规范血液透析过程中抗凝技术及技巧PPT课件

1、。1、孙雪峰、中国人民解放军总医院、中国人民解放军肾脏病研究所、规范血液透析中的抗凝技术和技能、2、血液透析是目前急慢性肾功能衰竭最重要的治疗手段。血液透析作为体外循环治疗的一种，大多数情况下需要抗凝治疗。如何合理使用抗凝剂？保持良好的体外循环，防止体外循环引起的凝血激活引起血栓性疾病的风险，减少血细胞与透析膜接触引起的炎症反应。提高生物相容性，保证血液透析治疗的有效实施，在血液透析中应用抗凝剂的目的、4、血液透析抗凝治疗的工作流程、5、评估患者治疗前的凝血状态，以及为什么有必要评估患者治疗前的凝血状态。需要血液透析治疗的患者通常由于原发疾病、炎症反应、感染、压力和其他因素而遭受血管内皮细胞损

2、伤、高凝状态和血小板活化。尿毒症患者有血小板功能障碍。血液透析抗凝是一种很好的治疗方法。有必要在治疗前正确评估患者的凝血状态。6，在治疗前评估患者的凝血状态，评估出血性疾病的风险，是否有遗传性出血性疾病如血友病，是否有严重创伤或有潜在出血风险的疾病如消化道溃疡、肝硬化和痔疮，以及在手术后24小时内，7，在治疗前评估患者的凝血状态。评估血栓栓塞性疾病的临床风险，确定患者是否患有糖尿病、系统性红斑狼疮、系统性血管炎等伴有血管内皮细胞损伤的基础疾病，是否存在静脉血栓形成、脑血栓、动脉栓塞、心肌梗死等血栓栓塞性疾病，是否存在有效循环血量不足和低血压，是否存在先天性抗凝血酶缺乏或大量蛋白尿导致的抗凝血酶

3、过度丢失，是否长期卧床或并发严重创伤、手术和急性感染。8、评价患者治疗前的凝血状态、评价外源性凝血系统状态凝血酶原时间(PT)、凝血酶原活性的国际标准化比值(INR)、凝血酶原时间的延长、凝血酶原活性和INR)、凝血酶原抗凝物质PT的存在、凝血酶原活性和INR在异常血液中随凝血因子的数量或质量而缩短外源性凝血系统的激活，从而易发生凝血并引起血栓栓塞性疾病。9、治疗前评估患者的凝血状态，评估内源性凝血系统状态部分凝血活酶时间(APTT)、凝血时间(CT)、活化凝血时间(ACT)、APTT、CT和ACT延长、异常血液中抗凝血物质APTT、CT和ACT的存在缩短了内源性凝血系统的活化和血液的高凝状态

4、。10、治疗前凝血状态的评估、凝血共同通路状态的评估内、外凝血系统的所有指标均延长。患者血液中存在异常凝血共同途径或抗凝物质。纤维蛋白原检测凝血酶时间纤维蛋白原水平正常，血液中抗凝物质异常。体内外凝血系统的各项指标均缩短，患者易患血栓栓塞性疾病。11。治疗前的凝血状态评估、血小板活性状态评估、全血血小板计数和出血时间(BT)血小板计数减少和出血时间延长的患者的异常止血功能。它容易出血，血小板数量随着出血时间的缩短而增加，并且容易产生血栓形成。血小板膜糖蛋白-140血液中的血小板数量逐渐减少。D-二聚体中GMP-140阳性血小板的数量。12、治疗前评估患者的凝血状态。止血功能障碍。手术或创伤中的

5、血小板减少或功能障碍。内皮细胞损伤。凝血功能障碍。凝血因子缺乏或功能障碍。抗凝剂的长期使用。内皮细胞损伤。止血功能障碍。高凝状态。内皮细胞损伤。13，动脉针端反映体内凝血状态，静脉针端反映体外循环期间的凝血状态。凝血指标的检测：内源性：APTT、CT和ACT外源性：PT、INR常见途径：Fbg、TT血小板活化：计数、BT、如何判断血液透析期间体内外的凝血状态、14、血液透析抗凝治疗的工作流程、15、增强凝血抑制活性的药物：肝素和低分子量肝素直接抑制凝血活性的因子：阿加曲班、甲磺酸那非司他、枸橼酸钠抗血小板药物：阿司匹林等。在血液透析中常用的抗凝血剂、16、肝素和肝素是分子量为500020000

6、的粘多糖蛋白，它们具有大量负电荷。肝素作为抗凝血酶的辅助因子，可增强抗凝血酶与凝血酶的结合，激活凝血因子A、A、A和激肽释放酶，并抑制其活性。此外，在肝素存在的情况下，血管紧张素转换酶可与结合并抑制组织因子/复合物的形成。因此，肝素在体内具有很强的抗凝血活性。普通肝素的抗凝作用依赖于体内抗凝血酶的存在，是目前我国血液透析中最常用的抗凝剂。嘿。17，低分子量肝素(LMWH):分子量200012000，其通过普通肝素的化学或酶解聚制备。18、ATIII、戊聚糖、标准肝素、Xa因子、IIa因子、低分子量肝素、抗凝机制肝素和低分子量肝素。19，2500道尔顿%，肝素、那屈肝素、依诺肝素、达肝素Faan

