铁路安全风险管理

1、,铁路安全风险管理,主要内容,如何理解安全 如何理解事故 事故法则 安全风险管理 风险识别 风险评价 风险控制 他山之石 我国铁路实施安全风险管理的思考,如何理解安全？,如何理解安全？,安全：无危则安，无缺则全，绝对的安全？ 相对安全 满意的安全？,盛部长在全国铁路工作会议上指出, 2012年要实现“三杜绝一减少”的目标： 杜绝旅客死亡的客车事故和客车较大及以上责任事故 杜绝货物列车重大及以上责任事故 杜绝从业人员较大及以上责任死亡事故 大力减少路外伤亡事故 安全生产“十二五”规划 铁路交通10亿吨公里死亡率下降25%以上,安全卓越（Safety Excellence）原则,原则一：事故不是由

2、不安全行为引起 所有的行为都是有原因的，事故起因于不安全行为的原因，即组织上的问题，所有的行为都是由组织所决定的，为了实现安全卓越，应探求、暴露、理解、纠正员工表现不佳的原因。 行为安全管理（ Behavior Based Safety ）,安全卓越原则,原则二：事故并不是问题，问题才是问题 事故是系统性缺陷的外在表现。系统发生了事故，则说明系统存在问题，应把重点放在系统上，而非仅仅着眼于事故的表面原因。 原则三：安全卓越不仅仅是预防事故 安全是为了改善过程积极的变化，以改善系统的效率与效能，从而优化性能、减轻损失。,原则四：过程决定了企业的所有结果（包括安全） 企业生产结果包括生产率、质量、

3、可靠性、赢利能力、可持续性、安全性等，所有的结果都有一个共同来源。事故起因于组织的设计、运作及维护等方面的问题，应着眼于纠正组织上、管理上、领导上的疏忽及差错。 原则五：事故是管理者的责任，而不是员工的过错 员工在系统内工作，管理者在系统之上工作，系统引起事故，员工受到伤害。 事故及其原因、纠正行动、控制、损失，均是中层管理者及顶层领导者的责任，而不是一线工人的过错，“计划、组织、指挥、控制、评价、监督”均属于管理系统,安全卓越原则,原则六：使损失最小化，这是管理者的首要责任，安全绩效是组织领导价值、管理能力及运营系统的数值表现 “领导者怎样领导”“管理者怎样管理” 直接影响员工的表现（包括安

4、全和不安全） 原则八：相对于管理安全而言，人们更容易忽视安全 多数组织都很容易忽视安全，“无为”而错失良机，卓越的企业则不然。,安全卓越原则,如何理解事故？,2020/7/7,10,如何理解事故？,事故是违背人们意愿的一种现象 事故是不确定事件，其发生形式既受必然性支配，又受偶然性影响 事故的特点 事故的普遍性：发生事故的可能性普遍存在 事故的因果性、可预防性 事故的潜伏性、再现性、复杂性 事故的偶然性、必然性、规律性 事故总是有原因和后果的,2020/7/7,如何看待事故发生的原因？,2020/7/7,消极后果 伤亡 疾病 设备财产损失 诉讼费用 运力损失 士气，民心 ,事故后果？,事故的积

5、极后果 事故调查 预防重复发生 改进安全管理（方案、程序） 改进设计 发现系统缺陷,事故一旦发生，可以造成4种后果： 人受到伤害，物受到损失； 人受到伤害，物未受损失； 人未受伤害，物受到损失； 人、物均未受到伤害或损失。,事故后果？,当事故带来的后果非常轻微，尚未引起人们注意的时候，人们很容易忽略事故。,揭示了安全事故发生的规律,事故后果的规律性事故法则,事故后果的规律性,目前主要关注,有必要进行分析,铁路安全风险管理,安全风险 安全风险管理 风险识别 风险评估 风险控制 他山之石,17,缘起,安全生产“十二五”规划国务院办公厅2011.10.1 铁路交通：加强高速铁路运营安全监管和设备质量

6、控制，强化高速铁路安全防护设施和防灾监测系统建设。深入开展高速铁路运输安全隐患治理，重点对线路、车辆、信号、供电设备以及制度和管理等进行全方位排查。强化高新技术条件下铁路运输安全风险管控。严厉打击危害高速铁路运输安全的非法违法行为。到2015年，危险性较大的铁路与公路平交道口全部得到改造。开展路外安全宣传教育入户活动。严格铁路施工安全管理，整治铁路行车设备事故隐患，强化现场作业控制，深化铁路货运安全专项整治。,缘起,在2011.12.23全国铁路工作会议上，盛光祖部长指出，全路要运用风险管理科学方法，全面推行铁路安全风险管理。,盛部长要求，以高铁和客车安全风险管理为重点，建立符合铁路特点的安全

