儿科合理用药8.ppt

1、儿科合理用药，湖南省儿童医院钟燕E-mail:医院外景拍摄，开院时，讲座者概况，钟燕教授， 主任医生研究生导师湖南省儿童医院儿童保健所所长由国务院政府特别津贴专家中华预防医学会儿童保健专业委员会委员中国心理卫生协会儿童健康专业委员会委员中国实用儿科杂志编辑委员湖南省医会常务理事， 微量元素和健康专业委员会主任委员湖南省妇幼保健和优生优育协会发育行为儿科专业委员会主任委员会概要卫生部部长陈竺：实施基本药物制度不仅降低药品费用，还能确保农村居民安全廉价的药品，这是自2009年8月国家基本药物制度正式启动以来， 卫生部公布了国家基本药物临床应用指南等相关文件完善国家基本药物制度相关政策的国家基本药物

2、价格、清算、购买、质量、监测评价和乡村医生队伍建设等相关文件。 药物治疗是儿科治疗学的基本方法，根据患儿情况和病情选择药物的合理用药是药物治疗的关键，循证医学(Evidence-besed Medicin )和循证药学(Evidence-besed Pafmacy 随着概念的引进，合理用药不断提高，儿科临床合理用药的三个方面(1)最佳临床治疗效果(2)最低的药物副作用(3)最经济的用药，儿科用药的一般原则根据病因，根据对症治疗，少量儿童用药量的计算方法儿科剂量根据年龄和年龄5 .严格观察药物的疗效和副作用，随时调整药物的选择，常规用药：适应证，掌握常规用量和用法的旧用药：某种用途的用法变化，药

3、物的多种作用，药物的选择，相互作用：药物与药物、食物、添加剂之间该服25种发生率约19、6种以上达到80多种药物风险分析：药物有效性和安全性，特别是儿科药物资料不足的新药是风险分析药源性疾病：发病率约为普通病8，药物治疗事故约为医疗事故30，成人资料不一定是婴幼儿、新生儿、早产儿， 国外儿童资料未必适用于中国儿童的超常量和超疗程药物，可能引起儿童药物中毒药的滥用：医生和监护人存在滥用，不仅浪费，还诱发药源性疾病。 最常见的是根据抗生素、解热止痛药、激素、补药、中药、并用药的滥用、给药量的选择、给药目的不同，阿司匹林解热10mg/(kg次)、抗风湿病80-100mg(kgd )范围内的人一般选择

4、中间值，老年人多使用下限，幼儿总剂量不能超过成人患儿的情况，营养不良者I度减少15%-25%，II度减少25%-40%，肥胖儿童增加不同文献量者，根据说明书或权威文献中新生儿的量计算日龄，儿童药物代谢动力学，1、药物吸收速度和程度为药物理化新生儿胃酸低于成人，影响对酸不稳定的药物。 胃容积在1岁时达到40mL/kg左右，成人不到68个月胃肠蠕动活跃，胃排出时间比新生儿缩短了十二指肠吸收药物的吸收时间，但仍比年长儿和成人慢，1、药物经口药物的吸收与胃肠生理的特征有关，婴幼儿的胃内酸度还比成人低， 3岁左右第一次人胃液pH新生儿肌肉部位的血流量不稳定，吸收不可靠，因此新生儿多采用静脉给药途径。 儿

5、童皮肤、粘膜相对较薄，吸收比成人好，可以经皮给药和粘膜(鼻腔、口腔、直肠等)，特别是经直肠给药方便，依从性好。儿童药物代谢动力学，1，药物在婴幼儿期容易发生消化功能障碍，应与急慢性胃肠炎、药物腹泻区别，注意严重疾病儿童，为了达到有效的血药浓度，最好用注射法给药；2 .药物分布影响药物分布的因素有脂肪含量、体液间隙比例、药物和塔塔婴幼儿脂肪含量低于成人，脂溶性药物不能充分结合，血浆中游离药物浓度增高。 新生儿、婴儿血浆蛋白浓度和药物的亲和力低于成人，在同一血中药物浓度下游离药物浓度增加，作用增强，对血浆蛋白结合率高的药物，如苯内钠等特别注意。 2、药物分布婴幼儿体液和细胞外液容量大，水溶性药物用

6、细胞外液稀释，血浆中流的药物浓度低于成人，细胞内液浓度高。 体液总量：新生儿80%，1岁70%，成人55%细胞外液：新生儿45%，6个月42%，1岁35%，成人： 20%水溶性药物细胞外液浓度被稀释，2，药物分布新生儿脂肪含量随年龄增加， 注意幼儿脂溶性药物分布容积比新生儿婴幼儿的体液调节功能差，脱水时的药物分布和血中浓度的变化，婴幼儿的血脑屏障功能差，药物进入脑脊液对各种药物显示出不同的反应，如吗啡类对新生儿、婴幼儿呼吸中枢的抑制作用特别显着，3， 药物代谢的多种药物主要在肝脏中代谢成肝脏内的微粒体系统，因此肝脏是药物代谢的主要器官新生儿肝占体重的2 %3% (6080 g ) 3个月的肝脏

