术后镇痛管理课件

1、术后镇痛治疗管理,1,PPT学习交流,世界卫生组织,将疼痛定为一种疾病 人类第五大生命体征 呼吸 脉搏 体温 血压 疼痛 微创无痛： 医患双方的共同追求,2,PPT学习交流,无痛医院,现代医学确立了以患者为中心的医学模式。 “无痛治疗”已成为医学发展的一个方向。 “无痛医院”体现的是新时代医务工作者更高的技术境界和对患者强烈的人道主义关怀。 让患者的治疗、检查、手术等感到轻松无痛苦。在医院听不到呻吟和尖叫，要改变人们对医院的认识，在医院里无需再承载疾病所带来的疾苦。,3,PPT学习交流,问题,无痛医院观 疼痛评估范围与程度 完善镇痛管理,4,PPT学习交流,改善 麻醉后恢复质量 防治 术后恶心

2、与呕吐,5,PPT学习交流,治疗 术后寒战与躁动 治疗 中重度疼痛,6,PPT学习交流,NS 150ml 格拉司琼2支 Vit B6 2支 曲马多 10支 舒芬尼75ug,静脉电子泵,7,PPT学习交流,静脉机械泵,NS 90 ml Vit B6 1支 芬太尼 1支 曲马多 5支 注意事项： 用于中小手术（腹腔镜，耳鼻科，颌面外科等） 或周末、节假日,8,PPT学习交流,学术分享,疼痛管理规程再学习 术后镇痛管理体会 它山之石之启示,9,PPT学习交流,一. 疼痛控制管理规程,彭磷基编著： 国际医院管理标准（JCI）与中国医院实践指南 临床医护人员为疼痛病人提供医疗服务所遵守的管理规程 目的：

3、 所有疼痛患者都应得到积极妥善评估和治疗 及时有效的预防和缓解病人疼痛 对疼痛病人进行疼痛相关知识的宣教,10,PPT学习交流,二. 职责,医务部、护理部： 评价医护人员评估和控制疼痛的能力 对新员工培训 药学部： 止痛药物的购入和贮存、供应 临床科室主任、护士长： 督导医护人员积极为病人提供缓解疼痛的治疗服务 医护人员： 按照疼痛控制管理规程评估、控制疼痛,11,PPT学习交流,三. 相关文件,疼痛评估表及疼痛处理记录单 护理文书书写与管理规程 危重病人处理规程 住院患者初始护理评估单,12,PPT学习交流,四. 标准,熟悉疼痛管理宣言 尊重和支持患者对疼痛获得适当评估和处理的权利 根据国际

4、和国家通用诊疗指南或共识制定管理政策 员工的教育和培训 疼痛评估 疼痛处理 疼痛宣教与出院前辅导和随访,13,PPT学习交流,1. 疼痛管理宣言,患者的权利 获得有关疼痛和止痛手段的信息 由熟练医护人员预防和控制疼痛 对疼痛主诉，医护人员应迅速采取措施 相信患者的疼痛主诉 接受疼痛管理专家的治疗,14,PPT学习交流,1. 疼痛管理宣言,患者的责任 向经治医生或护士 说明希望了解疼痛和疼痛管理知识的愿望 详细了解止痛方法，交流对止痛药的顾虑 配合经治医生和护士 确定疼痛管理计划 协助疼痛治疗效果的评价 出现疼痛或疼痛不缓解时，应及时报告,15,PPT学习交流,2. 疼痛评估,评估流程,患者,疼

5、痛 初筛,评估,治疗 教育 心理 辅导,再评估,相应检查,诊断,16,PPT学习交流,1）疼痛程度分级： 5级/10分 轻度：注意时有察觉 中度：有感觉，可以忍受，不影响生活 较重：感觉明显，对生活和工作有一定影响 重度：疼痛不能忍受 剧痛：疼痛根本无法忍受,2. 疼痛评估,17,PPT学习交流,疼痛程度量表,请用阴影在上图中标出疼痛部位，并在最痛部位打“”,无痛,轻度 注意时有觉察,中度 有感觉可以忍受不影响生活,较重 感觉明显对生活和工作有一定影响,重度 疼痛不能忍受,剧痛 疼痛根本无法忍受,18,PPT学习交流,2）评估记录： 护士对所有门诊、住院病人 患者疼痛情况进行初筛 对有疼痛者，

6、进行评估，并分别记录于 门诊患者护理评估记录表 住院患者初始护理评估单 疼痛评估量表及疼痛处理记录单 医生负责记录病程记录： 疼痛病因、病情、处理原则、方法、教育内容,19,PPT学习交流,主管医生或值班医生 接到护士报告后，10min内查看患者 按照医疗常规做出相应处理 再评估并认真记录、签名 伴有异常的病情变化 治疗方案的调整 药物效果、心理辅导、增加教育内容等,20,PPT学习交流,3）再评估 护理人员对所有疼痛病人都要进行再评估 评估内容： 疼痛部位、时间、性质、程度等 直至疼痛消失或病人出院 终止评估时间： 应在疼痛记录单上注明并签名,21,PPT学习交流,对癌症等长期使用止痛药物或

