儿科教学查房12..ppt

1、儿科教员会诊，案例摘要：儿童XXX的儿子在“出生后2分钟没有哭，全身是青色”的情况下住院。第一位，第一位，胎动40w，住院前10分钟在妇产科进行产前、产前检查，也按计划进行，有异常，分娩后胎心率正常，胎心监测反应性正常，分娩后反应性正常，分娩过程顺利，分娩后瞳孔呈全身青紫，一度自主呼吸，不哭，足底刺激反应不良，四肢肌肉经过呼吸系统、吸氧、脚刺激等积极的结构后，2分钟后婴儿开始哭，但哭声弱，皮肤青瓷颜色在躯干上逐渐改善，5分钟后新生儿评分8分。小儿羊水也污染(黄褐色、黏稠、无臭味)，颈部周围没有肚脐，扭转，胎盘早剥，出生时体重3.1公斤，为了进一步诊断和治疗，转到我们科，新生儿窒息。个人史：相同

2、的当前兵力。怀孕期间心脏病、高血压、贫血、肺炎、哮喘等导致身体缺血缺氧的疾病、没有肝炎、肺结核等活动性传染病的历史、亲密接触者暂时没有接种疫苗。家族史：父母平时很健康，没有近亲的婚姻否认有家族性遗传病的历史。确认住院患者：无T:升，p :13次/分，r :343次/分，W:3.1kg公斤，正常发育，营养状况，精神反应不足，弱哭，虚弱的嘴唇，轻度蓝病，全身皮肤粘膜头部没有血肿和畸形，占全身约三分之一，头发少，分清楚，前浪2厘米左右1.5厘米，张力正常；没有双眼皮水肿，没有结膜充血，没有异常分泌物，没有巩膜黄色染料，双侧瞳孔等大圆圈，光反应存在；鼻通气，无鼻煽动；嘴唇轻发紫，颈部柔软，气管中心。胸

3、腔呈圆桶状，呼吸不规则，双肺呼吸，吸入三凹音，敲击乐器听觉，双肺呼吸音，前所未有的明显干湿罗音；心脏前区，无隆起，无搏动，心率132次/分钟，节奏，心音力，各阀听诊区前所未有及噪音。腹部柔软，没有肠型和蠕动波，脐带绷带完成，无渗透压渗透，可从肝下缘肋弓1厘米处到达，敲击鼓的声音，肠音弱。肛门外生殖器异常没有脊椎，四肢没有畸形，四肢肌肉紧张正常，拥抱，抓，吸，咽等原始反射可能，没有出现病理反射。实验室检查和器械检查：血液检查：WBC23.0109/L，红细胞4.41012/L，血红蛋白179g/L，血小板188109/L，淋巴细胞13.64109/L，淋巴细胞百分比49.6，何CRP:11mg/

4、l；电解质：正常；血气分析：PO2: 69.5 mmhg，SO2% 91%，ph :7.26p CO2 19.5 mmhg HCO 3 8.8微量血糖测定7.8mmol/L .诊断标准：新生儿窒息：患者出生5分钟，出生2分钟分娩后孩子全身青色，不哭，反应不好，四肢肌肉力量下降，羊水黄绿色，度污染，Apgqr评分：1分3分，5分8分，体检查：精神反应不好，哭声弱，脸色淡蓝，全身皮肤粘膜粪症，略带红色，诊断和诊断标准，依据？新生儿窒息诊断标准：出生后抑制自主呼吸或自主呼吸的动脉血气分析：缺氧血症、高碳酸酯、代谢酸中毒或混合酸中毒PH7.0胎儿心包的症状：胎心率160次/分钟或100次/分钟，羊水污

5、染新生儿评分：0-3分钟， 新生儿窒息(asphyxia of newborn)是婴儿出生后呼吸暂停或呼吸抑制导致缺氧血症和混合酸中毒的新生儿死亡和儿童障碍的重要原因之一。 诊断标准没有完全统一，国内文献报告的利率差异很大。原因：窒息的本质是缺氧，影响胎盘或废气交换的所有因素都会导致窒息。怀孕期间可能出现，但大多数在分娩开始后出现。新生儿窒息主要是胎儿窒息(宫内窘迫)的延续。1母胎有慢性或严重的疾病，例如心脏、肺功能障碍、严重贫血、糖尿病、高血压等。妊娠并发症：妊娠高血压综合征；孕妇吸毒、吸烟或间接吸烟、年龄35岁或16岁及多胎怀孕等。2胎盘早剥、胎盘早剥和胎盘老化。3脐带因素脐带逃生，脖子周