7、体重3.6%.6个月的肝脏体重3.9%. 1岁4%，2岁3.6%，约是成人的2倍， 10岁2.6%的幼儿药物的肝代谢速度比新生儿和成人高，以肝代谢为主要消除途径的药物半衰期比成人短，3、药物代谢新生儿肝药酶系统未成熟，生后8周，该酶系统的活性未达到正常成人水平。 新生儿(特别是早产儿)在出生后8周内，对在微粒体代谢酶系统中失活的药物特征很敏感。 新生儿还原硝基和偶氮基的能力和进行葡萄糖酸、甘氨酸、谷胱甘肽结合反应的能力很低，对通过这些结合反应失活的药物也特别敏感。 3、药物代谢新生儿和婴儿肝葡萄糖酸含量少，氯霉素引起的灰色婴儿综合征是血原形氯霉素浓度上升。 新生儿、婴儿体内含有很多的胎儿血红蛋

8、白容易被高速血红蛋白氧化，而新生儿、幼儿的高速血红蛋白还原酶活性低，如果使用具有氧化作用的药物，例如硝基化合物、氯丙嗪、磺胺等，就有可能引起高速血红蛋白血症酶活性婴幼儿期能达到人的水平。 4、药物排泄器官有肾脏、肺、肝脏及某些腺体，主要通过肝肾排泄儿童，特别是新生儿，肾血流量低，滤过率仅为成人的200%，35个月才达到成人水平的肾小管分泌和再吸收差，7个月成人水平的肾小管分泌力低，尿ph高地高辛、庆大霉素主要通过肾小球过滤而排泄，导致新生儿去除缓慢，容易产生肾毒性。 婴幼儿期肾小球滤过率、肾血流量和肾小球排出功能在612个月就能达到人的水平。 肾脏重量婴幼儿期略超过0.7%、12岁0.74%、

9、成人0.42%。去除速度比成人快，许多药物t1/2比新生儿短，如茶碱新生儿t1/2为1326h，幼儿为4.6h，成人为510h，5，药物和母乳可以使新生儿理想食物中的许多药物从母亲的血浆转移到母乳中，但新生儿的肝脏、肾功能相对不健全药物在新生儿血浆中蓄积蛋白浓度可能低的充分血浆蛋白与药物没有结合，游离药物浓度给哺乳母亲投用之前，必须考虑影响婴儿安全的母亲投用期间。 5、药物和哺乳乳汁分泌量高的药物有喹诺酮类、四环素类、大环内酯类、氯霉素、磺胺、甲硝唑等。 卡那霉素、异烟肼有可能引起婴儿中毒。 巴比妥酸类、苯酸钠、特朗普隆、溴化物、地西泮、乙醛等长期应用对婴儿有害。 抗甲状腺激素、抗凝固剂、放射

10、性药物、麦角制剂、锂制剂、抗癌剂、水银剂等在乳汁中的浓度高，哺乳期必须无效。 5、尽管药物和哺乳长期以来类固醇化合物激素、避孕药、利尿剂、水杨酸盐对婴儿有害，在青霉素类、头孢菌素类等内酰胺类等乳汁中的含量低，但乳汁中的药物浓度如何可能对婴儿有潜在影响， 不良反应哺乳期应用这些药物应中止母乳喂养，儿童生理特征和药品关系，儿童期新陈代谢旺盛代谢产物排泄快，水、电解质调节能力差，受外界和疾病的影响容易破坏平衡的利尿剂可引起低钠、低钾现象的低氧血症、酸中毒增加异丙基肾上腺素的毒性反应，引起室性心动过速、儿童的生理特征和药品关系，含有注意药物是否会影响儿童听力、注意力、营养吸收的长期药品生长发育的激素的

11、药物会误入气管、滥用药品等意外中毒1、适应症儿童组织器官不成熟，生理功能不全，防止外界侵害的能力极弱，疗效确实，安全，副作用少，服用方便，廉价药物要特别注意对中枢神经系统、肝、肾功能有障碍的药物，尽量少或不使用2，适当给药口服给药：最方便、最经济、最安全，口服的吸收受多种因素的影响，刺激性药物容易引起恶心、呕吐的胃酸或消化道酶破坏的药物，不能口服的食物受影响药物吸收的pH和肝脏的作用的影响，(2)口腔粘膜由脂质构成，脂口腔粘膜血管丰富，药物吸收通过内颈静脉到达心脏，没有首次作用。 舌下给药和颊粘膜给药(3)直肠给药：剂型是栓剂和部分灌肠剂。 药物从直肠下部吸收后不通过肝脏直接进入体循环，(4)

