健康评估-课件1.ppt

1、1,健康评估 (课件) 阿克苏地区第二人民医院 胡翠芬,2,护理程序 评估-正确 诊断-准确 计划-合理 实施-得当 评价-恰当,3,第一章绪论,一、健康评估 1、定义 是运用医学的基本理论、基本知识、基本技能对个体、家庭、社区现存的或潜在的健康问题或生命过程的反应进行诊断的一门学科。 三要素：方法 对象 问题 2、评估的涵义,4,二、健康评估方法,1、会谈 评估者与被评估者或其亲属之间通过语言交流进行评估的方法。 2、身体评估 评估者通过自己的感官或借助工具-体温表、听诊器、血压计等对被评估者进行细致的观察、系统的检查，找出正常或异常征象的方法。 依据：解剖学 病理学理论,5,三、健康评估的

2、内容,1、健康评估方法 2、常见症状评估 症状是指个体患病后对机体生理功能异常的主观感觉或自身的体验。 3、身体评估 检查中要做到： 手脑并用，边检查边思考； 病情重者，重点检查后补查； 据病情变化，随时复查，及时发现新症状、体征 -调整、完善诊断及护理措施,6,4、心理、社会评估 心理健康: 是指心理活动与当前和发展的社会环境保持良好的适应能力。 心理、社会评估： 是指通过心理测量学方法对个体的心理活动与心理特征以及社会状况进行评估。,7,5、心电图检查 用 心电图机对机体一个心动周期心电变化描成的曲线。 6、影象学检查: 包括放射、超声、核医学三部分。 7、实验室检查 用物理、化学、和生物

3、学等实验方法对被评估者的血液、体液、分泌物、排泄物、组织标本、细胞取样等检查。 8、护理文件书写,8,四、学习的基本要求,1、掌握健康评估的基本理论、原则、和护理诊断 的临床思维程序、步骤。 2、掌握评估的方法，能独立完成健康评估。 3、掌握健康评估资料收集的方法、技巧。 4、掌握实验室检查的标本采集、保存、运输的要 求。并了解其检查结果的意义。 5、能操作心电图机、心电血压监测仪；熟悉影象 学检查的病人准备和检查结果的意义。 6、能书写合格的护理文件，完成护理程序要求。,9,第二章 健康评估方法,一、概述 健康评估是护理程序的基础， 健康评估护理过程的起点， 是动态过程，贯穿于护理过程的始终

4、。,10,1、健康资料的来源 （1）被评估者 （2）被评估者的亲属与有关人员 （3）目击者 （4）其他卫生保健人员 （5）目前与即往的健康记录或病历 2、健康资料的类型 （1）主观资料-会谈 被评估者对健康状态的主观感觉和情绪体验 （2）客观资料-身体评估 经观察、体检以及借助医疗仪器检查等所获 得的有关被评估者健康状态的资料。,11,3、两者的关系: (1)主观资料的获得可指导客观资料的收集； （2）客观资料可进一步证实或补充所获得的主 观资料； （3）主观资料与客观资料对于健康评估来说同 等重要。,12,二、健康资料收集的方法,1、会谈：评估者+被评估者或其家属语言交流获得的被 评估者的健

5、康状态和其他方面的信息。 （1）目的 获取健康观念、功能状况、社会背景及其他与健 康治疗、疾病相关因素-评估其对健康状态、健 康问题现存或潜在的反应的病史资料-主观资料 （2）影响因素与注意事项 与被评估者的关系 会谈技巧-核实方法：澄清、复述、反问、质疑、解析 环境 文化 年龄的差异 健康状态,13,2、身体评估借助感官或工具,（1）视诊 方法 全身一般状态与局部 注意 光线 部位 （2）触诊 方法 浅部 深部-滑行、双手、深压、冲击 注意 沟通、检查者位置、检查顺序、患者体位 （3）叩诊 方法 直接法 间接法 叩诊音-清、浊、实、鼓、过清音 注意 环境与保暖 、 检查部位与放松、体位与对称

