《麻醉与监测》PPT课件

1、麻醉和监测、荆门二医杨吉安、一、麻醉监测的安全性、麻醉监测是麻醉医生随着时间的推移认识和评价潜在生理问题的过程，是麻醉管理的重要组成部分，为麻醉和外科医生及体外循环医生提供维持和控制生理症状不可或缺的援助和支持使用适当的监测，正确的临床判断能确保患者的安全。 在引起更严重不可逆的损伤之前，应该尽快处理麻醉后发生的异常，减少不幸事件的发生。 二、建立了麻醉监测的标准，美国ASA建立了麻醉的基本监测标准，即标准和标准。 根据标准手术室需要专职人员的麻醉中持续监测的临床观察和患者的反应变化，随时调整麻醉处理。 标准重视持续评价患者的氧结合、通气、循环和温度变化。 特别强调以下几点：1.全身麻醉时使用

2、带氧气浓度下限警报的氧气浓度分析仪2 .无论在哪种麻醉管理都要定量评价血氧.3.所有麻醉在管理过程中确保充分的通气，促进全身麻醉中的潮气量和呼气末二氧化碳的监测.4.ECG的监测至少以5min间隔确定动脉血压，确保充分的循环稳定。 在全身麻醉中，可以用电子、触摸和听诊法检查脉搏质量，连续评价循环功能.气管内插管要求呼气二氧化碳定性监测，提倡在全身麻醉中使用呼气二氧化碳波形和呼气二氧化碳分压监测.所有麻醉中连续体温监测改变或预测患者体温变化时，要连续测量并记录在麻醉记录纸上。 三、血流动力学监测、血流动力学监测可分为无创性和外伤性两类。 无创血流动力学监测的特点是，采用生物组织无机械损伤的方法，

3、通过皮肤、粘膜等间接获取心血管功能的相关参数，从而实现安全、罕见或少见的并发症的发生。 所谓创伤性血流动力学监测，是通过体表将各种导管和监测探针放入心腔内和血管腔内，连接各种监测器和监测装置直接测定各生理指标，分析和计算测定的数据获得相应的参数数据，深入、全面地理解病情四、动脉压监测、循环系统内充分的血液充盈和心脏出血是形成血压的基本因素。 动脉血压的数值主要取决于心率和外周阻力。 动脉压COPVR。 又称为动脉压监测、血压监测，是围手术期最基本的血流动力学监测项目，是反映心脏前后负荷、心肌耗氧和工作和周围循环的指标之一。 血压的测定方法分为无创测定法和有创测定法。 (1)无创测量法、无创测量

4、法根据袖带的空气填充方式分为手动装载法和自动装载法两种，前者包括拍动现实法、听诊法和触诊法的后者有自动断续装载法和自动连续装载法。 另一方面，手动加载法是典型的血压测量方法，该方法使用的设备简单，容易携带，但用手法控制袖带的空气填充很费时间，不能连续监测，不能及时反映患者的血压变化，因此现在门诊和病房的患者的血压监测手动加载法误差的原因是1 .袖带：袖带的不正确使用导致手动加载误差的最常见原因。 一般袖带的宽度必须比上臂周径大20%。 袖带太窄或包裹太松，所以测得的血压值高的袖带太宽，血压值比较低。 2 .肥胖患者或婴儿装载时应注意其正确性。 肥胖人的手臂比普通人粗而结实，使用标准宽度的袖带，

5、膨胀后部分压力也作用于脂肪组织，所以读数不正确。 小儿袖带的宽度必须复盖上臂长度的2/3，婴儿只能使用宽度为2.5cm的袖带。 3 .排气速度：排气过快，测定值容易降低，特别是心率慢的情况。可以以3mmHg/s或每心跳2mmHg的速度提高负载的正确性。 4 .校准：血压计必须定期校准，误差不得超过3mmHg。 二、自动加载法自动加载法又称自动无创加载法(NIBP )，是目前临床麻醉和ICU中应用最广泛的血压监测方法之一。 NIBP的优点： (1)无损伤、重现性好、操作简单、容易掌握；(2)包括适用范围广、各年龄层患者和预定进行各种大小手术的患者；(3)自动加载可以在必要的时间加载，可以节省时间