7、镇痛泵者 护士应建立疼痛评估单 常规每8小时评估、记录一次 有疼痛主诉时，应随时评估、记录 评估记录要规范 对于出院时仍有疼痛者 应进行教育和辅导 疼痛病因、预防、自我控制方法、休息、饮食 止痛药物应用方法和注意事项等 告知何时、什么情况复诊,22,PPT学习交流,护士再评估及记录时间表,23,PPT学习交流,医生再评估及记录时间表,24,PPT学习交流,3. 疼痛处理,对初筛1-6分的疼痛病人 护士在1小时内报告主管医生或值班医生 医生应及时根据情况进行相应处理 对于7分以上疼痛（重度） 护士应立即报告医生 按照诊疗常规在30min内进行处理 对于7分以上的门诊病人 应及时转急诊科或优先进行

8、诊疗,25,PPT学习交流,1）不予止痛药治疗,轻微疼痛，可以忍受者 拒绝止痛治疗者 诊断不明者 止痛治疗可能延误或加重病情者,26,PPT学习交流,2）止痛治疗,病情需要 不违背医疗救治原则 及时足量使用止痛药缓解或控制疼痛 向使用药物或镇痛泵的病人进行必要宣教 出现疼痛时及时报告或调整剂量或药物 必要时，结合镇静治疗措施 及时评估 疼痛停止后止痛治疗应立即终止，记录时间,27,PPT学习交流,3）特殊情况的疼痛治疗,对产妇的疼痛 由护士或助产士观察、评估、记录 尊重孕妇对无痛人流或分娩的意愿 签署相关知情同意书 对小儿的疼痛 按照面部表情、哭声、睡眠、肢体活动度进行评估 对意识障碍病人的疼

9、痛 按照面部表情、动作体态进行判断与评估 对各类检查或诊疗期间产生的疼痛 应给予关注和尽可能避免、减轻 必要时给予相应处理,28,PPT学习交流,4. 教育与心理治疗,医护人员有责任 对病人及家属针对疼痛有关问题进行教育 根据病人的个体差异、文化、宗教信仰 结合相应心理治疗 告知病人及家属对出现疼痛时及时报告和治疗的必要性 解释疼痛的病因、预后、预防和控制方法、疼痛病情的关系等,29,PPT学习交流,5. 控制疼痛的常用方法,慢性疼痛治疗 药物治疗 神经阻滞 神经轴药物镇痛 阿片类药物 甾体类药物 神经刺激 经皮电针刺激 针灸 神经手术镇痛 神经疗养,术后镇痛治疗 预先镇痛 全身性阿片类药物镇

10、痛 椎管内药物镇痛 病人自控镇痛（PCA） PCEA PCIA 区域阻滞或局部麻醉 神经丛或外周神经阻滞 伤口局部浸润 胸膜间镇痛 其他疼痛治疗方法,30,PPT学习交流,5. 控制疼痛的常用方法,分娩镇痛 硬膜外间隙阻滞 骶管阻滞 腰-硬联合阻滞 笑气吸入镇痛 宫颈旁神经阻滞+会阴部神经阻滞,癌性疼痛治疗 三级阶梯药物治疗 甾体类 非阿片类 阿片类 椎管内药物镇痛 神经损坏术,31,PPT学习交流,6. 注意事项,不论使用何种镇痛药物 都必须仔细观察镇痛治疗的效果和副作用 追求达到满意的治疗效果 掌握疼痛的影响因素，合理选择止痛药物与方法 社会、家庭、精神、心理等,32,PPT学习交流,抛砖

11、引玉,术后镇痛管理 必要性 . 现状,33,PPT学习交流,一. 术后疼痛治疗方兴未艾,术后重度以至极度疼痛的患者比例尚在增加，1995年报道为31%，2003年为39%。,1Warfield CA, Kahn CH. Anesthesiology. 1995;83（5）:1090-1094. 2Apfelbaum JL, et al. Anesth Analg. 2003;97（2）:534-540.,19%,49%,23%,8%,47%,21%,18%,13%,34,PPT学习交流,二.非住院病人镇痛遭遇冷落,1966-2000, 156 篇文献 Wu CL et al，Anesthesi