6、比较、叩诊音变 化及指下振动感变化 （4）听诊 方法 直接法 间接法 注意 检查听诊器、环境与保暖、听诊器与皮肤贴紧、患者体位、免干扰 （5）嗅诊-味 痰液 脓液 呕吐物 呼气味 粪便味 尿液味,14,三、健康史内容,健康史是主观资料，包括目前、过去健康状况及影响因素、患者对健康状况的认识和反应。 1、一般资料 2、主诉：就诊时的最主要原因。被评估者感受最明显、最主要的症状或体征及性质、持续时间。,15,3、现病史：详细描述患病后健康问题发生、 发展、演变的全过程。 内容 （1）起病情况时间、原因、诱因、急缓 （2）主要症状特点部位、性质、程度、频率、缓解方式 （3）病情发展演变 （4）伴随症

7、状 （5）诊断、治疗、护理经过,16,4、既往健康史,（1）患者自评 （2）即往病史 既往患病史或传染病史 住院史 手术史 外伤史 （3）过敏史,17,5、目前用药史：名称、用法、剂量、用药时间、效果 6、成长发展史 （1）生长发育史 （2）月经史 行经期（天） 记录格式：初潮年龄 - - 末次月经时间或绝经年龄 月经周期（天） （3）婚姻史 （4）生育史 7、家族健康史 8、系统回顾,18,系统回顾,（1）戈登功能性健康形态系统回顾 1）健康感知与健康管理形态 2）营养与代谢形态 3）排泄形态 4）活动与运动形态 5）睡眠与休息形态 6）认知与感知形态,19,7）自我概念形态 8）角色与关系

8、形态 9）性与生殖形态 10）压力与应激耐受形态 11）价值与信念形态,20,2、身体、心理、社会系统回顾,（1）身体 A 一般健康状况 B 口腔 C 机体身体各大系统 呼吸 循环 消化 泌尿 血液 代谢与内分泌 运动骨骼 神经,21,（2）心理,A 认知能力思维、语言、定向力 B 情绪状态 C 自我概念身体、社会、精神自我 D 对疾病认识的与健康的理解和反应 F 压力反应与应对方式,22,（3）社会,A 价值与信仰 B 受教育情况 C 生活和居住环境 D 职业与环境 E 家庭与成员 F 社交状况 G 经济状况,23,四、护理诊断的思维方法与步骤,（一）思维方法 1、护理诊断： 是护士对个体、

9、家庭、社区现存或潜在健康问题或生命过程的反应所作的临床判断。 2、护理诊断过程： 是根据评估所获取的资料进行分析综合、推理判断，最终得出符合逻辑结论的过程。,24,3、护理与医疗诊断的区别 （1）医疗诊断是医生使用的名词，对具体疾病的本质做 出判断。如病因、病理解剖、病理生理诊断等。 护理诊断是护士使用的名词，对个体或人群现存 或潜在的健康问题或疾病的反应做出的判断。 （2）医生关心的是医疗诊断后疾病的治疗。 护士关心的是患疾病后的反应及影响因素。 （3）患者出现症状医生着重于寻找原因，做出相应诊断。 护士着重于症状出现后可能导致的不良反应倾向， 而的出相关诊断。 （4）医疗诊断数目教少，在疾

10、病发展过程中相对稳定。 护理诊断数目教多，可随着反应的不同而发生变化。 异病同护，同病异护。,25,（二）诊断步骤,1、收集资料 2、整理资料 （1）资料的核实 主观资料 澄清模糊不清的资料 （2）资料的分类 马斯洛需求层次论分类 （生理、安全、爱与归属、尊重、自我实现） 戈登的11个功能性健康形态分类,26,3、分析资料 找出异常 找出相关因素和危险因素 4、选择护理诊断 资料与诊断依据或标准进行比较,27,学习目标,1、掌握收集资料的方法，熟练运用身体评 估方法。 2、熟悉护理诊断的思维方法和步骤 3、理解健康史的内容 4、了解健康资料的来源及类型,28,第三章常见症状评估,第一节 发热

