儿童CAP抗感染治疗策略.ppt

1、儿童CAP抗感染治疗策略，阎永东，苏州大学附属儿童医院，儿童社区获得性肺炎管理指南(试行)，中华医学会儿科学分会中国儿科杂志编委会，中华儿科杂志，2007，45(2):83，中华医学会儿科学分会呼吸科和中华儿科杂志编委会于2006年10月全面讨论并制定本指南。从病因、临床特征、放射诊断和评价、实验室检查、严重程度评价、治疗和疫苗预防等方面给予规范化指导。社区获得性肺炎是指院外原本健康的儿童获得的传染性肺炎，包括在入院后的潜伏期内发生的感染有明确潜伏期病原体的肺炎。肺炎衣原体病原学-病毒占据重要地位，尤其是在婴儿肺炎的初期。简单病毒感染可占病原体的145%，包括呼吸道合胞病毒、流感病毒、副流感病

2、毒、腺病毒、呼肠孤病毒、麻疹病毒、巨细胞病毒、EB病毒、疱疹病毒和肠道病毒。病毒病原体的重要性随着年龄的增长而降低。注意并警惕新病毒和变异病毒引起CAP的可能性。CAP细菌的病因学在发展中国家很重要。常见细菌包括肺炎链球菌、Hib、金黄色葡萄球菌和卡他莫拉菌，以及合格的肠杆菌科和百日咳杆菌痰标本：25个嗜中性粒细胞/低功率视野，10个上皮细胞/低功率视野。肺炎支原体是515岁儿童肺炎支原体的常见病原体，占10.30%以上。沙眼衣原体可以每3-8年出现一次。肺炎衣原体是儿童6个月内尤其是3个月内最常见的肺炎衣原体病原体之一。肺炎衣原体在5岁以上更常见，约占病原体的0.20%。嗜肺军团菌是一种独立

3、的病原体或混合病原体，可导致严重的CAP。儿童肺炎支原体混合感染率约为840。细菌和病毒混合感染占330 20例，不能作出病原学诊断。儿童CAP抗感染治疗策略、使用指征、药物和剂量的选择、使用方式和方法、疗程、药物组合对机体不良影响的药物依从性、抗病原微生物治疗中应考虑的问题、儿童CAP抗感染治疗策略、抗生素使用指征？CAP抗生素治疗应限于细菌性肺炎、支原体和衣原体肺炎、真菌性肺炎等。没有迹象表明对纯病毒性肺炎使用抗生素，但必须注意病毒、细菌、支原体和衣原体混合感染的可能性。儿童CAP的抗感染治疗策略、经验性治疗或病原体治疗无论是发达国家还是发展中国家，CAP的初始治疗是经验性的还是习惯性的，

4、尽可能建立病原学是合理选择抗生素的基础。经验性治疗基于个人经验和文献，应选择哪些抗生素？1、抗生素选择的经验依据、年龄、患儿病程严重程度、临床特征提示的可能病原体、既往抗生素使用情况及当时疗效、当地流行病学资料(包括细菌耐药性)、临床病因学体征、细菌性下呼吸道感染1。腋温38.5. 2。呼吸加快。3.胸壁吸入性凹陷。4.双肺可能有干湿罗音。几乎没有喘息症状。5.临床症状和胸片显示肺实变症状而不是肺不张。6.注意其他病原感染可能共存。肺炎链球菌肺炎不一定在疾病开始时就有咳嗽。一旦细胞溶解，组织碎片排入气道，就可能发生咳嗽。有发热、寒战、呼吸急促，甚至呼吸困难、胸壁吸入性抑制和严重中毒症状二。警惕

5、超抗原反应引起的肺炎链球菌休克和葡萄球菌肺炎，这两种肺炎在发病时很难与肺炎链球菌肺炎区分开来，且有明显的发热和中毒症状IVb。在短时间内容易形成肺脓肿，早期胸片征象少，而晚期胸片的多型性是其特征：肺脓肿、肺大泡、脓胸或气胸流感嗜血杆菌肺炎，年龄分布以婴儿为主，发病缓慢，常见痉挛性咳嗽或喘息，全身症状严重，中毒症状明显，许多婴儿并发脓胸甚至败血症、脑膜炎等。胸片可以显示粟色阴影三。通常继发于流感。临床体征提示病因，病毒性下呼吸道感染多见于有喘息症状的婴幼儿，常见腋温一般为38.5(腺病毒除外)，明显胸壁吸气抑制，肺部过度充气，正常RR或加速胸片显示肺部过度充气，片状肺不张和肺叶肺不张，临床体征提