6、；(4)自动检测袖带的大小需要注意的是，自动加载法是无创的，但在临床上使用不正确的情况下，例如，如果频繁加载、加载时间过长或加载间隔过短，则疼痛、上臂淤血点淤血、上肢浮肿、静脉淤血、血栓性静脉炎、周围神经病变及骨筋膜室综合征等因此，要注意意识障碍、周围神经病变、动静脉功能不全、心律不齐等患者。 (二)有监测创动脉压，一)有监测创动脉压的指标，另一方面有各种危重患者，循环功能不全、体循环下心内直视手术、大血管手术及颅内手术等2 .有必要反复测量严重低血压、休克和血压的患者，以及难以用间接法测量困难能量和脉压狭窄3 .术中血流动力学波动很大，患者必须大量或反复使用血管活性药物进行治疗时，连续监测动

7、脉内的压力不仅保证了道路的及时性和准确性，而且还可以通过使用药物引起血压变化， 例如，能早期发现喜欢铬的细胞瘤手术4 .预计术中有大量出血或大量液体转移的患者5 .术中需要血液稀释或控制性降压的患者，6 .使用动脉压波形分析法或染料稀释法测定心排放量时，由周围动脉内插管得到的动脉压波形成周围动脉并连续采血， 分析染料浓度7 .需要反复采集动脉血样作为血气分析的患者，为了减少动脉血样采集困难和频繁的动脉血样穿刺引起的不快和损伤，一般也主张动脉血样内置管。 (二)周围动脉留置路径理论上，周围浅表动脉内径足够大，只要能触摸到搏动，就可以加载留置管。 可以综合考虑手术部位、术中患者的体位、局部动脉通畅

8、和留置预定时间等因素，选择合适的外周动脉。 原则上必须选择即使插管堵塞局部动脉，其远端也不易发生缺血性障碍的动脉。 因为部位表浅，手侧支循环丰富，所以桡动脉优先，另外还可以按大腿动脉、腋窝动脉、尺动脉、足背动脉、肱动脉的顺序选择。 新生儿也可以采用脐动脉和颞浅动脉。 1 .桡动脉：在进行桡动脉插管前可测试尺动脉供血是否顺利。 觉醒患者可以改进艾伦试验来判断桡动脉穿刺留置后缺血并发症的危险性。 改进阿伦试验： (1)患者手冷时，应先将手浸在温水中，清楚动脉搏动，使手掌颜色容易看清(2)受试者用手指压迫尺、桡动脉，停止血流。 向患者抬起头部握手，动作放松数次后，指示用力握拳，(3)放松对尺动脉的压

9、迫，维持对桡动脉的压迫，向患者垂下手，指示自然伸出(4)手、手掌颜色苍白，因此观察变红的时间。 如果尺动脉光滑，手掌浅的弓完全，转红的时间为3秒左右，最长不超过6秒。 如果怀疑颜色恢复延迟到715秒，说明尺动脉充盈延迟，不舒服。 说明手颜色不变红15秒以上时，尺动脉的供血有障碍(5)测定桡动脉流利可重复以上实验，以压迫尺动脉代替对桡动脉。 对无法配合的患者，如患儿、昏迷和全身麻醉后的患者，可以用多普勒血流测定器或指脉波容积曲线图，与手掌部的血流供给并行判断循环供血情况。另外，老年人、周围的血管硬化者，不选择性地进行桡骨动脉插管的加载，可能会引起手的供血不足和组织坏死，因此必须注意这种患者。 2

