问诊、病史采集

1、问诊、病史采集,问诊的注意事项： 1、从问病史开始，就应建立良好的医患关系，要尊重病人，取得病人的合作和信任，这样才能采集到可靠的病史。态度和蔼，仪表端庄，避免审问式。 2、问病史应当有适当而足够的时间，匆忙行事是问不好病史的。 3、问病史要掌握一定的技巧，要仔细而全面，但又要有重点。避免暗示性提问，引导病人进入疾病。避免用医学术语，端坐呼吸，持续性腹痛（病历写医用术语）。4、根据病人不同文化程度，采用问诊语言。5、让病人陈述，不随意打断，但需引导。6、危重病人或问诊过程中出现危症，先抢救。,问诊（inguiry）,一、定义：向患者及相关人员获取病史资料。病史采集（History taking

2、 ）,二、重要性,1、诊断疾病的第1 步（无名氏昏迷无陪人 病人就诊难度） 2、资料齐全：正确诊断，否则误诊（急腹 症、宫外孕月经史） 3、“五指”理论：美国学者Harey 提出诊断疾病5过程,二、重要性,拇指代表：问诊 食指代表： 体查 中指代表： 就诊疾病密切的辅 助检查 无名指代表：排除就诊疾病的 辅助检查小指代表：常规实验检查,三、问诊的内容及方法：,1、一般项目： 姓名 民族 年龄 职业 性别 入院日期 婚否 病史叙述者 籍贯 住址,三、问诊的内容及方法：,提醒：（1）婚否：根据不同年龄采用不同问法 青年人：结婚没有？ 中年人：什么时候结婚的？（2）职业：应问具体职业，排除职业病,2

3、、主诉（Chief complaint）：定义：患者就诊的主要症状或体征+持续的时间（起病到就诊的时间）。内容： 1感觉异常：如头痛、头昏、腹痛、 发热 2功能障碍：吞咽困难、瘫痪 3身体某部形态异常：颈前肿大（甲状腺）、水肿、腹部膨隆等 4其他：消瘦、食欲不振,三、问诊的内容及方法：,要求：1主诉要简明扼要，不20字2有明确的意向性：可指向何系统的疾病。 如：咳嗽、咳痰3个月，咯血2天 3. 不用诊断用语，不能用病名代症状4. 能反应疾病起病方式 如：持续时间为1h急性 持续时间为20年慢性 5. 要用医学术语，不照搬患者的言词,三、问诊的内容及方法：,特殊情况： （1）病情不连续性：20年

4、前发现心脏杂音，近2周出现气促、浮肿（ 发现心脏杂音20年，气促、浮肿2周） （2）白血病复发2周，要求化疗入院 （3）患者如无症状，可用： 体检发现右上肺肿块3天。 体检发现血压高1年。,3、现病史：History of present illness 病史中最主要的部分，起病后的全过程，发生、发展及演变。,三、问诊的内容及方法：,包括：（1）起病情况：急起：脑出血，心绞痛，心梗， 胃穿孔，肺炎缓起：肺结核，肾炎，肿瘤起病时间：急症、危症，精确到 分、小时 慢性病以年月，越具体越好,三、问诊的内容及方法：,（2）病因与诱因：发病的明显原因：外伤，中毒， 感染 诱因：气候，环境，情绪根据不同疾

5、病判断： 上感肺炎属病因； 心衰、慢性肾炎加重诱因 大量饮酒、刺激食物胃出 血穿孔,三、问诊的内容及方法：,（3）主要症状的特点：主要症状出现的部位： 心前区痛心绞痛 右上腹痛肝脏疾患性质：灼痛（胃炎）；胀痛（肝）；隐痛（胃溃疡）；绞痛（心、肾结石）持续时间：心绞痛（阵发）持续（肝炎，脓肿）,三、问诊的内容及方法：,有无放射：胆囊炎（右肩部），心（左肩、上肢）程度：轻（胃炎），剧痛（肠穿孔、胆结石）加重与缓解的因素：胃溃疡病，寒冷，刺激食物加重，进食缓解。,三、问诊的内容及方法：,（4）病情发展与演变：主要症状的变化：减轻或加重心前区疼痛，频率增加，时间延长 下肢浮肿 全身浮肿，腹水是否有新症

