胎盘植入诊治指南ppt课件

1、.1，南京医科大学附属淮安第一人民医院产科、肠寸断，胎盘植入诊断和治疗指南(2015)中国医学会围产医学会妇产科学会妇产科系，2，中国医学会周妇产科医学会妇产科妇产科医学学学分为科学组，胎盘植入诊断和治疗指南(2015)，3，定义：胎盘植入是指胎盘绒毛侵入子宫肌层的程度。分类1:胎盘粘连、胎盘植入、经胎盘植入，按胎盘植入子宫肌层深度，将子宫相邻器官的侵入分为胎盘粘连(placenta accreta)。胎盘植入(placenta increta)和穿透性胎盘植入(placenta percreta)分类2:完全性和部分胎盘植入根据移植面积的不同，完整性和部分胎盘植入、胎盘植入的定义和分类、胎盘

2、植入，4，发生：最近胎盘植入发生率达1/533，比以前增加了20倍以上。产科医生会引起严重出血、感染、凝血障碍等并发症，危及产妇生命，可能是产后出血、围产期紧急子宫切除术、产妇死亡的重要原因。发生部位：子宫部、子宫角等胎盘着床部位。更多发生在子宫前壁的下部。胎盘植入诊断和治疗指南(2015)，5，目前国内外对胎盘植入的诊断和治疗缺乏更加完善的循证医学证据，治疗仍有很多争议。中国医学会围产期医学会妇产科学会妇产科组为了满足临床工作的需要，决定共同编写中国胎盘植入(2015年)。但是，2012年美国妇产科学会(American college of obstetricians and gynect

3、s，ACOG)表示，国内研究费用有限，特别是大样本随机控制试验(RCT)证据不足，国内外胎盘植入诊断和治疗，胎盘植入诊断和治疗指南(2015)。6，胎盘植入诊断，胎盘植入诊断，利用铁、叶酸等药物预防和治疗贫血，每34周进行超声波检查，胎盘和胎儿发育评估，分组，评估患者情况，通知患者结果，准备足够的血液产品，必要时切断剖宫产前血管胎盘、血管栓塞和血管结扎切除、感染控制不了、出血量增加、子宫切除术、子宫填塞、髂骨、子宫血管结扎、子宫压迫缝合、血管阻断、活动性出血、保守治疗失败、子宫切除、7，胎盘棉花异常侵犯子宫肌层，称为胎盘移植。根据临床移植程度，分为三种类型。一，移植浅，胎盘只与子宫肌层接触。第

4、二，深度移植，胎盘绒毛深肌层。第三，胎盘绒毛穿过宫墙肌层，经常膀胱或直肠侵入。这三种情况分别称为胎盘粘连，胎盘植入，胎盘穿透。产前很难区分这三种类型的胎盘植入。为了明确区分，通常需要产后组织病理学检查。一、胎盘植入诊断和治疗指南(2015)、8，胎盘植入的发生往往与子宫内膜创伤、子宫内膜发育障碍等有关。上次剖宫产史和胎盘植入是胎盘植入最常见的危险因素。此外，还有高龄怀孕、过去子宫穿孔史、胎盘移植史、多重流产史等。，危险因素，胎盘植入诊断和治疗指南(2015)，9，胎盘植入的发生频率与剖宫产次数有关，有剖宫产史，胎盘植入有剖宫产史，但胎盘植入的发生率远高于未合并胎盘植入的情况，剖腹产次数为1，2

5、，3，4，5，6次，胎盘植入。胎盘植入发生率，胎盘植入诊断和治疗指南(2015)。10，胎盘植入诊断主要基于危险因素，症状，体征和辅助检查。胎盘植入患者的临床症状和体征在分娩前比较少见，胎盘植入的产前诊断主要由临床危险因素和彩色多普勒超声和/或MRI征象一起确定，最终根据手术中或产后病理诊断。诊断，胎盘植入诊断和治疗指南(2015)，11，胎盘植入(分娩时观察)，胎盘植入诊断和治疗指南(2015)，12，胎盘植入，胎盘植入诊断和治疗指南(2015)，13，胎盘移植，胎盘移植(分娩时见)，胎盘移植诊断和治疗指南(2015)。14，胎盘植入，胎盘植入(分娩时可见)，胎盘植入诊断和治疗指南(2015