7、ming、帕那帕林假设阜新、阿得帕林丁扎帕林、CY222、黄蜡蛋白、肝素(PM)普通肝素、普通肝素、15000，6000，5400，4500、抗凝血因子Xa活性抑制凝血酶生成、PF4敏感白蛋白非特异性结合抗凝血酶活性、局部柠檬酸抗凝进入体内的柠檬酸钙被代谢，部分钙可以释放到血液中。柠檬酸盐在肝脏、肾脏和肌肉细胞中代谢，产生柠檬酸和碳酸氢盐。另一部分可以通过血液净化过滤器排出。21，阿加曲班，一种人工合成的高选择性凝血酶抑制剂，能特异性和可逆地结合凝血酶的活性部分，不仅对循环凝血酶有抑制作用，而且对结合纤维蛋白的凝血酶也有抑制作用。因此，它具有良好的抗纤维蛋白形成和抗血小板聚集作用。由于该药物对

8、凝血酶的抑制选择性高，对凝血因子X和纤溶酶的抑制作用小，因此不会引起出血时间延长。22，主要在肝脏代谢，25%从肾脏排泄，但肾功能不全不影响其代谢。半衰期为1520分钟。这种药物的抗凝血作用与抗凝血酶无关。阿加曲班的监测指标为APTT，其血药浓度与APTT呈线性关系。使用大剂量时有出血的危险。阿加曲班。23、选择合适剂量的阿加曲班从血液净化管路的动脉端输入，实现过滤器的充分抗凝；阿加曲班在注入体内后被稀释并迅速代谢，而不影响体内的凝血过程。血液净化过程中选择合适剂量的阿加曲班连续注射，24，明确抗凝剂的禁忌症，不宜选择肝素或低分子量肝素或低分子量肝素过敏史的肝素诱导的血小板减少症(HIT)伴有

9、明显出血性疾病，且血浆抗凝血酶活性为50%，不宜选择有阿加曲班和明显肝功能障碍的患者，25，明确抗凝剂的禁忌症。不建议选择柠檬酸钠合并严重肝功能异常低氧血症(动脉氧分压60毫微克)和/或低灌注代谢性碱中毒高钠血症。不建议使用抗血小板药物来加强对进行性血小板减少症、血小板活化或高凝状态的抗血小板治疗。26、血液透析抗凝治疗的工作流程、27、抗凝剂的类型以及作为抗凝剂的普通肝素。诊所里没有出血。血浆抗凝血酶活性超过50%；血小板数量、血浆部分活化凝血酶原时间、凝血酶原时间、国际标准化比值、D-二聚体和纤维蛋白原均正常或升高。选择低分子量肝素作为抗凝剂。临床无活动性出血性疾病，血浆抗凝血酶活性高于5

10、0%，血小板数量基本正常。但是，脂质代谢和骨代谢异常程度严重，或血浆部分凝血活酶时间、凝血酶原时间和国际标准化比值轻微延长，均有潜在出血风险。28岁。选择抗凝剂类型，选择阿加曲班和柠檬酸钠作为抗凝剂，或不使用抗凝剂进行血液净化，以治疗临床活动性出血性疾病或明显出血倾向。或血浆中部分凝血活酶时间、凝血酶原时间与国际标准化的比值明显延长，伴有肝素诱导的血小板减少，或先天性和获得性抗凝血酶活性低于50%，29岁。选择抗凝剂的类型，并选择抗血小板药物作为基本的抗凝治疗。糖尿病肾病、高血压肾损害等疾病是主要疾病，临床心血管事件风险较大。然而，血小板数量正常或增加，血小板功能正常或过度活跃。选择低分子量肝

11、素作为长期卧床休息的基本抗凝治疗具有血栓栓塞性疾病的风险。国际标准化比率低，血浆D-二聚体水平升高，血浆抗凝血酶活性超过50%。2020/7/7，30、血液透析抗凝治疗的工作流程、32、选择抗凝剂量、第一次剂量0.30.5mg/kg、追加剂量510mg/h、间歇静脉注射或连续静脉输注(常用)，在血液透析结束前3060min，停止添加剂量根据患者的凝血状态单独调整。33，选择抗凝剂剂量，治疗前静脉注射低分子量肝素6080 U/kg，无额外剂量。有条件的单位应监测血浆抗凝血因子Xa的活性，并根据测定结果调整剂量。34、选择抗凝剂量，在滤器前连续注射4% 46.7%柠檬酸钠，滤器后游离钙离子浓度控制