7、风险控制体系，增强防范安全风险的能力。 要强化安全风险管理基础，严格落实安全生产责任制，建立权责明晰、运转高效、落实到位的铁路安全管理新体制。,什么是安全风险？ 风险(Risk) ：危险事件发生的可能性与后果严重程度的综合度量。 风险= 可能性 X 严重程度 危险事件（hazards）：有可能造成伤亡、损失、环境破坏、系统运行中断等的事件或条件。,风险等级：将风险分为若干级别，如 不可容忍、不希望、可接受、可忽略 风险级别：、,安全风险,安全风险管理,安全风险管理是一个管理过程，包括风险的识别、分析、评估、控制、监测、沟通等，目的是将可避免的风险成本及损失极小化。 理想的风险管理，事先已排定优

8、先次序，可以优先处理引发最大损失及发生机率最高的危害事件，其次再处理风险相对较低的危害事件。 有效的风险管理应成为组织文化的一部分，应将其嵌入到组织的理念、实践和业务流程中，从而促使全员参与风险管理。,澳大利亚/新西兰风险管理内容 AS/NZS 4360,目标、标准,风险沟通和咨询,风险监测和审查,应对风险,评估风险,分析风险,识别风险,为什么要进行风险管理？,铁路事故发生概率虽然很低但往往后果严重，因此有必要着重研究事故致因事件，并对其实施风险管理。 风险管理有助于： 为决策提供更好的支持 更好地识别机会和威胁 实现事前而非事后管理 更有效地配置和利用资源,危险辨识（风险识别）,找出可能引发

9、事故导致不良后果的不安全行为、不安全状态、不良的作业过程。 可能会发生什么? 何时何地发生？为什么会发生？如何发生？ 铁路运输中可能的危险因素： 钢轨缺陷、钢轨断裂、涨轨跑道 信号设备故障 机车车辆故障 超速行驶、冒进信号（SPAD） 人的因素（生理、心理、能力） 不良的环境条件，等,风险识别举例：道口风险,列车接近时，机动车在道口故障停车 因不良路面使机动车不易通过道口 不符合道路标准、铁路标准 道口维护不良 道口栏木落下时间过长，致使在列车接近时有机动车越过道口 道路信号、铁路信号、接近列车不易发现（如瞭望条件不好） 缺乏警告标志、信号灯故障 列车制动系统故障 列车接近时，道口存在交通拥堵

10、,风险识别方法,头脑风暴法 工作危害分析（Job Hazard Analysis） 故障模式和影响分析 危险和可操作性研究 故障树分析 事件树分析 预先危险性分析 安全审计、安全检查、事故/事件调查与分析 事故/事件/未遂事故报告,风险评估,估计危险发生的可能性（危险事件发生的频率）以及一旦发生可能引起的后果严重度（人员伤亡、行车站段等），进而确定风险等级，既可定性也可定量。 危险评价应考虑所有可能影响概率和后果的因素，包括设计、维护抢修、调度指挥、列车运行、作业方法、人的因素、环境因素等，还应充分征求相关人员的意见。 可能性：频繁、可能、偶然、不可能 严重度：灾难、重大、较大、轻微、可忽略,

11、风险评估,根据危险对系统的影响程度，评价和确定风险等级：是否可忽略、可容忍、是否需要采取风险控制措施。 经定量化的风险或危险性是否达到要求的安全程度，需要与一个界限、目标或标准进行比较，这个比较值就是可接受的风险，亦即风险的接受标准、可接受的安全水平。 危险评价方法：数理统计法、专家评分法、概率风险评价法、矩阵法、多指标综合评价法、问卷调查法等。,风险控制,针对不可接受的风险或可接受但需采取控制措施的风险。风险控制措施包括主动控制和被动控制。常见的风险控制策略包括： 排除，例如改变作业程序和方法、改进设计、或选用更安全的材料。 替代，用更为安全的材料（如阻燃材料） 、装备或作业方法取代原有的材

12、料、装备和方法 工程控制，如设备防护、安全功能、通风、隔离 管理控制，通过管理方法限制暴露于危险的时间和条件，如报警、信号、工作许可、轮班、设备常规检查与测试 个人防护，不得已的防范措施,可接受的风险,主要的确定方法有： 统计法 风险与收益比较法 综合考虑公众对铁路旅行安全的期望,风险评价可接受的风险,国际民航组织(ICAO)用两个量化指标来表示其可接受的风险 安全性能指标(Safety performance indicators)：短期目标，可用数值表示 安全性能目标(Safety performance targets)：中长期目标，可用数值表示,你不能管理你所无法衡量的东西,33,铁路