6、示病因，支原体下呼吸道感染多见于有咳嗽和发热的学龄儿童，部分患儿胸片表现为喘息、关节痛、头痛和肺部罗音，表现为间质浸润、小叶和肺叶肺实变及肺门淋巴结肿大临床症状提示沙眼衣原体肺炎常伴有非特异性间歇性咳嗽，细湿罗音比喘息更常见。胸片有浸润阴影，无发热或仅低热，部分儿童外周血嗜酸性粒细胞增多。新生儿期50%的病例有粘眼。在实验室检查中，可以常规检测外周血中的白细胞计数、分类和CRP，也可以检测血沉和PCT。然而，用这些指标来明确区分细菌和非细菌病原体的敏感性和特异性都很低，关键是很难得出判断的临界点标准。腺病毒和流感病毒可导致侵袭性感染，也可导致CRP增加。因此，有必要根据临床体征和特征以及其他实

7、验室检查结果进行分析和判断。血沉升高可作为疾病进展的参考。抗生素选择的经验基础、年龄、病程、基础疾病儿童中可能病原体的严重程度和疗效、当时的局部流行病学数据(包括细菌耐药性)、不同年龄组中常见的CAP病原体谱、抗生素选择的经验基础、年龄、病程、潜在致病儿童的严重程度和疗效(通过临床特征揭示)局部流行病学数据(包括细菌耐药性)、CAP严重性评估、抗生素选择的经验基础、年龄、病程、 潜在致病儿童的严重程度和疗效基础疾病局部流行病学资料(包括细菌耐药性)，反复肺炎、原发性免疫缺陷、先天性支气管肺发育不良、先天性气道畸形、先天性心脏畸形、原发性纤毛运动障碍、囊性纤维化、气道阻塞或外压引起的支气管扩张的

8、基本病理变化，反复吸引严重贫血和严重营养不良的人群，并为选择抗生素提供经验依据。 临床特征提示的儿童抗生素的年龄、病程、严重程度和疗效。根据当时当地流行病学资料(包括细菌耐药性)，2005年10月至2009年9月苏州地区住院儿童急性呼吸道感染标本8172份，病原体检测阳性率为58.2%；细菌、病毒和支原体的检出率分别为29.4%、28.2%和33.5%。细菌为肺炎链球菌(10.8%)、流感嗜血杆菌(4.8%)、金黄色葡萄球菌(4.7%)和卡他莫拉菌(3.4%)。病毒为呼吸道合胞病毒(15.8%)、人偏肺病毒(8.3%)、副流感病毒-3(2.1%)和甲型流感病毒(2.0%)。混合感染率为16.9

9、%，细菌病毒、支原体细菌和支原体病毒的混合感染率分别为11.4%、8.8%和7.3%。标准普尔500指数3.4%，标准普尔500指数1.9%，标准普尔500指数0.5% .根据江苏大学附属儿童学院的毕业生资料，有抗生素选择的要求，根据抗生素与病原菌的关系，选择合适、有效、安全的抗生素；选择抗生素的经验应该考虑最常见的病原体，包括支原体、衣原体等。CAP对病原微生物有抵抗力。轻度CAP可以在门诊治疗，也可以用口服抗生素治疗。不必过多考虑病原菌的耐药性。在13个月大的时候，你应该警惕沙眼衣原体、病毒、百日咳杆菌和肺炎链球菌，以及大环内酯类，如红霉素、克拉霉素除SP和MC外，主要病原体在5岁和18岁

10、时具有突出的病原学状态，因此大环内酯类药物可优先口服，强力霉素也可由8岁以上儿童口服。如果发病为急性并伴有脓痰，应怀疑是由链球菌感染引起，阿莫西林可口服，剂量为8090毫克/(千克)。CAP经历了针对病原微生物的治疗。除呼吸道合胞病毒外，主要病原体为链球菌、HI和MC。首选口服阿莫西林，剂量增加至8090mg/(kgd)。也可以选择阿莫西林/克拉维酸(7:1剂型)、头孢羟氨苄、头孢克洛和头孢丙烯。如果怀疑有早期SA肺炎，应优先考虑口服头孢地尼。中国的链球菌对大环内酯类抗生素高度耐药，克拉霉素和阿奇霉素是替代选择。针对病原微生物的CAP的经验性治疗、重症CAP的住院治疗、初始经验性治疗的胃肠外抗