6、)。15，胎盘植入，胎盘植入诊断和治疗指南(2015)，16，子宫发生的胎盘植入患者产前没有明显的临床表现，但与胎盘植入一起胎盘植入较多，因此经常出现的症状是产前反复，无痛阴道出血。胎特性胎盘植入和子宫破裂患者可以随着胎心变化而引起腹痛。胎盘植入者发现，分娩后主要是胎盘输送不完整，或者胎盘分娩后胎盘母体不完整，或者胎儿分娩后超过30分钟，胎盘不能自行剥离，伴有或不伴有阴部出血，徒手取胎盘时排除障碍，或者胎盘与子宫肌壁紧贴。胎盘植入的临床症状和征象，胎盘植入诊断和治疗指南(2015)。17，预测胎盘植入的最常用方法：经腹或经阴道2d阵列、彩色多普勒和三维超声检查是判断胎盘位置。胎盘植入，扩散或局

7、部胎盘实质内血流，胎盘后正常低回声区变薄或消失，子宫血清膀胱交点处血管丰富的超声征象出现时，胎盘增生为83% (95% ci: 77%)，特异性为95% (95%)，胎盘植入的彩色多普勒超声和MRI预测，胎盘植入诊断和治疗指南(2015)。18，MRI预测胎盘植入征象为子宫膀胱凸，胎盘信号强度不均匀，T2加权图像有胎盘电缆阴影，胎盘供血异常。据预测，胎盘植入的敏感度为82% (95% ci: 72%)，特异性为88% (95% ci: 81%)。但是MRI比较贵，临床上没有得到广泛应用。目前主要使用：(1)子宫后壁胎盘植入评估；(2)评估胎盘侵入子宫肌层的深度、子宫旁组织及膀胱侵犯程度。胎盘植

8、入诊断和治疗指南(2015)，胎盘植入的彩色多普勒超声和MRI预测辅助检查。19，1，纠正贫血：诊断可疑或胎盘植入后，应使用铁、叶酸等药物治疗，保持正常的血红蛋白水平。2、检测：为了评估胎盘位置、胎盘植入深度及胎儿发育状况，每34周应进行一次超声检查。3、产前处理和转运：在临床上非常怀疑胎盘移植的情况下，该医疗单位在不具备胎盘移植处理条件的情况下，确保患者安全的前提下，及时将患者转移到处置条件下，进一步治疗，可以减少胎盘移植患者的副作用。胎盘植入患者产前管理和转运，胎盘植入诊断和治疗指南(2015)。20，产科出血，早产，剖宫产及剖宫产术后子宫切除术等并发症是胎盘植入患者不良妊娠结果的主要原因

9、。充足的红细胞、血液制剂储备及大量输血能力是降低胎盘植入结果危险的基本条件。治疗组：有胎盘移植治疗经验的妇产科医生有结构及妇产科手术经验的麻醉科医生、有早产儿治疗经验的儿科医生妇科肿瘤和/或泌尿外科医生参加了良好的监测设施和反复训练，可以改善胎盘移植患者的妊娠结果。胎盘植入治疗条件和分组，胎盘植入诊断和治疗指南(2015)，21，计划生育减少出血量，降低其他并发症的发生率，缩短重症监护室入住时间(水平的证据)。延长计划生育周可以改善围产结局，但会增加产前出血、急诊手术和手术损伤的危险。目前还存在争议，建议分娩怀孕3436周，改善产妇的结局。胎盘植入分娩期，胎盘植入诊断和治疗指南(2015)。2

10、2，1。阴道分娩：胎盘植入患者经常计划生育，剖腹产终止妊娠，阴道分娩主要是产前未诊断及产后胎盘植入诊断。成功的阴道分娩取决于是否合并前置胎盘，以及是否有其他剖腹产迹象。2.剖宫产：胎盘植入患者主要是剖腹产分娩，尤其是有胎盘先兆和/或其他剖腹产适应证的人。腹壁切口可以单独选择，需要腹腔严重粘连及/或腹腔其他操作的患者，应选择腹部切口，方便腹部探查及手术操作。子宫切口根据胎盘附着的位置原则上应避免胎盘或胎盘的主要部分。选择分娩中处理分娩的方式，胎盘植入诊断和治疗指南(2015)。23，需要有妇产科麻醉经验的医生进行手术。麻醉可以综合考虑患者胎盘植入、预计出血量、手术治疗方案、手术时间，可以进行硬膜

11、外麻醉、腰椎硬膜外麻醉、气管全身麻醉。胎盘植入患者出血达10008毫升，因低血压和凝血障碍，有增加脊椎硬膜外血肿的危险，选择全身麻醉或将手术中局部麻醉改为气管全身麻醉更安全，可以扩大手术范围，延长手术时间。分娩时麻醉处理，胎盘植入诊断和治疗指南(2015)。24，预防和治疗产后出血的辅助方法，包括血管阻塞、子宫压迫缝合和子宫填塞。分娩时产后出血的防治措施，胎盘植入诊断和治疗指南(2015)。25，目的：预防和治疗胎盘植入患者严重产后出血。方法：主要采用髂动脉结扎、子宫动脉结扎、经皮双侧髂动脉栓塞(IIAE)、经皮双侧子宫动脉栓塞(UAE)、腹主动脉下位术(intra-aortic balloo