13、风险接受原则,ALARP原则 (As Low as Reasonably Practicable) 即低至合理可行原则 指在合理可行的情况下，尽可能把风险降到最低。这是目前国际上采用比较广泛的一种安全原则，在除英国以外的其他欧盟地区的法规中也体现了该原则。 澳大利亚、新西南、香港、英国等,风险接受原则,2020/7/7,35,风险接受原则,GAMBA原则（globally at least equivalent） 这是法国所采用的风险接受原则 它规定，对于所有新的轨道交通运输系统必须提供至少与现有同类系统相当的安全性能。 GAMBA原则的完整表述为：所有的新导向式运输系统的风险水平必须达到全球

14、的同等风险水平，并至少和现存的任何一个同等系统一样高。,2020/7/7,36,风险接受原则,MEM(Minimum Endogenous Mortality)原则 MEM表示最低危险死亡率。这是德国采用的安全原则，它以新系统的应用不能增加人员伤亡的概率为判断标准。 技术因素导致的死亡，如运输事故死亡，不包括疾病和先天性缺陷导致的死亡，根据人口的年龄不同，技术因素导致的死亡率不同，这种死亡风险称为“危险死亡率”，在发达国家，5-15年龄组，危险死亡率最低。危险死亡率的最低等级被称为“最低危险死亡率”。 MEM原则即是以新运输系统导致的危险不会显著增加最低危险死亡率为判定标准。,最低危险死亡率R

15、m2*10-4 死亡事故人*年 新系统运输造成的危险不得使 Rm 的数值明显增大 在实际中可能用到以下数值： R110-5 死亡事故人*年 R210-4 重伤人*年 R310-3 轻伤人*年,他山之石？,案例,欧盟轨道交通预先危险性分析,MODsafe Preliminary Hazard Analysis.pdf,人员伤害类型,案例：铁路隧道起火事件树,案例：列车冒进信号事故树,资料来源： A Practical Risk Assessment Methodology for Safety-Critical Train Control Systems， rr0917.pdf,vmt-Link

16、ing_risk_analysis_to_SMS.pdf,案例,国际铁路行业标准（IRIS） 7.7.8 风险和机会管理 组织必须制定过程来识别、分析风险（定性或定量地），并在必要时决定风险对策（如接受、减轻、转移、避免）,案例：欧洲标准EN50126,铁路应用-可靠性，可用性，可维护性和安全性的技术条件和验证（RAMS） 风险指导致伤害的危险发生的可能性以及伤害的严重程度，该风险概念包括两个方面： 一个事件或一些事件的发生导致风险，或发生的频率； 风险的后果。 安全性：免除不可接受的伤害的风险。 用频率-后果矩阵来评估风险,欧洲标准EN50126,危险事件发生的概率,危险事件后果严重程度,欧

17、洲标准EN50126,频率-后果矩阵,对于不可容忍的风险，应采取措施予以消除 对于不希望的风险，只有在降低风险不可行且铁路管理部门或安全管理机关同意的情况下才允许存在。 对于可容忍的风险，应 采取适宜的控制并经铁路管理局同意可以接受 对于可忽略的风险，无需铁路管理局同意即可接受,案例：新西兰铁路安全风险管理,2020/7/7,资料来源： rail-safety-licensing-and-safety-assessment-guidelines.pdf NRSS 4 Risk Mgmt Issue 2 (11-06-2007).pdf,新西兰铁路安全风险管理,危险定义 有可能引起人伤害、物损坏

18、、环境破坏、系统运行中断的实际或潜在因素，包括活动、安排、环境、事件、现象、过程、情况或者物质等，这些因素既可能起因于系统内部，也可能起因于系统外部。 风险管理目的 确定风险等级、控制等级以及与之匹配的管理方式和方法。,容易产生危险的领域 机构调整，铁路从业人员与乘客安全，铁路从业人员的健康，服务延迟、货物损毁，设备设施，不可抗力（火灾、水灾、地震），供电中断，环境/危险货物，列车控制、运行与调度，货物搬运、装卸等。 关注变化 新技术设备的使用、运营管理的变化、组织上的变化、政治气候上的变化等。,新西兰铁路安全风险管理,责任规定： 所有铁路员工应报告已发现和任何潜在的危险，包括起因于变化的风险

19、，并协助进行风险管理。 负责管理铁路重大项目或重大变化的员工应判断是否变化会： 增加风险 引起或可能引起危险 带来显著影响 并负责制定相应的风险控制措施 管理者对所管辖范围内的风险负责 风险监测：组织应确保建立适当的机制，以监控风险管理过程的有效性。,新西兰铁路安全风险管理,优势： 提高经济效益，组织和应变能力 使决策过程更加规范和负责任 易于遵守运营安全法规 减少事故和事故征候的风险和发生情况，提高整体健康和安全绩效 减少暴露于事件和事故中 增加组织内的各业务部门之间的协同 在早期阶段，根据所有事实作出决定，将减少设计变更或返工 对组织业务变化结果的信心增强 实施与改进的速度增加,新西兰铁路

