2017版中国2型糖尿病指南变迁解读(2020.3.9)

1、2017版 中国2型糖尿病防治指南变迁解读,PP-HI-CN-2716,目录,中国2型糖尿病防治指南的变迁,坚持预防为主的方针,重视管理，血糖控制目标更为严格 强调早期达标的重要性,修改血糖控制目标 强调综合治疗和心血管病变的防治,更注重中国人群中临床证据 更符合临床指南要求,中国指南 中国证据 中国实践,2003年,2007年,2010年,2013年,2017年,中华医学会糖尿病学分会第二十一次全国学术会议（CDS2017）口头报告,2017版指南更新要点,中华医学会糖尿病学分会第二十一次全国学术会议（CDS2017）口头报告,1.糖尿病流行病学更新,Wang L,et al. JAMA.

2、2017Jun 27;317(24):2515-2523. 中华医学会糖尿病学分会第二十一次全国学术会议（CDS2017）口头报告 2017版中国2型糖尿病防治指南（中华糖尿病杂志）,2. 2型糖尿病综合管理目标-高血压控制,中华医学会糖尿病学分会第二十一次全国学术会议（CDS2017）口头报告,2. 2型糖尿病高血糖治疗路径,中华医学会糖尿病学分会第二十一次全国学术会议（CDS2017）口头报告,2. 2型糖尿病高血糖治疗路径更新要点,将以往的一线、二线、三线和四线药物治疗改为单药、二联、三联和胰岛素多次注射，强调达标、持续达标 强调二甲双胍的地位，推荐不同作用机制的降糖药和二甲双胍联合治疗

3、， 方案更灵活 强调尽早起始胰岛素治疗，胰岛素的使用地位上升为二联药治疗药物 二联治疗选择中分为口服类和注射类，以方便基层医生 口服药类增加了SGLT2抑制剂；注射类包括胰岛素和GLP-1受体激动剂 推荐基础+餐时胰岛素方案与每日多次预混胰岛素方案之间转换,治疗路径更新要点,中华医学会糖尿病学分会第二十一次全国学术会议（CDS2017）口头报告,3.胰岛素治疗路径更新-胰岛素短期强化治疗路径,新诊断2型糖尿病患者，短期胰岛素强化时机 HbA1c9.0%改为9.0%， FPG 11.1mmol/L改为 11.1mmol/L,2013年版,中华医学会糖尿病学分会第二十一次全国学术会议（CDS201

4、7）口头报告,3.胰岛素治疗路径更新-常规治疗路径,2013年版,2017年版,1.起始胰岛素治疗时机：”较大剂量多种口服药联合治疗”改为”口服药降糖治疗3个月后” HbA1c7.0%改为7.0%，推荐尽早起始 2.胰岛素起始治疗的选择：预混和基础具有同等重要地位 3.胰岛素多次注射方案中：推荐“基础+餐时胰岛素每日1-3次”与“预混胰岛素每日2-3次”之间转换,中华医学会糖尿病学分会第二十一次全国学术会议（CDS2017）口头报告,4.2型糖尿病的代谢手术治疗,2013年版,2017年版,可选适应症,慎选适应症,暂不推荐,中华医学会糖尿病学分会第二十一次全国学术会议（CDS2017）口头报告

5、,5.慢性并发症管理更新:糖尿病肾病,中华医学会糖尿病学分会第二十一次全国学术会议（CDS2017）口头报告,5.慢性并发症管理更新:糖尿病视网膜病变,强调2型糖尿病患者在诊断后进行首次眼底筛查 关于糖尿病性黄斑水肿，进一步指出在增殖性糖尿病视网膜病变患者中，抗血管内皮生长因子（VEGF）治疗结果并不理想 新增皮质激素局部应用也可用于威胁视力的糖尿病视网膜病变和黄斑水肿,中华医学会糖尿病学分会第二十一次全国学术会议（CDS2017）口头报告,5.2型糖尿病患者的心脑血管疾病防治-调脂治疗,推荐降低LDL-C作为首要目标，非HDL-C作为次要目标（A) 起始宜应用低、中等强度他汀，根据个体调脂疗

6、效和耐受情况，适当调整剂量，若胆固醇水平不能达标，与其他调脂药物联合使用（B） 如果LDL-C基线值较高，现有调脂药物标准治疗3个月后，难以使LDL-C降至所需目标值，则可考虑将LDL-C至少降低50%作为替代目标（B） 部分极高危患者LDL-C基线值已在基本目标值以内，这时可将其LDL-C基线值降低30%左右（A),明确糖尿病合并血脂异常的危险分层,依据动脉粥样硬化性心血管疾病（ASCVD）危险高低，推荐将LDL-C或非HDL-C降至目标值,中华医学会糖尿病学分会第二十一次全国学术会议（CDS2017）口头报告,5.2型糖尿病患者的心脑血管疾病防治-降压治疗,中华医学会糖尿病学分会第二十一次

7、全国学术会议（CDS2017）口头报告,5.2型糖尿病患者的心脑血管疾病防治-抗血小板治疗,阿司匹林作为2型糖尿病心血管疾病的一级预防措施,风险评估方法如ACC/AHA的10年动脉粥样硬化性心血管疾病ASCVD的风险评估工具在评估糖尿病人阿司匹林一级预防的潜在获益帮助有限，目前暂不推荐,中华医学会糖尿病学分会第二十一次全国学术会议（CDS2017）口头报告,6、糖尿病的特殊情况更新：老年糖尿病患者,2017年新增加以下内容：,中华医学会糖尿病学分会第二十一次全国学术会议（CDS2017）口头报告,6.糖尿病的特殊情况更新：糖尿病与OSAHS,OSAHS的诊断标准 在每晚至少7 h 的睡眠中，呼

