为胆囊体积大部分缩小，但也可扩大(吸收和排泄障碍)；胆囊壁均匀增厚，有时可见胆囊壁钙化；增强扫描显示增厚的胆囊壁均匀强化；经常伴有胆结石。胆囊壁均匀增厚，内部信号不均匀，明显分层变化。胆囊结石、胆固醇结石、胆色素结石和混合结石的阳性率为10.20%，阴性率为80.90%，常合并胆囊炎。CT表现：高密度st低密度结石：CT不易发现，需要结合b超检查。磁共振成像结果：在T2WI上，结石在高信号胆汁、胆管结石、伴有胆管扩张的肝内胆管结石、胆总管下端结石、左肝胆管结石、半月征、靶征、胆总管结石、诊断、鉴别诊断和

10、对比影像学的背景下表现为低信号充盈缺损。大多数急性胆囊炎、慢性胆囊炎急性发作和胆结石是以临床症状为基础的。非典型结石应与胆囊粘液脓或胆囊泥块、胆囊癌等鉴别。慢性胆囊炎应与胆囊癌和胆囊腺样增生相鉴别。胆囊癌引起的胆囊壁增厚明显且不规则，胆囊内可见软组织肿块。如果有邻近肝实质的侵犯，可以明确诊断；胆囊腺肌样增生也有胆囊壁增厚，其特征是囊壁内有更多的小囊腔。胆囊癌、原发性胆囊癌腺癌是比较常见的(85)鳞状细胞癌和类癌，而肉瘤腺癌比较少见，可分为乳头状、浸润型和粘液型等。大约70%的胆囊癌伴有胆结石。临床上，右上腹疼痛和黄疸分为三种类型：胆囊壁增厚型：胆囊壁不规则或结节状增厚，占15%-22%；腔内型

11、：胆囊腔内单发或多发乳头状肿块，肿块底部胆囊壁增厚，占15%-23%；肿块类型：胆囊几乎完全被肿瘤占据，形成软组织肿块，占41%-70%。CT表现，直接征象：胆囊壁局限性和弥漫性增厚，或胆囊窝软组织肿块，正常胆囊结构消失。动脉期增强不明显或呈中度增强，静脉期和延迟期增强明显。间接标志：1。肝脏侵犯：胆囊窝附近的肝脏组织密度在平面扫描时降低，在增强扫描时随肿瘤增强。2.胆管扩张：肿瘤的生长直接压迫胆管，或者肿瘤通过胆管扩散，转移性淋巴结压迫胆管。3.淋巴结转移：胆管、肠系膜根部、肝门和胰头周围可见异常肿大的淋巴结。4.侵犯邻近器官：如胃、十二指肠、结肠和肝区等。胆囊癌(肿块型)、胆囊癌(肿块型)

12、合并胆结石、胆囊癌(厚壁型)、肝浸润转移、胆囊癌(腔内结节型)合并胆结石。胆囊癌的磁共振表现与CT相似，但磁共振信号强度不特异。肿瘤组织在T1WI上表现为不均一的低信号，在T2WI上表现为不均一的高信号。增强后可能出现不均匀增强。因为大多数胆囊癌都伴有结石，如果能在胆囊中发现低信号结石，就有助于诊断胆囊癌。T1，T2，诊断，鉴别诊断和比较成像。胆囊壁局部或不规则增厚或胆囊窝软组织快速肿胀可作为胆囊癌的诊断。厚壁胆囊癌需要与慢性胆囊炎相鉴别。胆囊癌需要与胆囊良性占位性病变(如胆囊息肉和腺瘤)相鉴别。CT和MR是常用的检查方法。磁共振对胆囊癌的诊断准确率与CT相当，在判断胆囊癌的浸润和转移方面优于

13、CT。胆管癌(胆管癌)和肝内胆管癌(左叶更常见)肝门区的总胆管是肝门区左右肝管的汇合处，约占50%。病理上，乳头状腺癌和粘液腺癌是最常见的胆管癌。肝门部胆管癌肿块不明显，但通常会引起明显的梗阻性黄疸。病理：乳头状腺癌和粘液腺癌常发生在肝门区左右肝管的汇合处。CT显示胆总管癌：病变近端胆总管和肝内胆管扩张，扩张的胆管腔内软组织肿块突然中断磁共振成像显示T1WI信号稍低，T2WI信号稍高，磁共振胰胆管成像显示胆总管、肝内外胆管扩张及梗阻端形状。胆管癌：上胆管下端的软组织肿块扩张，诊断为胆道梗阻，这是许多疾病引起的常见征象。肝内外胆管扩张和肝外病理压迫对胆管梗阻的影像诊断主要从三个方面考虑：一是是否

14、有胆管梗阻；第二，胆道梗阻的定位(即定位诊断)；第三，胆管梗阻的原因(即定性诊断)。胆管异常的影像学表现，815毫米胆管的异常大小不能确定是否有梗阻。13毫米以上的轻微扩张是梗阻。1660毫米以上的胆管狭窄充满缺陷。胆管外观异常，梗阻。一旦看到肝内胆管，可显示肝内胆管扩张可局限于肝的某一叶，或整个肝内胆管通常扩张为条状、分支状或点状水，边界清楚，低密度，无强化。胆管梗阻的ct诊断原则，有无梗阻：胆管扩张的梗阻部位：扩张平面分析，表明梗阻原因的周围解剖结构：部位，扩张程度，终平面改变，梗阻诊断的成立，胆管扩张的CT表现肝内胆管扩张肝内胆管扩张，胆总管扩张伴低密度环10毫米，胆囊扩大伴横径4.5毫米，局限性肝内胆管扩张， 肝管阻塞或肝内胆管大支阻塞、左右肝管扩张、胆总管阻塞、胆总管扩张、胆总管和胰管扩张、壶腹阻塞和胆总管阻塞：肝外胆管囊环、上胰腺周围的解剖结构：扩张的肝外胆管囊环位于肝门静脉右前方，肝动脉右侧周围无胰腺组织。 胰头：胰脏组织被围绕在膨胀的肝外胆管囊环周围。壶腹段：扩张的肝外胆管囊环位于胰头钩突。梗阻平面、肝管梗阻、胆总管上端梗阻、胆总管下端梗阻、死支状的判断：肝门附近只有少数胆管发育成细条状，由近及远逐渐变细和残留根状；肝内胆管近端明显扩张，而远端突然变得细长而柔软；肝内胆管从肝门向肝周扩张，扭曲运行