6、围，结，太短或太拉等。4胎儿因素早产儿或巨大儿童；先天性畸形：食管闭锁、喉蹼、肺发育不良、先天性心脏病等；子宫内感染；呼吸道关闭：羊水、粘液或胎粪吸入。5分钟因素两组中，未正确使用宫内弱或钝的臀位高的产钳、胎儿头部吸引、臀位提取、产中麻醉剂、止痛药或催产剂等。病理生理学： (a):窒息时从胎儿到新生儿的呼吸，循环变化受到阻碍正常胎儿到新生儿的呼吸，循环期转换的特点如下：从肺中取出胎儿肺液体；表面活性物质分泌；肺泡功能残留气体的建立；肺循环阻力减少，体循环阻力增加，动脉管和卵圆孔功能关闭。窒息新生儿呼吸停止或抑制，肺泡扩张，肺部液体无法去除；缺氧，酸中毒导致表面活性物质生成减少，活动减少，肺血管

7、阻力增加，胎儿循环恢复，持续肺动脉高压。后者对组织造成严重的缺氧、缺血、酸中毒和不可逆转的长期损害。(2):窒息时，各器官缺氧缺血缺氧的变化导致窒息初期缺氧和酸中毒，血液在身体中重新分配，肺、肠、肾、肌肉、皮肤等非生物器官的血管收缩，血流减少，从而产生经典的“潜水”反射，从而确保大脑、心脏、肾上腺等生物器官的血流。同时，血浆中肾上腺皮质刺激激素、糖皮质激素、茶酚胺、精氨酸加压素、列宁、心钠素等的分泌增加，心肌收缩力提高，心跳加快，心脏排出量增加，周围血压轻微，维持心脏、脑灌注。缺氧血症持续时，厌氧代谢进一步恶化代谢性酸中毒，体内储存糖原耗竭，脑、心肌和肾上腺血流减少，心肌功能受损，心率和动脉血

8、压下降，生命器官血液供应减少，大脑损伤。无生物器官血流进一步减少，各器官受损。(3):呼吸变化(1)第一次呼吸暂停(primary apnea):在胎儿或新生儿缺氧的早期，缺氧不能及时纠正等，导致呼吸停止，心跳减慢，即第一次呼吸暂停。此时，儿童肌肉紧张，伴随着青色症，血压略有上升。如果现阶段病因解除，可以去除呼吸系统和物理刺激，恢复自主呼吸。(2)第二次呼吸暂停(secondary apnea):如果氧气持续，就会出现几次呼吸暂停(即第二次呼吸暂停)。此时肌肉紧张、苍白、心率和血压持续下降，此阶段需要正压通气恢复自主呼吸。否则就会死。临床上很难区分第一次及第二次呼吸暂停症，因此为了不延迟抢救，

9、可以跟随第二次呼吸暂停症。(4):血液生化和代谢变化(1)PaO2，pH和混合酸中毒：缺氧后厌氧代谢，气道关闭引起。(2)糖代谢紊乱：窒息早期儿茶酚胺和高血糖释放增加，血糖正常或增加，随着糖原耗竭出现低血糖。(3)高胆红素血症：酸中毒抑制胆红素和白蛋白的结合，降低肝酶活性，增加未结合胆汁。(4)低钠血症和低钙血症：稀释低钠血症发生在钠尿激素分泌异常；钙通道开放，钙泵故障，钙内部流动导致低钙血症。临床诊断和窒息诊断1胎儿宫内窒息早期胎儿运动增加，胎心率160次/分钟；后期胎动减少，甚至消失，胎心率为100次。羊水胎粪污染。2新生儿窒息Apgar评分系统是对新生儿状态和复苏是否有效的简单、临床评价

10、的可靠指标。包括5个指标：皮肤颜色、心脏率、对刺激的反应、肌肉紧张和呼吸。的影响。每02分，共10分(表7-4)。轻微(青紫)窒息(苍白) 窒息_ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ 缓解呼吸肌肉紧张喉咙反射存在对外部刺激没有反应皮肤颜色脸和全身苍白，嘴唇深紫色Apgar评分47 03，(3)治疗，治疗恢复方案ABCDE，A (aiway)通气气道b (breakdown)呼吸C(circulation C) 过去以Apgar分数判定窒息为标准，将810分为正常，47分为轻微休息，03分为严重窒息。

11、但是近年来，国内外很多学者认为，单独的Apgar分数不能作为评价低氧或分娩时窒息和神经系统预后的唯一指标。尤其是早产儿或其他严重疾病的情况下。因此，美国儿科学会(AAP)和妇产科学会(acog)在1996年共同制定了以下窒息诊断标准：脐带动脉血严重代谢性或混合酸中毒，pH7；Apgar得分03分和持续时间5分；神经系统症状，如痉挛、昏迷或低肌肉紧张；多器官损伤。3多器官损伤症状缺氧缺血会引起多器官损伤，但不同的组织细胞对缺氧的敏感性最高，其中脑细胞最敏感，其次是心肌、肝脏、肾上腺等。纤维、上皮、骨骼肌细胞耐受性高，根据这些器官损伤的频率和程度有差异。中枢神经系统：缺氧缺血性脑病和颅内出血；呼吸