11、一、发热含义： 正常体温受体温调节中枢控制。当机体在致热原作用下或各种原因引起体温调节中枢功能障碍时，体温升高超出正常范围称为发热。 二、正常体温： 正常人 一般为3637 舌下体温36.337.2(成人清晨安静状态) 腋下体温比舌下低0.5 肛测法体温比舌下高0.5 三、影响因素：昼夜、年龄、性别、环境、测量部位,29,四、发生机制 1、产热和散热失衡 2、产热组织 肝脏 肌肉特别是骨骼肌 交感N 兴奋 甲亢 3、散热的形式 辐射 对流 蒸发 传导,30,五、病因 1、感染性占 50%60%-各种病原体 2、非感染性组织坏死产物,31,六、临床表现,1、发热的分度 以口腔温度为例，发热高低分

12、为： 低热 37.338 中度38.139 高热39.141 超高热41以上 以时间分为： 急性发热：2周以内的发热 长期中、高热：持续2周以上，T38 长期低热 持续1月以上的低热,32,2、临床过程 体温上升期 特点 产热散热 表现 畏寒 皮肤苍白 无汗 高热期 特点 产热=散热 表现 皮肤潮红 呼吸、脉搏增快 体温下降期 特点 散热增加，产热正常。 表现 大量出汗 皮肤温度下降,33,七、热型,1、 热型：是指将不同时间测得的体温数值分别记录后，所连接起来的不同形态体温曲线。 2、常见热型特点： 稽留热 弛张热 间歇热 不规则热 T 39 39 39 无规律 持续时间 数天/数周 1天/

13、数天间歇 体温波动 1/24h 2/24h 热与无热交替 无规律 常见疾病 伤寒、肺炎 败血症 疟疾、肾盂肾炎 肺结核,34,八、护理评估要点,1、测量体温，观察体温曲线，判断发热 程度、热型、及热期。注意影响因素。 2、观察伴随症状与发热的关系。 如：寒战、昏迷。 3、观察身体反应以评估发热对机体重要脏 器的影响。 如：尿量，皮肤干燥、弹性，口腔炎症、 疱疹等。,35,九、相关护理诊断,注意引起发热的原因。 1、体温过高 2、体液不足 3、营养失调 4、口腔黏膜改变 5、潜在并发症 意识障碍,36,想一想 女，21岁，学生，3周前出现寒战、发热伴咳嗽、乏力。测体温为40，自行肛门内塞“退热药

14、”后大汗热退，随后又再发热，最低体温38 ，经“头孢菌素”静滴半月无效。该如何评估及处理。,37,第二节 头痛,一、含义： 是指额、顶、颞以枕部的疼痛。 二、发病机制： 各种原因引起的血管扩张或收缩、脑膜或神经（颅、颈）受刺激、头颈部肌肉收缩等。 三、病因： 颅内病变、颅外病变、全身性疾病、神经疾病、五官科疾病。,38,四、临床表现： 发病情况、部位、疼痛性质及伴随症状可出现不同表现。 1、发病情况 （1） 急性起病： 常见于感染性疾病，蛛网膜下腔出血。 （2） 慢性进行性： 颅内占位性病变：有颅内高压症状； 肌紧张性头疼：伴 紧张、焦虑，无颅内高压症状。 （3）长期反复发作性： 血管性头疼：

15、呈搏动性头疼。,39,2、头疼部位 （1）全头疼：全身性或颅内感染性疾病。 （2）头疼伴颈疼：蛛网膜下腔出血、脑膜炎。 （3）额部或全头疼：高血压。 （4）眼眶、前额部或颞部：眼源性。 （5）前表性疼痛：鼻或牙源性。,40,、头疼特点 （）搏动性头疼：高血压、偏头疼、发热性 （）剧烈头疼伴呕吐：脑膜炎、蛛网膜下腔出血 （）面部阵发性电击样或刺疼：三叉神经疼,41,、头疼与时间的关系 (1)高血压头疼：晨起疼 (2)眼病性头疼：午后重 (3)颅内高压的头疼：夜间加重 (4) 颅内占位病变:晨间加重,止痛药无效,42,五、护理评估要点 1、以伴随症状与体征、发病急缓为依据， 并结合观察。 2、观察