10、、腋动脉：有广泛的侧支循环，腋动脉结扎和血栓形成不会引起远端肢体的血流障碍。 腋动脉穿刺发生血肿时，应压迫神经，进行紧急探查和减压。 3 .股动脉：位于腹股沟韧带中点以下，外侧为股神经，内侧为股静脉。 穿刺成功率高，但管理不便，感染机会大，不适合长期保持导管。4 .尺动脉：可以用管代替桡动脉加载，特别是在Allen实验中提供了以桡动脉为主的手血，选择尺动脉可以提高安全性，但成功率低。 5 .足背动脉：穿刺前了解胫后动脉的供血情况，以免引起拇指缺血坏死。 方法：观察压迫足背动脉后指甲颜色变红的时间。 说明如果颜色迅速恢复，有良好的侧支血流，进行足背动脉穿刺置管是安全的。 肱动脉：肱动脉侧支循环不

11、足，闭塞容易引起前臂和手缺血坏死，结果严重。 但是，临床研究显示选择肱动脉穿刺道，动脉闭塞和栓塞的发生率低。 (三)留置技术以桡动脉为例，可分为经皮动脉穿刺置管和直视动脉穿刺置管两种方法。 经皮动脉穿刺包括穿刺法、直达法和导线法。 (4)测力传感器1 .压力计测力传感器2 .压力传感器测力传感器、测力传感器连接配管影响到整个测力传感器的效果，硬、短、粗的连接配管是最有效的。 管道过长会增加脉压，有气泡会减少脉压。 目前的要求使用高频效应换能器，使用内径2.03.0mm、长60120cm的硬质连接管，保证负载系统内气泡不能连续清洗，可以有效地防止血液凝固。 连续冲洗液中的肝素浓度24u/ml，(

12、5)加载时应注意的问题1 .按周围动脉的部位加载不同部位的差压，考虑不同部位的动脉差压。 仰卧位时，测量大动脉、大动脉及其分支和周围动脉的压力，收缩压力依次上升，扩张压力逐渐下降，脉压相应增加。 决定血流的平均动脉压从大动脉向周围的小动脉逐渐下降。 例如，足背动脉距心脏的距离约为桡动脉距心脏的距离的2倍，平卧时同时测量两处压力时，不仅波形不同(离大动脉越远，由高频成分构成的脉搏的切口越不明显)，压力的数值也显着不同。 足背动脉的收缩压比桡动脉高约10mmHg，但扩张压低约10mmHg。 2 .在零点采用传感器负载的情况下，传感器固定的高度必须为右心房水平，即右侧第4肋间的平肋中心线水平。 当患

13、者体位发生变化时，必须随时调整传感器的高度，以免引起负载误差。 3 .导管口的方向采用动脉内置管，比较准确的测定方法应该是口的方向和血流的方向垂直，但在临床上很难实现。 通常，测量动脉压的导管口是朝向血流的方向，所以测量的压力是血管内侧压和血流的动压之和。 血流速度慢的情况下，可以忽略喷嘴方向的影响。 但是，心率增加、血流速度增加、动脉管腔被导管插入堵塞而形成“终端”动脉时，会引起动脉压力波的回响、谐振，使测得的压力数值显着高于实际数值。 4、直接负载与间接负载的比较直接负载与间接负载之间有一定的差异。 收缩压在100150mmHg的范围内，两者的结果超过或低于相似的范围时会出现差异，直接测定

14、的动脉压比间接法稍高，收缩压常常高520mmHg。 休克、低血压、低体温的患者，由于血管收缩，差异增加。 5 .外科考虑到某些情况，需要上下肢分别加载，如主动脉狭窄、胸主动脉瘤手术等。前者需要比较手术前后上下肢的压力差，判断手术效果，后者需要阻断后上肢监视上半身的血压，下肢监视下半身的血压，保证重要器官的血供给。(6)常见并发症1 .血栓形成血栓形成多由导管留置引起。 随着导管留置时间的延长，血栓形成的发生率增加。 穿刺针导管越粗，比动脉血管内径越大，越容易损伤血管内膜，阻碍导管周围的血流，越容易形成血栓。 另外，导管的外形和材料也影响血栓形成的发生率。 为了减少长时间留置管拔管后的血栓形成，