12、n occlusion)。优点和缺点：髂骨血管结扎，子宫动脉上行结扎简便，避免x线暴露，骨盆血液供应减少40p%，但效率只有40p%。最近几年被IIAE、UAE和腹主动脉底部切断术取代。但是，在缺乏血管栓塞介入设备的医院，在骨盆广泛出血的治疗中，血管结扎值得考虑。腹主动脉下段阻断术更为猖獗，目前仅报道病例。选择哪种方法要综合考虑患者的具体情况，各种方法的疗效，并发症，对胎儿的影响，医院的实际水平。阻断血管预防和治疗产后出血，胎盘植入诊断和治疗指南(2015)。26，子宫压迫缝合(uterine compression suture，UCS): UCS广泛应用于产后出血的治疗。胎盘植入比较有限，

13、或者胎盘植入或胎盘植入出血时效果更好。子宫压迫缝合(UCS)预防和治疗产后出血，胎盘植入诊断和治疗指南(2015)。27，子宫包装：纱布包装和气囊包装。胎盘植入，适合胎盘植入出血。子宫纱布填塞不容易充填，用纱布吸血容易发生潜伏出血。子宫气囊包装是子宫纱布包装的改进和发展，使用简单，近几年使用比较广泛，但价格更高。纱布和气球移除时间2448小时放置后没有活动性出血，很稳定。无论使用什么包装方法，抗生素都要主动使用。子宫填塞预防和治疗产后出血，胎盘加速诊断和治疗指南(2015)。28，(a)胎盘原位(leaving the placenta in situ) (b)子宫切除术：成为产后出血的主要治

14、疗方法。产后子宫和胎盘治疗，胎盘植入诊断和治疗指南(2015)。29，1。方法及体征目的：胎盘原位保存的目的是保存子宫，减少产后出血和手术并发症。近年来胎盘原位保存主要有两种方法。(1)部分胎盘和/或部分子宫壁切除术后子宫缝合和/或子宫重建术；在子宫血流暂时受阻的情况下，小心地取出胎盘，取出表面出血部位，必要时进行子宫下缝合。(2)胎盘原位保存，部分胎盘accreta或完全胎盘accreta可以实现胎盘原位保存(分级证据)。胎盘原位保存方法和征象，胎盘植入诊断和治疗指南(2015)。30，患者出血少，生命体征稳定，有胎盘原位保存的选择条件：及时输血，紧急子宫切除术，感染预防和治疗等条件。术中发

15、现胎盘植入，但没有子宫切除术的技术条件，可以在短时间内安全转诊额外治疗师(c级证据)。200%的胎盘植入在保守治疗过程中需要接受感染、后期产后出血等子宫切除术，因此胎盘原位保存有争议。2012年美国ACOG专家一致认为，不建议维持胎盘患者的胎盘。根据目前的临床资料，胎盘保持在原位时，应充分告知此方法的局限性。胎盘植入诊断和治疗指南(2015)，胎盘原位保存方法和征象，31，2。监测和治疗(1)感染监测和抗生素使用：胎盘植入治疗期间感染发生率为18(%，术前0.52.0 h以内或麻醉开始时注射抗生素，足以杀死手术中切口细菌的药物浓度在手术中局部组织中手术时间超过3小时或失血量为1 . 500毫升

16、，可以在手术中再次注射抗生素，防止感染。抗生素的有效应用期限应延长到整个手术过程和手术后4小时，整体预防药时间为24小时，必要时延长到48小时。但是污染手术可以根据患者感染情况延长抗生素使用期限。手术前感染者形成后，应根据药敏结果使用抗生素，大体上应使用体温正常，症状平息后到7296 h。不能控制感染的人必须尽快接受子宫切除术。胎盘植入诊断和治疗指南(2015)，胎盘原位维护检查和治疗，32，2。监测和治疗(2)化疗药物：胎盘植入是胎盘植入的保守治疗辅助药物，但治疗效果有争议。过去，甲氨蝶呤治疗被认为提高了保守治疗的成功率，但近年来，发现甲氨蝶呤治疗并不能改善胎盘增生患者的结果。胎盘植入的剂量、治疗周期、治