16、身体反应及心理、社会反应对脏器、 健康的影响。,43,六、相关护理诊断 1、疼痛 2、焦虑 3、恐惧 4、潜在并发症,44,想一想 男性，38岁，吸烟者。昨日突发剧烈头疼伴呕吐，无发热。该如何评估及处理。,45,第三节 咳嗽与咳痰 咳嗽： 是机体的一种反射性防御动作，通过咳嗽可清除呼吸道的分泌物与异物。 痰： 是气管、支气管的分泌物或肺泡内的渗出物，借助咳嗽将其排出称为咳痰。,46,一、发病机制,1、咳嗽： 是由于延髓咳嗽中枢受刺激引起的。 耳、鼻、咽、喉、气管、胸膜等接受刺激，传入延髓咳嗽中枢，经喉下神经、舌下神经、膈神经和脊髓神经传出，引起咽喉、膈、呼吸肌等肌肉的收缩运动完成咳嗽动作。 2

17、、正常气管黏膜腺体和杯状细胞分泌少量粘液，以保持呼吸道湿润。 咳痰是一种病理现象。,47,二、病因,1、呼吸道疾病-最常见 2、胸膜疾病 3、心血管疾病 4、中枢系统疾病,48,三、临床表现,病因不同，临床表现也不同。 1、咳嗽的性质： 干咳、湿性咳嗽 2、咳嗽的时间与规律： 突发、发作性、长期反复、刺激性 3、咳嗽的音色： 嘶哑、鸡鸣样、金属样、低微无力 4、痰的性状与痰量： 性 状、量 5、痰的颜色与气味 色、味,49,四、护理评估要点,1、评估咳嗽的性质、时间与规律、音色、 痰的性状以量。 2、评估咳嗽、咳痰与伴随症状（发热、呼 吸困难）的表现。 3、评估咳嗽、咳痰的身体反应,50,五、

18、相关护理诊断,1、清理呼吸道无效 2、活动无耐力 3、睡眠形态紊乱 4、知识 缺乏 5、潜在并发症,51,想一想 男性，68岁吸烟者。反复咳嗽、咳痰、气喘30年，再发伴发热、黄绿痰1周。该如何评估及处理。,52,第四节 咯 血 咯血： 是指喉及喉以下呼吸道任何部位的出血，血液经口腔咯出。 分为：大咯血、血痰、痰中带血,53,一、病因 1、呼吸系统疾病 气管 肺部 2、心血管疾病 3、其他疾病：血液病、传染病、胶原病,54,二、临床表现 随咯血量大小、持续时间长短不同而异。 1、小量咯血：痰中带血 血痰或每日咯血量小于100ml。 2、中量咯血：胸闷、喉痒、血鲜红、泡沫痰 每日咯血量100500

19、ml。 3、大量咯血：口鼻涌出、呛咳及低血容量表现 每日咯血量大于500ml或一次300ml以上。,55,三、护理评估要点,1、判断咯血还是呕血 2、评估咯血量 3、评估咯血有关的原发表现：年龄、性状 4、评估咯血有关的体征和伴随症状 5、评估咯血的身体与心理反应 身体反应最重要是并发症： 窒息、肺不张、感染、休克,56,四、相关护理诊断,1、有窒息危险 2、有感染危险 3、体液不足 4、焦虑 5、潜在并发症,57,想一想 56岁，女性，幼年起反复咳嗽、咳痰，痰量多，黄绿色，常用抗生素治疗可减轻。今日突然从口鼻中涌出血液约500毫升，烦躁不安，呼吸急促而送入医院。请给予评估与处理。,58,第五

20、节 发 绀,一、 发绀： 是指血液中还原血红蛋白增多使皮肤和黏膜呈青紫色的一种表现，也称为紫绀。 多发生在皮肤薄、色素少、血管丰富部位。 如：口唇、甲床,59,二、发绀机制： 是指血液中还原血红蛋白绝对量增多。血管中还原血红蛋白大于50克/升有紫绀。,60,三、病因 1、血液中还原血红蛋白增加 中心性发绀是由于心、肺疾病引起的呼吸衰竭、通气与换气功能障碍，肺氧合不足或异常通道分流致动脉血氧饱和度降低所致。 周围性紫绀由于周围循环血流障碍所致。有瘀血性、缺血性周围性发绀、混合性发绀 2、血液中存在异常血红蛋白衍生物 高铁、硫、药物、化学制剂取代二价铁使血红蛋白失去与氧结合能力。,61,四、临 床