12、ology 2000;96:994-1003,疼痛 恶心 呕吐 嗜睡 头晕 疲乏,35,PPT学习交流,三. 术后持续疼痛需要重视,下肢截肢手术 50-80 % Fisher 1998 开胸手术 50 % Bertrand 1996 乳房手术 11-57 % Jung 2003 腹腔镜胆囊切除 3-56 % Povourville 1997 腹股沟疝手术 12 % Aasvang 2005,36,PPT学习交流,四. 病人自控镇痛技术,静脉自控镇痛 硬膜外导管留置自控镇痛 周围神经置管自控镇痛 切口和关节腔内自控镇痛 阿片类病人自控镇痛 其他路径（鼻内，经皮）,ITS=离子导入透皮给药系统,3

13、7,PPT学习交流,五.非阿片类药物镇痛技术,镇痛药物 对乙酰氨基酚 NSAID类(包括COX-2抑制剂) NMDA拮抗剂(氯胺酮、右美沙芬) 2受体激动剂(可乐定，右美托咪啶) 其他(加巴喷丁、皮质类固醇、辣椒碱、烟碱、新斯的明等) 区域技术(包括置管技术) 中枢阻滞(EDA、脊麻、CSE) 周围神经阻滞 切口浸润 关节腔内阻滞 非药物技术,38,PPT学习交流,六. 术后硬膜外镇痛优点,出色的镇痛效果 缩短术后肠梗阻时间 减少肺部并发症的风险 减少术后心肌梗死的风险 减少持续术后疼痛的风险 减少癌症复发风险的某些证据（？）,39,PPT学习交流,七. 切口置管用于术后镇痛,该技术在国际上广

14、泛应用 循证医学数据显示，其在下列手术中有效： 矫形外科（肩部、膝部、髋部、脊柱、髂嵴取骨术） 腹部手术（结直肠、疝气、子宫切除术、剖腹产手术） 乳房手术 开胸手术 其它手术（数据有限） 目前为止尚未出现大的问题 成为许多机构门诊手术后疼痛管理常规方法 一些问题尚有争议，有必要进一步研究,40,PPT学习交流,41,PPT学习交流,大坪医院术后镇痛工作量,42,PPT学习交流,管理模式,组长：药物配方设计 医生：宣教，术前谈话期间预约 护士：根据预约或临时需求配泵 早期由一名医生承担 兼顾妇科、泌尿外科等用泵科室手术 上午配制，下午巡查；夜间值班医生负责； 电子泵（周一至周五） 机械泵（周末或

15、节假日） 夜间预备机动 医助：巡泵（参数调整，药量补充，药泵回收）,43,PPT学习交流,44,PPT学习交流,术后疼痛治疗评估记录单,45,PPT学习交流,现状分析,麻醉科主管 一名副教授： 负责药物配方 二名医生： 按周交替巡泵，镇痛评估，兼顾带泵病人术后随访 二名护士： 药泵配制，送达手术间，麻醉医师装泵； 回收药泵，残液登记、销毁； 兼顾麻醉药品、处方、安瓿管理； 上午、下午、夜间药泵巡查一次，疼痛治疗服务与评估； 值班医生处理相关问题。 病房参与度：低,评估记录,残液登记,夜间服务,随访质量,46,PPT学习交流,术后疼痛管理影响元素,麻醉医生自身是否有足够认识与宣教力度 病人对疼痛

16、控制是否具备基本理念和了解 病人自控镇痛（PCA）设备和技术掌握程度是否到位 对镇痛效果的评估周期是否合适 昼夜值班和巡查工作人员是否保证 PCA泵费用是否纳入医疗保险报销目录 病房护理人员是否参与评估和管理 外科医师是否合作和认同 阿片类药物使用政策和规定是否产生限制 专用处方与药品管理的繁琐,47,PPT学习交流,它山之石,瑞典 rebro大学医院 管理经验之启示,48,PPT学习交流,疼痛小组任务,疼痛程度定期评价 疼痛干预治疗后再评价 疼痛评分的文件记录：使疼痛可见 疼痛管理的标准化方案 镇痛方法 患者信息 常规审查与信息反馈 外科医师、麻醉医师、护士和管理人员,49,PPT学习交流,全院目标（1991）,手术患者疼痛的VAS评分 不超过3分 每3小时监测一次VAS 在某些科室频率可能较少或更多 干预前后监测VAS VAS实施困难时采用口头报告量表或观察员量表 静止和运动时监测VAS 记录于患者图表中,50,PPT学习交流,急性疼痛服务小组,麻醉医师负责全院疼痛诊疗工作 急性疼痛护士（由麻醉医师培训和指导） 白班护士一名 夜班护士一名 疼痛代表 每间病房的责任护士 每病区一名外科医师 疼痛代表每3个月举行一次会议,51,PPT学习交流,疼痛小组季度与年度总结病区讲评会,52,PPT学习交流,平日1-2名护士护理6-8名患者。 夜间和周末护理