12、系统：羊水或胎粪吸入综合征、肺出血和急性肺损伤或急性呼吸窘迫综合征等；心血管系统：缺氧缺血性心肌损伤，表现为持续肺动脉高压、心律失常、心力衰竭、心源性休克等；泌尿系：肾功能衰竭、肾功能衰竭和肾静脉血栓；代谢：低血糖或高血糖、低钙和低钠血症；灭火器：应激性溃疡、坏死性肠炎和黄疸增加或延长时间等；血液系统：DIC(出生后几小时或几天内出现)；血小板减少症(骨髓缺血性损伤可在骨髓抑制剂57天后逐渐恢复)。有关上述疾病的临床特点，请参阅相关章节。对宫内缺氧胎儿的辅助检查可以通过羊膜镜评估羊水胎粪污染程度，或者胎儿头部暴露在宫内的情况下，通过头皮血气分析评估宫内缺氧程度。要检查动脉血气、血糖、电解质、血

13、尿素氮、肌酐等生化标记。治疗和预防：学生在Apgar评分评估一分钟后应立即复苏和评估，应由分娩、儿科医生、助产士(医生)和麻醉师共同进行。1恢复程序使用国际公认的ABCDE恢复程序。清洁A (airtway)呼吸系统；b(重建)创建呼吸。c(旋转)保持正常循环。D(drugs)药物治疗；E(evaluation)评估。前三个最重要，其中a是根本，b是核心，评估经过整个恢复过程。呼吸、心率和肤色是窒息恢复评估的三大指标，如下：评估决策措施程序，循环直到恢复完成。必须严格按照ABCD阶段恢复，阶段不能颠倒。大部分恢复都可以通过步骤a、b、c进行，恢复只能通过步骤a、b、c和d进行。(1)初始评估：

14、出生后立即快速评估4个指标：几秒钟：是满月吗？正数清吗？有呼吸或哭声吗？肌肉紧张可以吗？如果上述任何项目为“否”，则将执行以下初步恢复：(2)初步恢复阶段：保温：新生儿送到后，立即放入预热后的开放式救援队，将腹壁温度设置为36.5；设定位置：稍微伸展新生儿头部，清洁呼吸系统：肩膀转移前登山家用手挤压新生儿的脸部和下巴，从嘴、咽、鼻排出分泌物。新生儿传递后，立即用吸管或吸入口，先用嘴咽，然后用鼻腔，吸口、咽、鼻腔的粘液。羊水中混入了很多胎粪，新生儿无力的情况下，婴儿呼吸前要做气管插管吸胎粪。受羊水或羊水污染，但有新生儿的情况下(有生气的精灵：呼吸规则，肌肉紧张良好，心率100次/分钟)，在没有气

15、管内吸力的情况下可以。干燥：用温暖的干毛巾快速擦身体。刺激：用手打，用手指打孩子的脚掌，或擦两次背，都会引起自主呼吸。上一步必须在30秒内完成。(3)气球口罩正压人工呼吸：新生儿仍然呼吸或抽泣：心率100次/分钟；或者持续的中央青色必须立即使用100%的氧气进行正压通气(空气恢复和100%氧气一样成功的证据还不够)。前几次正压人工呼吸需要3040cm H2O，后20cm H2O保留为；频率4060次/分钟(胸部压迫30次/分钟)；心跳增加接近顶峰，胸腔起伏，听诊呼吸音正常为宜。在充分的正压人工呼吸30秒后，自主呼吸，将心率评估为100次/分钟等，可以逐渐减少正压人工呼吸并停止。如果呼吸困难或心

16、率超过100次/分钟，应继续气囊面罩或气管插管正压通气。(4)胸外心脏压迫：如果在不注意率或气管插管正压通气30秒后心跳持续60次/分钟，则应与心外心脏压倒一起。用双拇指按胸骨下半部，按90次/分钟(每按3次正压通气1次)深度，按胸腔前后直径的1/3。(5)药物治疗：肾上腺素：100%氧完全正压人工呼吸，同时按压30秒后心率还剩下60次/分钟，立即1: 10000肾上腺素0.10.3ml/kg，脐静脉管内注射或气管导管内注射0.31ml/kg的剂量，膨胀剂：心率510分等30秒后给药)。Naloxone:心脏率和肤色恢复正常后，仅用于显示严重呼吸抑制的正压人工呼吸，产妇分娩前46小时内有麻醉剂历史的新生儿每次0.1mg/kg，静脉或气管内注射，0.51小时间隔重复12次(注：持续使用怀疑有药物中毒者