21、 表 现,表现为口唇发绀、舌、指（趾）、甲床等部位皮肤和黏膜青紫改变。 不同类型有不同表现： 中心性（全身）、周围性（肢体末端）与异常血红蛋白症（无呼吸困难）各有不同表现。 中心性发绀：是由于心、肺疾病所致 周围性紫绀：由于周围循环血流障碍所致。 有瘀血性、缺血性周围性发绀、 混合性发绀,62,五、护理评估要点,1、评估发绀的程度： 动脉血氧饱和度 % 动脉氧分压mmHg 轻度 大于85 大于50 中度 6585 3650 重度 小于65 小于36 2、评估发绀类型 3、评估病因,63,六、相关护理诊断,1、活动无耐力 2、气体交换受损 3、低效性呼吸形态 想一想 男性，48岁吸烟者，反复咳嗽

22、、咳痰、咯血20年，发热、气促1周入院。查体：T38.5 端坐呼吸,口唇发绀,右下肺可闻及湿罗音,可见杵状指。请给予症状评估及处理。,64,第六节 呼吸困难,一、定义 呼吸困难： 是指患者主观感到空气不够、呼吸费力，客观上表现呼吸运动用力，严重是时可出现张口呼吸、鼻翼扇动、端坐呼吸、甚至发绀、呼吸肌参与呼吸运动，并且可有呼吸频率、深度、节律的改变。,65,二、病 因 1、呼吸系统疾病 2、心血管系统疾病、 3、神经系统疾病 4、其他：如中毒、血液系统疾病等。,66,三、发生机制 1、肺源性呼吸困难：气体交换障碍导致缺氧及或二氧化碳潴留引起。 2、心源性呼吸困难：肺淤血引起气体交换障碍。 3、中

23、毒性呼吸困难：代谢性酸中毒刺激动脉化学感受器或兴奋呼吸中枢；药物或中毒物抑制呼吸中枢引起呼吸困难。 4、神经性呼吸困难：影响呼吸中枢，有节律的改变。 5、血源性呼吸困难：RBC携氧能力减少引起。,67,四、临床表现 1、肺源性：吸气性、呼气性、混合性 2、心源性：劳力性、阵发性、端坐呼吸,68,五、护理评估要点 （一）、评估呼吸困难程度 呼吸频率、节律、深度改变多为呼吸中枢所致。为客观评估指标。 主观指标依据呼吸困难与生活自理能力的关系。分为： 度 日常生活正常，中、重度体力活动有气促。 度 日常生活正常 ，平地行走无气促，登高、上楼有气促。 度 日常生活可自理，但须停下喘气，与健康同龄人同速

24、行走时气促。 度 平地行走100M或数分钟气促，日常生活自理能力下降，需帮助。 度 日常生活不能自理，完全需要帮助。,69,（二）、依呼吸困难发生的速度和持续时间及伴随症状评估病因 1、发生速度与时间 数分或时发生多为哮喘、肺水肿、气胸 数天或数周发生多见于心衰、胸腔积液 数月或数年发生多见于COPD、肺动脉高 压等。 2、伴随症状 伴发热：呼吸系统各种感染 伴胸痛：气胸、AMI、肺梗死、胸膜炎 伴意识障碍：颅内疾病、中毒、肺性脑病 伴血压下降：休克、尿毒症、酸中毒 （三）、呼吸困难的心理反应,70,六、相关护理诊断 1、低效性呼吸形态、 2、活动无耐力、气促 3、语言沟通障碍 想一想 34岁

25、，女性患者。外出旅行后1小时突发喘息、大汗、行走困难急送医院。无发热、胸痛及咯血。幼年时曾有数次类似发作。无高血压病史。请给予症状评估及处理。,71,第七节 胸 痛 胸痛主要由胸部疾病所致，少数由其他疾病引起。程度与个体痛阈有关，与疾病程度不完全一致。 一、病因与发病机理 1、发病机理：各种物理、化学及刺激因素可刺激胸部感觉神经纤维产生冲动，传至脑皮质的疼觉中枢引起疼痛。 2、病因： （1）胸壁疾病 （2）呼吸系统疾病 （3）心血管疾病 （4）纵隔疾病 （5）食道疾病 （6）上腹部疾病,72,二、临床表现 不同疾病有不同临床表现。如：伴发热、呼吸困难、咳嗽咳痰、咯血等由不同疾病引起。 三、护理