20、安全风险管理,风险识别（Risk screening）：确定风险及其严重性等级 风险评价（Risk assessment）：当风险严重度等级为中、高时，计算死亡或重伤的风险，以确保相关人员得到合理的保护，以免遭受死亡、重伤或其他严重危害的风险。,新西兰铁路安全风险管理风险管理工具,风险识别 识别风险（人员、设备、工作场所、作业过程） 确定受害对象 估计后果 估计发生频率 确定风险等级 确定风险控制机制和管理行动 对备选方案进行评估 必要情况下，寻求帮助 监测、评估、记录,新西兰铁路安全风险管理风险识别,新西兰铁路安全风险管理风险识别危害发生的可能性度量,新西兰铁路安全风险管理风险识别风险评价矩

21、阵,1-9：风险可接受或需监测 10-16：应降低风险（以合理的代价） 20-25：需立即采取措施降低风险,新西兰铁路安全风险管理风险识别危害后果,死亡率 死亡率=年死亡人数/暴露人数 当量死亡率=当量年死亡人数/暴露人数 1死亡=10重伤=200轻伤 死亡事故率：每百万暴露小时（ 1000人，每年工作2000小时，共工作50年）的死亡数 死亡事故率=(年死亡人数X108)/(暴露人数X年暴露时间) 当量死亡事故率=(当量年死亡人数X108)/(暴露人数X年暴露时间),新西兰铁路安全风险管理风险评价（Risk assessment）,新西兰铁路安全风险管理风险评价（Risk assessmen

22、t）,当风险超过上限时，为不可容忍风险，须立即采取措施 当风险介于上下限之间时，为可容忍风险，但需基于低至合理可行原则采取风险控制措施 当风险低于下限时，为可接受风险,风险控制措施的成本效益分析 成本效益比=净收益值/净成本值 收益 = 避免受伤的价值 + 避免损坏的价值+ 其他收益 收益可以是钱、也可以是人员伤亡的减少、或风险的降低 死亡= $3,100,000 重伤= $330,000 轻伤= $18,000,新西兰铁路安全风险管理风险评价（Risk assessment）,案例：加拿大铁路安全风险管理,Transport Canada，Railway Safety Management

23、System sms_annex1.pdf,安全政策,风险管理过程,风险控制策略,员工参与,加拿大铁路安全管理系统要素,年度安全目标,安全数据的收集与分析,安全审计与评估,事故报告、调查和分析,培训教育与监督,与法规标准规范一致,安全改进的提出和实施,管理的职责和义务,加拿大铁路安全风险管理安全风险管理过程,定义：安全风险管理过程是一个过程，它可以： 辨识安全问题，包括与人的因素、第三方和铁路上显著变化相关的问题； 运用风险评价方法对安全风险进行评估和分类。,加拿大铁路安全风险管理安全风险模型,跟进控制监测,意识 第一级,评价 第二级,分析 第三级,日常工作,可能影响安全的政策、作业程序方法等

24、方面的变化,重大、复杂的项目或举措,邀请风险专家或外部咨询机构，或采用复杂的风险分析模型和工具,头脑风暴法， 频率-后果矩阵,广播，公告，作业辅助、作业简报，问与答手册,严重度等级：可分别针对员工、公众、环境影响、损失工时、 财务损失、声誉损失、市场份额损失等进行界定,加拿大铁路风险矩阵,加拿大铁路严重度分级,澳大利亚铁路安全风险管理,铁路安全管理系统必须提供合理可行的风险排除、风险控制措施。 风险控制措施包括： 用较低的危险取代较高的危险 将危险与可能受影响的群体隔离 通过工程手段使风险最小化 通过管理手段使风险最小化 使用个人防护用品 上述手段的综合运用,资料来源：National Rai

25、l Safety Accreditation Guideline railsafetynapguidelinesv20part02.pdf,资料来源 “So Far As Is Reasonably Practicable” (SFAIRP) Guidance Note and Toolkit A PTSV practical guide to assessing SFAIRP for the rail industry Rail-safety-toolkit-released-for-consultation.pdf,英国应用欧盟安全标准进行风险管理,危害辨识目的：辨识所有合理地可预见的风险。 危害辨识应系统化、结构化，内容包括： 系统及其与环境相互作用的边界 系统的运行模式（即正常/降级/紧急） 系统的生命周期（包括系统维护） 运行条件（如货运专线、客运专线、隧道、桥梁等） 人的因素 环境条件 相关的和可预见的的系统故障模式,资料来源：common_safety_method_guidance.pdf,港铁安全