12、静脉注射：药物直接进入体循环，可以正确调节剂量，适合急救，但容易产生副作用。 油剂和不溶性药物不能静脉注射(5)肌肉注射：水溶性药物很快就能吸收，关于局部血流量，能注射中容量药物，但不能注射矿物油剂；(6)皮下注射：水溶液容易吸收，也可以使用悬浮液。不是大容量药液而是与局部血流量相关的(7)呼吸器给药：被肺泡毛细血管吸收，吸收面积大，速度快，麻醉药物和哮喘治疗(8)其他：椎管内注射、动脉注射、经皮给药、3、严格掌握用药量，以经验用药为主的儿童机体发育不成熟712月=3000g (出生时体重)月龄500g； 1岁以上=年龄2 8岁的营养不良，药物敏感性增加，适当减量，度减少15%，减少25%，严

13、格观察儿童用药反应，预防药物不良事件儿童压力的能力低，对药物敏感，在药物不良事件用药期间，要仔细观察患儿用药后的变化药物不良反应不会导致严重的结果。 5、注意事项中药物用量适应幅度大，如复方甘草合剂； 也有人只分为婴儿和孩子的量。和成人一样，甲苯咪唑新生儿、婴幼儿的吞咽不好，吃药困难，能够迷路到气管，最好给予点滴剂。 幼儿可以服用糖浆、合剂、悬浮剂等液体制剂，5、注意注意事项颜色、香、味，婴幼儿服药不配合服用时要耐心、谨慎，防止因药物溢出、计量误差等引起的剂量口服，不要勉强服用避免使用退烧药发烧是儿童常见症状和医生的原因，持续高热，增加机体的耗氧量和各种营养素代谢会引起高热痉挛，降低人体的消化

14、功能和感染防御能力的退烧药作用：降低体温，减轻高烧引起的并发症是对症治疗，药效只能维持几小时的用药原则最普遍使用的是布洛芬，短期内通常剂量的副作用轻微，可以作为优先解热剂。 半岁以内婴儿发烧，一般不使用退烧剂，而是降低物理温度，比如放松包，或沐浴温水。 患儿拒绝口服药物时，退热栓剂用于堵塞肛门，被肠道吸收，退热效果快，非常方便，但注意少量用药，反复退热过度，严禁引起体温骤降和腹泻。 剂型：水剂、片剂、栓剂和注射剂的常用解热剂：阿司匹林解热强，副作用大，胃肠出血、血小板减少、瑞氏综合征、病死率为30%。 英国在16岁以下无效。 国内有被淘汰的倾向。 乙酰氨基酚热情疼痛，安全，无胃肠刺激和出血，对

15、血小板功能无影响，无肾毒性，不引起粒细胞缺乏和再生障碍性贫血。 其解热效果与剂量成比例，剂量过多会引起肝毒性。 是PS推荐两个月以上孩子高热时最好的药。 如美林、布洛芬非甾体消炎药，解热镇痛作用明显，副作用少。 适用于6个月以上儿童，如音调等柴胡注射液中药，解热作用慢、弱、副作用小。 复方氨基吡啶(安痛定)对解热药有很强的效果。 导致外周血中白血球的减少，诱发急性溶血性贫血、皮疹等，婴幼儿安妮附近禁止使用唑啉类活性药物，主要副作用是肾毒性、胃肠出血、严重皮疹，缺乏致死性粒细胞。 27个国家禁止或限制使用抗生素，儿童细菌性感染难以具有明确指标的临床初抗生素治疗是正确、正确、合理的困难，几乎有经验

16、的治疗临床医生依靠自己的临床经验和临床检查的合理选择，调整抗生素的使用根据、目的、可能的副作用，充分联系家长原则1 .怀疑细菌感染的话，首先可以用抗生素经验地治疗。 2 .诊断为病毒感染和原因不明的发热，不能早期应用抗生素。 3 .应根据细菌种类和药敏试验选择抗生素。 4 .应考虑抗菌作用、抗菌光谱、药代动力学、细菌的耐药性、药物副作用等。5、根据个人生理特征、病理变化调整抗生素，必要时进行血药浓度监测。 抗生素副作用、青霉素类及半合成青霉素类：除了药物组织毒性极轻、口服给药轻微的胃肠症状外，一般无毒性反应。 但是青霉素类有比较严重的过敏性休克反应。 有每次使用都需要做皮试的青霉素类过敏史的，必须使用其他药物治疗。 头孢类：总体毒性低，对某些敏感儿童有肾毒作用，对肝功能有轻微影响，但停药后能恢复。 头孢曲松等第一代头孢烯药，使用后会出现血尿的口服会出现腹痛、腹泻、皮疹等副作用。 大环内酯类：经口给药常见恶心、呕吐、腹痛、腹泻等，静脉给药可引起静脉痛和静脉炎。 红霉素长期服用会引起肝损伤，逐渐减少。 阿奇霉素作为治疗非典型病原感染的首选药，虽然胃肠反应有所减轻，但仍存在。 氨基糖苷类：神经毒性和肾毒性，对敏感儿童会引起听力下降、耳聋、蛋白尿、血尿、管型尿等。 六岁以下的孩子一般无效。 磺胺类：出现肾脏损害、血尿、结晶尿及肾功能衰竭的多种皮肤障碍白血球减少和骨髓造血功能