26、评估要点 1、依据胸痛特征评估病因 结合胸痛发生的年龄、疼痛部位、疼痛性质、影响疼痛因素等判断。 如：胸膜、气胸、心包、心脏、神经、肺癌累及胸膜、食道 2、胸痛的心理反应,73,四、相关护理诊断 1、疼痛 2、焦虑 3、恐惧 4、潜在并发症 问题： 男性 40岁，吸烟，咳嗽、咳痰半月，痰呈白色泡沫状，近一周右侧胸痛，呈持续性刺痛，咳嗽、呼吸时加重，伴 低热，请给予症状评估及相关处理。,74,第八节 心 悸,心悸：是一种自觉心跳的不适感觉或心慌感，伴有心前区不适的主观感觉。 一、发生机制与病因 1、发生机制尚未完全清楚，一般认为心脏活动过度是心悸发生的基础， 与心动过速和心律失常有关，并与精神因

27、素及注意力有关。 2、病因 心脏搏动增强、心律失常、心脏神经症,75,二、临床表现 常有伴随症状： 1、伴心前区痛 2、伴晕厥或抽搐 3、伴呼吸困难 4、伴发热 5、伴恐惧：神经官能症 6、伴消瘦及出汗：甲亢,76,三、护理评估要点 1、心悸发生的频率、性质、和程度 2、原因或诱因 3、身体反应 4、心悸的心理反应 问题 女性，48岁，下岗工人。近二周来生气后自觉心前区疼痛，心慌、疲乏、失眠、头疼、头晕，无发热。查体生命体征正常，心率110次/分，心电图示窦性心动过速，ST段下移，T波平坦或倒置，请给予症状评估及相应处理。,77,第九节 水 肿,定义：液体在组织间隙过多积聚时，称为水肿。 发生

28、于体腔内称为积液，如胸、腹、心包。 一般，水肿不包括肺水肿、脑水肿等内脏 局部水肿。 一、发生机制 当产生体液交换的因素发生障碍时，导致组织间液的生成大于吸收是，产生水肿。 1、水钠潴留 2、毛细血管通透性增高 3、毛细血管静水压增高 4、血浆胶体渗透压降低 5、淋巴液或静脉回流受阻,78,二、病因与临床表现 1、全身性水肿（病因分型与表现特点） 心源性水肿 肝源性水肿 肾源性水肿 营养不良性水肿 其他原因性（黏液性、经前期、药物） 2、局部性水肿,79,三、护理评估要点 1、询问水肿出现的时间、部位，相关病史。 2、观察水肿的特点与活动的关系，评估伴随症状。 3、评估每日出入量、钠摄入情况，

29、体重、尿量、腹围变化。 四、相关护理诊断 1、体液过的过多 2、潜在并发症 问题： 女性，36岁，农民，于昨日感觉下肢肿胀，并持续加重，腰围增粗，双脚穿不了鞋，并有腰骶部酸痛。排尿后发现尿中有泡沫，化验尿常规蛋白+，查血生化血浆清蛋白降低。对该患者如何进行评估。,80,第十节恶心与呕吐,一、定义 恶心：为上腹部不适，紧迫欲吐的感觉。 呕吐：是指胃或部分小肠内容物通过食 道逆流经口腔排出体外的现象。,81,二、发生机理 1、 呕吐是一个复杂的反射动作。 呕吐中枢位于延髓，由神经反射中枢（呕吐 中枢）和化学感受器触发带所控制。 2、 呕吐中枢接受来自消化道、大脑皮层、内耳前 庭、冠状动脉及化学感受

30、器触发带传入冲动， 直接支配呕吐动作。 3、化学感受器触发带位于延髓第四脑室的底面， 接受外来化学物质或药物（吗啡、洋地黄、吐 根碱）与内生代谢产物（尿毒症、酸中毒）的 刺激后发出神经冲动，传至呕吐中枢引起呕吐。,82,三、病因与临床表现 1、发射性呕吐： 病因：消化系统疾病、其他（咽刺激、心衰、眼压高） 临床表现：有恶心先兆，胃排空后仍干呕，伴原发病表现。 2、中枢性呕吐： 病因：颅内病变，药物、其他疾病（妊娠、尿毒症等） 临床特点：呈喷射状，无先兆，吐后不轻松，有头疼、意 识障碍。 3、前庭功能障碍性呕吐： 病因：迷路炎、梅尼埃病、晕动病等 临床特点：与头部位置变化有关，伴眩晕、恶心、出汗