6、状的出现： 慢性咳嗽、气促 胸痛：气促 浮肿 少尿无尿：肾衰,三、问诊的内容及方法：,（5）伴随症状：主要症状以外 症状的 用以鉴别诊断： 腰痛：伴尿频、尿急 尿路感染 伴腹部放射痛，恶心、呕吐：尿路结石,三、问诊的内容及方法：, 判断有无并发症： 慢性上腹痛 黑便：溃疡出血 发热、咳嗽 胸痛：肺炎累及胸膜,三、问诊的内容及方法：,（6）诊治经过：发病到就诊时接受的诊治做何检查，结果如何。用何药物，剂量，疗程，效果。仅供参考，不可照搬原诊断。,三、问诊的内容及方法：,（7）起病来的精神体力，饮食睡眠,大小便情况 估计病情轻重：尿毒症：纳差，体力下降， 睡眠倒置。 辅助治疗的参考：重症陪护，采取

7、何种饮食。,三、问诊的内容及方法：,4、既往史： 平素健康状况： 良好 传染病史 预防接种史 过敏史 无 有 外伤史 手术史,三、问诊的内容及方法：,例如：胸痛,发生的时间、部位、性质、持续的时间 发作的诱因、有无外伤史 与呼吸的关系、与体位的关系、与劳力的关系 有无放射性疼痛、伴随症状 既往有无类似的发作、对治疗药物的反应等。,注意：过去患的疾病与本次相同：归为现病史，如风心病，高血压，肾炎 过去患的疾病与本次不同：归既往史，如肺炎与高血压 询问传染病史应列出具体疾病，病人对某些疾病是否传染病不清楚。,三、问诊的内容及方法：,5、系统回顾（Systems review）：包括：呼吸、循环、消

8、化、泌尿、血液、内分泌、运动、神经系统症状。重新搜集可能遗漏的资料。现在存在的症状，查询中标记，并记入现病史中。以往出现的症状，记述时间、经过。,三、问诊的内容及方法：,6、个人史（Personal history） 出生地，职业，冶游史，吸烟史冶游史：不洁性交史。妇产科常规问，其他科视病情，尿感，尖锐湿疣。,三、问诊的内容及方法：,7、婚姻史：结婚年龄，配偶健康状况,三、问诊的内容及方法：,8、月经及生育史：初潮，每次持续时间（天），末次月经时间（绝经年龄），经量，痛经，经期，妊娠 次，顺产， 胎，流产， 胎，早产， 胎，死产， 胎，难产及病情。,三、问诊的内容及方法：,记录格式：,初潮年龄

9、,行经期（天） 月经周期（天）,末次月经时间（Lmp）或绝经年龄,三、问诊的内容及方法：,9、家族史（注意与患者现病有关的遗传病和传染性疾病，询问是否有同种类表现的疾病，忌问：有遗传病吗）父（健在，患病，已故，死因 ）母（健在，患病，已故，死因 ）兄弟姐妹，子女及其他。,三、问诊的内容及方法：,呼吸系统的病史比较特殊的是吸烟史、职业史，环境中有害物质接触史，个人嗜好，经常服用的药物史，结核病史。,吸烟史: 现在是否吸烟？过去是否吸烟？吸烟的种类、每日的数量，吸烟开始的年龄，有无戒烟？戒烟时间的长短等。吸烟数量以包年表示，即每日烟的包数，乘以吸烟年限。 职业史： 应具体了解工作的种类，接触的物质

10、，工作的年限，有无改变过工种？环境中有无接触有害物质，例如石棉等， 个人嗜好: 询问有无饲鸟史？饲鸟年限，对某些肺间质纤维化病人可能有诊断意义。 药物史: 例如胺典酮。 对肥胖、小颌畸形病人，还应该询问有无睡眠打鼾史。,五、疾病的诊断步骤 循证 1、资料的真实、系统、完整（1）主诉：为疾病列出了大范围、系统（2）现病史：为具体疾病的诊断提供依据（3）体查：寻找异常体征（4）实验资料：证实自己初步判断,三、问诊的内容及方法：,2、综合、归纳分析资料：病历摘要。 （1）实是求是，尊重客观。 （2）“一元化”原则，能用一种疾病解释，不要列入多 种疾病。 （3）先考虑常见病，后考虑少见病。 （4）先考虑器质性病，再考虑功能性疾 病，以免耽 误治疗。 （5）先考虑可治性疾病，后考虑不可逆性疾病。,三、问诊的内容及方法：,3、作出初步诊断：急、门诊 治疗