8、吸暂停反复发作在30 次以上，或者睡眠呼吸暂停低通气指数(AHI) 5，并且当呼吸暂停或低通气事件发生时同时出现矛盾的胸腹呼吸运动,中华医学会糖尿病学分会第二十一次全国学术会议（CDS2017）口头报告,目录,对比三大研究发现，起始胰岛素治疗，尽早达标，获益明显,1.Hanefeld M,et al. Diabetes Stoffw Herz 2012; 21: 91 97. 2.Hanefeld M.Diabetes Metab. 2014 Dec;40(6):391-9. 3.The ADVANCE Collaborative Group. N Engl J Med 2008; 358 2

9、560-72. 4.ACCORD Study Group. N Engl J Med 2008;358:2545-59.,从指南看胰岛素起始,胰岛素起始治疗更积极,中华医学会糖尿病学分会第二十一次全国学术会议（CDS2017）口头报告,使用预混胰岛素比单用基础胰岛素更有可能使HbA1c 达标,1.Malone JK, et al. Diabet Med. 2005;22(4):374-381. 2. Malone JK, et al. Clin Ther. 2004;26(12):2034-2044. 3. Raskin P, et al. Diabetes Care. 2005;28(2):

10、260-265. 4. Janka HU, et al. Diabetes Care. 2005;28(2):254-259.,*人胰岛素70/30 与 甘精胰岛素+ OAMs (磺脲类和二甲双胍)之间的比较,优泌乐25与甘精胰岛素降低HbA1c疗效相当,Buse JB,et al. Diabetes Care 2009;32(6):1007-13.,*,* P0.01,HbA1c (%),HbA1c (%),*,* P0.01;P0.001,一项多国家(11 国)、多中心(242 个)、随机、平行、开放性研究。DURABLE研究比较了2型糖尿病患者在OADs治疗的基础上，加用每日2次优泌乐2

11、5(LM25)或每日1次甘精胰岛素(GL；来得时)的疗效、安全性和对血糖控制效果的持久性。,自基线至终点时HbA1c变化,各随访点的HbA1c值,优泌乐25维持达标的时间更持久,*不同治疗组间差异p=0.050,Buse JB et al. Diabetes Care 2011;34:249-55,自达标测试起至达标维持失败中位时间(月),优泌乐50与优泌乐25均可有效降低HbA1c,一项4期、开放性，随机试验，纳入中国、日本、韩国、土耳其T2DM患者 筛查前诊断 2 型糖尿病至少6个月患者 使用以下一种或以上 OAD：磺脲类、双胍类、噻唑烷二酮类、- 葡萄糖苷酶抑制剂或 DPP-4 抑制剂，

12、 首诊 7.0% HbA1c 11.0%；接受LM25 BID(n=207)或LM50 BID(n=196)治疗26周 主要终点是HbA1c自基线变化,Watada H. et al. Journal of the Japan Diabetes society, 2015; 58 (Suppl.1): S-368.,起始预混胰岛素考虑因素,起始胰岛素治疗时需要考虑的因素,Ted Wu, et al. Diabetes Ther. 2015. 273-287,从指南看胰岛素强化,中华医学会糖尿病学分会第二十一次全国学术会议（CDS2017）口头报告,基础/餐时方案中优泌乐持续改善HbA1c，显著

13、减少餐后血糖波动,1. Lalli C et al. Diabetes Care 1999; 22:468-477. 2. Anderson JH et al. Arch Internal Med 1997;157:1249-1255.,*p0.05,一项随机、开放性、平行组研究，纳入56例T1DM患者，接受赖脯胰岛素(n=28)或常规人胰岛素R(n=28)治疗1年，评估血糖控制情况1,一项随机、多国、多中心研究，纳入722例T2DM患者，赖脯胰岛素餐前立即注射，常规人胰岛素餐前30-45分钟注射，治疗6个月2,PPT VS BBT均能使HbA1c达标,Rosenstock J, et al.

14、 Diabetes Care 2008; 31:20-25,*血糖控制不佳定义为 7.5%HbA1c12% 所有患者至少注射甘精胰岛素90天 (30 IU/天),HbA1c降幅 （%）,优泌乐50-50-25的与基础餐时方案HbA1c达标率相似,Jia W, et al. Lancet Diabetes Endocrinol, 2015, 3（4）: 254-262.,基础-餐时治疗后的后续治疗方案,不能或不愿遵循复杂的 基础-餐时治疗策略的患者,住院时接受基础-餐时治疗的患者 出院后无需这样治疗强度的患者,Wu T et al. Diabetes Ther 2015; 6(3):273-287.,强化治疗方案后转换预混胰岛素 BID的临床建议,Wu T et al. Diabetes Ther 2015; 6(3):273-287.,个体化调整 这些建议并不凌驾于医生自身的临床经验和判断 1. 减少胰岛素总量20-30% 2. 胰岛素剂量分配比例50:50（早餐和晚餐） 3. 1星期调整12次；先调晚餐时剂量，再调早餐时剂量 4. 安全为主：慢 慢 慢,总结,CDS指南更新要点：,CDS指南胰