31、、 眼球震颤、血压下降、自主神经功能失调。 4、神经性呕吐： 病因：胃肠神经官能症、神经性厌食 临床特点：与精神因素有关，餐后即吐，无恶心,83,四、护理评估要点 1、询问呕吐发生与持续的时间、频率、相 关病史、呕吐特点。 2、评估呕吐物的量、形状、颜色、与气味。 如呕宿食、呕酸、含胆汁、有血、粪臭味 3、观察伴随症状及身体反应以评估恶心呕吐 对机体的影响。 长期可水、电平衡紊乱， 老人、儿童、危重者误吸致肺部感染、窒息 长期者营养不良。,84,五、相关护理诊断 1、体液不足或有体液不足危险 2、营养失调 问题： 男性，37岁，近10天因饮食不当出现上腹部饱胀，隐痛，餐后加重，恶心、呕吐后症状

32、缓解。呕吐量每次约1000毫升以上，呕吐物带酸臭味，不含胆汁。请对患者进行评估。,85,第十一节 呕血与便血,一、 定义： 呕血：是指屈氏韧带以上的消化器官出血或全身性疾病所致急性出血,血液经口腔呕出。 便血：是指消化道出血，血液自肛门排出。 隐血便：出血小于每日5毫升，肉眼见便色无 改变。 黑便：出血在5070毫升，在肠内Hb与硫 化物结合为硫化亚铁形成黑便。 柏油便：黑便附有黏液而发青。,86,二、病因 A、呕血 1、消化系统：食道、胃、肝胆、胰 2、全身性疾病：血液病、传染病、胶原病、肝脏病、 B、便血 1、上消化道疾病 2、下消化道疾病：小肠、结肠、直肠肛管 3、全身性疾病：血液病、肝

33、脏病、维生素缺乏等,87,三、临床表现 1、呕血 （1）呕血与黑便与出血的速度、量、部位有关 （2）失血表现 10%有头晕、无生命体征变化 20% 有出冷汗、心慌、脉搏增快 30%有休克 2、便血 （1）与部位有关 （2）失血与量有关,88,四、护理评估要点 1、确定是否为呕血与便血 除外饮食因素与药物因素 2、询问有无与呕血、便血相关的病史及伴 随症状， 如上腹痛、烧心感、有肝病、肛肠病史 3、记录呕血量与便血量，观察身体反应以 评估对机体的影响。,89,五、相关护理诊断 1、组织灌注量改变 2、潜在并发症 问题： 男性，56岁，农民，一月前无明显诱因出现便血，每日4次，伴脓性黏液，经口服诺

34、氟沙星、庆大霉素效果时好时坏，近期大便每日34次，有里急后重，直肠指诊示，距肛门6厘米处有一环形菜花样肿物，中心有凹陷，活动差，有压痛，上下界不清，指套带有小量血迹。请分析该患者便血的原因。,90,第十二节 腹泻与便秘,一、定义： 腹泻： 是指排便次数增加，粪质稀薄，水分增加或带有未消化的食物，黏液和脓血。可分为急性与慢性，超过2个月者是慢性。 便秘： 指排便次数7天内少于23次，粪便干结排便困难。,91,二、病 因 1、腹泻 （1）急性腹泻：多见于感染或食物中毒 （2）慢性腹泻：多见于慢性感染、非特异性炎症、吸收 不良、肿瘤 2、便秘 （1）原发性：进食少、纤维素少、活动少 环境改变、精神紧