15、一般主张测力传感器在拔下动脉内导管时，压迫阻断近位动脉的血流，用注射器连接测力传感器的同时进行吸引，尽量吸出导管周围的小凝血块。 拔管后要注意局部压迫和紧张，防止血肿形成，也要防止长期过度压迫促进血栓形成。 栓塞栓子多由包围导管前端的小血块、洗涤时迷入气泡或混入装载系统中的颗粒状物质构成。 连续冲洗法被认为可以减少血栓栓塞的机会。 3、出血和血肿穿刺时的损伤、出血会引起血肿，一般的加压绷带可以止血。 拔管后，如果处理不当，会在发生血肿的基础上引起感染。 拔除桡动脉压管后，局部压迫上肢提起10分钟，为了防止血肿缠上压迫绷带，通常30分钟后可以松开压迫绷带。 4、感染导管留置时间越长，感染机会越多

16、，一般导管留置不得超过34天。 如果局部有感染或炎症症状，必须立即拔掉导管。 五、中心静脉压监测，中心静脉压(CVP )是指位于胸腔内上、下腔静脉或右心房内的压力，是评价排除右心回心血量能力的指标。 临床上多使用中心静脉穿刺置管监测中心静脉压。 (一)中心静脉穿刺置管的特征1 .严重外伤、休克及急性循环衰竭等危重患者需要监测中心静脉压2 .需要大量快速输血输液的患者，可以利用中心静脉压的测量，随时调节进口量和速度3 .心血管代偿衰竭患者， 危险性高的手术和手术本身会引起血流动力学的显着变化，如嗜铬细胞瘤、大动脉瘤和心内直视手术等.4.需要长期输液、静脉抗生素治疗或化疗的人5 .全胃肠外营养治疗

17、6 .通过管安装心脏临时起搏器的人7 .麻醉药物和治疗药物对循环系统的(二)中心静脉穿刺留置的途径和方法1 .颈内静脉根据颈内静脉和胸锁乳突肌的相互关系，可以在胸锁乳突肌的前、中、后三个方向插入针，即前、中、后路，、1 )前路：在颈的中心线的旁边打开3cm，在胸锁乳突肌前缘总确认针进入胸锁乳突肌前缘中点，针干和皮肤呈3045角，针尖指向同一侧乳头或锁骨中，内1/3的边界前进，经常在胸锁乳突肌中段后进入静脉的甲状软骨上缘水平接触颈动脉搏动，在搏动外侧插入0.51.0cm的针，针干和皮肤这条路可以避免气胸的发生，但容易伤害颈总动脉。 (中路：胸锁乳突肌下端的胸骨头，在锁骨骨和锁骨上缘之间形成的三角

18、形前端，从锁骨上缘起约23横指作为针入点，针干和皮肤呈30角，与中线平行地直接在尾端入针。 如果叩诊不成功，针尖往往向外指向510根胸锁乳突肌锁骨内侧的后缘，并成功。 如果有肥胖、儿童及全身麻醉后的患者，胸锁乳突肌的标志不太清楚，很难做颈内静脉穿刺点。 此时，将锁骨内侧端上缘的小切口作为骨性标识来利用，颈内静脉正好经过该下行与锁骨下静脉汇合。 穿刺时确认这个切口，在上面放入约11.5cm的针，针的树干与中线平行，放入皮肤和3045角的针，一般23cm可以进入静脉，如果不成功的话，针尖可以稍微向外侧偏移进入静脉。后路：胸锁乳突肌外侧缘中，下1/3交点或锁骨上23横指插入针点。 在该部位，颈内静脉位于胸锁乳突肌下方稍外侧。 穿刺时肩膀很高，头朝向相反侧，针保持水平，在胸锁乳突肌的深部向胸骨上窝的方向前进。 请不要把针尖深深地扎到内侧，以免损伤颈总动脉。 锁骨下静脉锁骨