11、生素治疗的选择、静脉给药方案1阿莫西林/克拉维酸(5:1)或氨苄西林/舒巴坦(2:1)方案2头孢呋辛或头孢曲松或头孢噻肟的多种选择；方案3怀疑为SA肺炎，选择苯唑西林或氯唑西林，万古霉素不是首选。方案4考虑肺炎合并肺炎支原体肺炎或肺炎衣原体肺炎，头孢曲松/头孢噻肟大环内酯类可联合使用，并应进行肺炎病原学检查。住院儿童应尝试进行多病原体联合检测。所有疑似细菌性肺炎的儿童都应送去进行血培养，鼻咽分泌物培养和细菌生长不能确定为肺炎病原体。应尽可能收集合格的痰样本。鼻咽抽吸物应取自所有18个月以下的婴儿，用于快速检测病毒抗原或/和病毒分离。肺炎病原学检查和胸腔积液时，应做涂片检查，对部分不明原因者进行

12、培养，尤其是难治性肺炎患儿。通过支气管肺泡灌洗或肺部穿刺细菌培养来检测细胞内细菌是可能的。定量细菌培养有助于抗生素的选择和替代。CAP的目标是治疗病原微生物。一旦病原体被发现，就应该立即锁定目标。青霉素是本品的首选，大剂量青霉素或阿莫西林是PISP的首选，头孢曲松、头孢噻肟和万古霉素是PRSP的首选。b组链球菌：阿莫西林/克拉维酸或第二代头孢菌素或阿奇是高剂量青霉素HI:的首选；MSSA/MSSE-苯并噁唑和氯唑西林是优选的；耐甲氧西林金黄色葡萄球菌/MRSE-万古霉素优先；肺炎支原体和肺炎衣原体：首选大环内酯类铜绿假单胞菌；优选第三代头孢菌素和碳青霉烯类；厌氧菌：青霉素联合克林霉素或甲硝唑嗜

13、肺军团菌是首选；大环内酯类是优选的，其可以与利福平结合产生ESBLs:亚胺培南和美罗培南；产AmpC酶：头孢吡肟。口服抗生素对CAP患儿安全有效，呕吐、腹泻影响药物吸收时应静脉注射，病情严重时也应静脉注射，应注意血清中静脉注射抗生素的浓度和感染组织的浓度。常用的内酰胺是依赖时间的抗生素，半衰期只有12小时。为了达到最高的细菌清除率，必须每68小时使用一次抗生素序贯疗法，这在CAP的治疗中具有良好的前景。抗生素给药途径、儿童肺炎衣原体抗感染治疗策略、抗生素治疗疗程儿童肺炎衣原体抗生素一般使用至发热消退，全身症状明显改善，35天后呼吸道症状部分改善肺炎链球菌：710天流感嗜血杆菌：14天葡萄球菌、

14、铜绿假单胞菌：2128天支原体、衣原体：1421天军团菌：2128天、儿童肺炎衣原体抗感染治疗策略、抗生素疗效评价初次治疗48小时后，应评价病情和疗效。 关注体温的降低，包括易怒和气短的全身症状的改善，而升高的外周血白细胞和C-反应蛋白的减少往往滞后，并且肺部病变在胸部x光片上的吸收需要更多的时间来进行初始治疗72小时。 所有症状没有改善或一次改善和恶化应被视为无效。认真调整儿童抗菌药物和CAP抗感染治疗策略。序贯抗生素治疗的本质是在保证抗感染疗效的前提下，保证相同抗生素或抗菌谱相似的抗生素之间的用药途径和剂型的及时改变。序贯抗生素疗法在CAP治疗中具有良好的推广前景。感染的临床症状明显改善后

15、，将及时改为口服抗生素，以减少抗生素的副作用，降低医疗费用。早期停止静脉给药以减少局部感染、早期出院、医院感染、患者疼痛和家庭负担、节省医疗费用和医疗资源、提高依从性和序贯疗法的优势。j CONFICT 1998；37(补编1):37，序贯疗法成功的关键，正确的对象，正确的时间，正确的口服用药，其他因素，序贯疗法成功的关键，对患者的要求必须是急性感染，中度和重度感染，口服给药和良好的胃肠道吸收。不适合SAT的患者，如败血症、感染性心内膜炎、颅内感染等。谁不能口服，恶心、呕吐、腹痛、腹泻和吸收不良，都是序贯疗法成功的关键。改为口服治疗，出院，住院，静脉注射治疗，重症，住院治疗，门诊治疗，口服治疗，治愈，时间和顺序对CAP转换时间的安全性和有效性的研究表