35、张或忽视排便 药物如吗啡、含钙、铝制剂，抗胆碱药、滥 用泻剂 腹肌及盆肌张力不足，排便无动力 （2）继发性：结肠肿瘤、梗阻、 腹腔或盆腔肿瘤压迫、 直肠或肛门病变 全身疾病致肠肌松弛，无力如甲减、DM、尿 毒症等,92,三、发生机制与临床表现 1、腹泻 -机制 按病理生理分 （1）分泌性：量多、无痛如霍乱 （2）渗透性：多有消化不良、粪多、臭、禁食止泻 乳糖酶缺乏、服甘露醇等 （3）渗出性：炎症、溃疡伴腹痛、脓血便 （4）动力性：肠蠕动过快、无痛、便稀 如甲亢、胃肠功能紊乱 （5）吸收不良性：肠吸收面积减少或吸收障碍如 肠大部切除、吸收不良征,93,2、便秘 机制 （1）摄入食物、纤维素、水不

36、足 （2）各种原因致肠肌张力降低和蠕动减弱 （3）排便过程的神经及肌肉活动障碍，排便反射 减弱或消失、肛门括约肌痉挛、腹肌、膈肌 收缩力减弱 临床表现 （1）急性便秘：腹胀、痛、吐见于肠梗阻 （2）慢性：多无特殊表现，可有腹胀不适，痔肛 裂加重，习惯性见于老人、经产妇女,94,四、护理评估要点 1、观察大便次数、便量、颜色、形状。 2、观察伴随症状如 泻伴发热 泻伴里急后重 便秘伴吐胀痛多见于肠梗阻 便秘与泻交替见于肠结核、结肠炎 3、观察身体反应以评估对机体的影响 急性可致水、电解质、酸碱平衡紊乱 长期泻可致营养不良、缺维生素、体重下降 长期频繁排便引起肛周围皮肤糜烂,95,五、相关护理诊断

37、 1、腹泻 2、体液不足/有体液不足的危险 3、营养失调/有低于机体需要量的危险 4、便秘与摄入纤维素不足或运动过少有关 问题： 男性，45岁，教师，患者二年前无明显诱因出现腹泻，黄色稀便，偶带黏液及脓血，每日大便23次，清度里急后重，经治疗效果不佳。近一个月发现右下腹可触及一中块，约核桃大小，无腹痛，食欲正常，但体重近一个月减轻3公斤。请对该患者进行评估。,96,第十三节 腹 痛,腹痛是一个重要的腹部疾病症状，临床上将腹痛按起病急缓、病程的长短分为急性与慢性。 一、急性-病因 （1）腹腔脏器炎症、扭转、破裂 （2）空腔脏器阻塞或扩张 （3）腹膜、腹壁炎症及损伤 （4）胸腔疾病引起牵涉痛如AM

38、I,97,2、慢性腹痛-病因 （1）腹腔脏器炎症、扭转、破裂、梗阻 （2）空腔脏器阻塞或扩张、张力变化 （3）中毒与代谢障碍：铅中毒、尿毒症等 （4）肿瘤压迫或浸润 （5）胃肠功能紊乱,98,二、发生机制 1、内脏性疼痛：器官受牵拉交感N脊髓 2、躯体性疼痛：腹膜壁、腹壁刺激体N 脊髓 3、牵涉性疼痛：腹部脏器疼痛内脏N 脊髓 三、临床表现 1、腹痛部位与疾病相关如：胃、小肠、膀胱、腹膜等 2、腹痛性质和程度,99,四、护理评估要点 1、准确、迅速评估腹痛部位、性质、程度 2、观察腹痛的伴随症状 伴发热、寒战，提示炎症存在 伴休克，提示脏器破裂、穿孔、梗阻 伴呕吐、腹泻，提示食管、胃肠疾病,100,五、相关护理诊断 1、急性腹痛 2、慢性腹痛 问题： 男性，28岁，工人，近期因腰椎间盘突出于院外保守治疗，期间连续服用地塞米松20毫克，及苯妥英钠。3小时前空腹突然出现右上腹剧烈刀割样疼痛，继而波及右下腹，不伴头晕，腹泻，发热。该如何评估处理。,101,第十四节 黄 疸,一、定义： 黄疸是由于血清中胆红素浓度增高，致皮肤、黏膜和巩膜发黄的症状和体症。 正常总胆红素为1.717.1mol/L； 胆红素在17.134.2mol/L,临床不易察觉,称为隐性黄疸； 超过34.2mol/L时出现黄疸，称显性黄疸。,102,二、胆红素的正常