12、在0.250.35 mmol/L，并静脉注射氯化钙生理盐水。控制患者体内游离钙离子浓度至1.01.35 mmol/L，直至血液净化治疗结束，然后停止考虑患者的实际血流量，并根据游离钙离子的检测情况调整柠檬酸钠和氯化钙生理盐水的输入速度。35，选择抗凝剂剂量，阿加曲班的第一剂量为250g/kg，额外剂量为2g/(kgmin) 2g/(kgmin)。过滤器前的连续输注是基于患者血浆的部分激活、36、选择抗凝剂量，在抗凝治疗前给予肝素生理盐水4 mg/dl，保持20 min，然后给予生理盐水500 ml冲洗管路，每隔30-60min过滤一次，给予生理盐水100-200ml冲洗管路和过滤一次，37、血

13、液透析抗凝治疗工作流程、38、测试凝血状态，38。治疗前，从患者的管道动脉端或外周静脉采集血样。从管道的动脉端和静脉端采集血样，以评估患者的凝血状态。从管道的动脉端采集血样，以评估治疗后体外循环的凝血状态。血小板，自然血红蛋白，APTT，血小板计数，D-二聚体，调整抗凝剂剂量，在治疗过程中或治疗后从管道动脉端采集的血液样本中的PT、ACT和APTT值的基础值的1.5倍(Agatraban，柠檬酸)INR1.5治疗过程中从管道静脉端采集的血液样本中的PT和ACT的基础值的2.5倍，INR2.5 APTT 3.0倍的基础值，抗凝剂剂量过大，因此应适当减少或停止抗凝剂的应用。40，抗凝剂剂量调整，1

14、.5倍于治疗过程中从管道静脉端采集的血液样本的PT、ACT和APTT的基础值1.5。治疗后，从管道动脉端采集的血液样本的血小板计数下降，D-二聚体水平升高，抗凝剂剂量不足，因此除注意外，抗凝剂剂量应适当增加。41、血液透析抗凝治疗工作流程、42、抗凝治疗的并发症、透析器和管道中由凝血引起的炎症反应加剧了透析期间或之后的血栓栓塞性疾病。原因：患者有出血倾向，无抗凝剂，透析期间抗凝剂量不足。33，360例患者因大量蛋白尿而先天或缺乏抗凝血酶，但选择肝素或低分子量肝素，抗凝不足引起的并发症，43、抗凝治疗并发症的防治：当合并出血或出血风险高时，选择柠檬酸钠或阿加曲班作为抗凝药物；当无抗凝剂时，加强对

15、过滤器和管道的监测，并加强生理盐水冲洗。重视治疗前凝血状态的评估，监测治疗过程中凝血状态的变化，制定个体化抗凝治疗方案。建议在治疗前检测患者血浆抗凝血酶活性，以确定肝素或低分子量肝素是否合适。过滤器发生凝结后应及时更换；有血栓栓塞并发症的患者应给予适当的抗凝和纤溶治疗。原因：抗凝剂选择不合理。普通肝素容易出血，因为它增强了抗凝血酶对凝血酶的直接作用。低分子量肝素在血液透析后易出血，因为其体内抗凝活性比体外强，半衰期长。抗凝剂剂量过大，并伴有出血性疾病和过度抗凝引起的并发症。预防和治疗：治疗前。加强治疗过程中凝血指标的检测，个性化抗凝治疗方案。出血后，我们应重新评估患者的凝血状态，停止或减少抗凝

16、剂的剂量，并重新选择抗凝剂及其剂量。给予不同的抗凝剂相应的拮抗剂治疗肝素或低分子肝素，并可给予适量鱼精蛋白柠檬酸钠补钙制剂阿加曲班进行短期观察，严重者可给予凝血酶原制剂或血浆。抗凝治疗的并发症、肝素或低分子肝素引起的血小板减少、高钙血症增加了尿毒症心包炎患者心包填塞的风险。柠檬酸钠代谢性碱中毒、高钙血症、高钠血症、抗凝剂本身的药物不良反应，47。血液透析患者的凝血状态因年龄、性别、生活方式、原发疾病和并发症的不同而不同。因此，血液透析患者应在凝血监测下个体化使用抗凝剂。对于某个患者，每个透析过程的凝血状态差别不大；因此，一旦确定了抗凝剂的类型和剂量，就没有必要在每个透析过程中监测凝血状态，而只需抗凝剂在血液透析中应用应注意的问题、48、肝素和低分子量肝素都需要体内存在抗凝血酶才能发挥抗凝作用。对于抗凝血酶缺乏和抗凝血酶活性因各种原因(尤其是大量蛋白尿和尿中抗凝血酶丢失)低于50%的患者，肝素和低分子量肝素的抗凝作用在临床上会明显降低。如果常规剂量的普通肝素或低分子量肝素不能获得满意的抗凝效果，且适当增加剂